неврология. НЕВРОЛОГИЯ (1). Тема сестринский уход при патологии нервной системы у пациентов различного возраста
 Скачать 71.22 Kb.
|
|
Тема 4. Сестринский уход при нарушениях мозгового кровообращения Сосуды головного мозга имеют своеобразную, совершенную структуру, которая идеально регулирует кровоток, обеспечивая стабильность кровообращения. Они устроены таким образом, что при увеличении поступления крови в коронарные сосуды примерно в 10 раз во время физической активности, количество циркулирующей крови в головном мозгу, при возрастании умственной активности, остается на прежнем уровне. То есть происходит перераспределение кровотока. Часть крови из отделов мозга с меньшей нагрузкой перенаправляется на участки с усиленной мозговой деятельностью. Однако этот совершенный процесс кровообращения нарушается, если поступающее в головной мозг количество крови не удовлетворяет его потребности в ней. Надо отметить, что ее перераспределение по участкам мозга необходимо не только для его нормальной функциональности. Оно происходит и при возникновении различных патологий, например, стеноза просвета сосуда (сужения) или обтурации (закрытия). В результате нарушенной саморегуляции происходит замедление скорости движения крови на отдельных участках мозга и их ишемия. Виды нарушений мозгового кровообращения. Условно нарушения мозгового кровообращения подразделяются на две категории: инсульты (синоним - острые нарушения мозгового кровообращения) и преходящие нарушения мозгового кровообращения. Разница между ними в одном: если очаговые симптомы (парезы или расстройства речи, или зрительные нарушения и т.д.) длятся не дольше 24 часов, такое нарушение мозгового кровообращения относят к преходящим, если более 24 часов - к инсультам. Выделяют еще одну разновидность преходящих нарушений мозгового кровообращения. Чаще всего они развиваются на фоне резкого повышения артериального давления. Для кризов характерны общемозговые симптомы: резкая головная боль, тошнота, а иногда и рвота, головокружение, общая слабость, иногда кратковременная (на несколько секунд) потеря сознания. Инсульт, как правило, не является единовременным событием. Скорее, его можно считать, развивающимся во времени и пространстве, процессом, проходящим стадии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза (омертвения клеток мозга). У многих больных инсульт возникает внезапно, но иногда ему предшествуют предшественники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе появляется шум в ушах, тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется преходящая слабость руки, ноги, иногда резкая общая слабость. Различают два основных вида инсульта, существенно отличающихся друг от друга: внутримозговое кровоизлияние (синоним - геморрагический инсульт) и инфаркт мозга (синонимы - ишемический инсульт, размягчение). Геморрагический инсульт чаще происходит днем после стресса, эмоционального напряжения.При геморрагических инсультах имеются 2 критических периода на 5-8 сутки и 15-20 сутки. Средний медицинский персонал должен знать об этих критических периодах и особенно тщательно наблюдать за пациентами в эти сроки У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной стороны (например, правой руки и ноги при кровоизлиянии в левое полушарие головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не реагируют на окружение, в первые часы, могут быть судороги, рвота, храпящее дыхание.Клиника: Начало заболевания внезапное, чаще возникает днем, без предвестников. Предрасполагающими факторами являются эмоциональное и физическое перенапряжение, натуживание, прием больших доз алкоголя и наркотиков. Клинические проявления кровоизлияния в мозг определяются объемом излившийся крови, локализацией и темпом образования гематомы. Общемозговая симптоматика: сильная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания от оглушенности до комы, значительное повышение АД, могут появляться судороги. При наступлении глубокой комы смерть может наступить в течение ближайших часов. У пациентов в коматозном состоянии учащенное шумное дыхание, тахикардия, может резко снизиться АД, речевой контакт невозможен, отсутствуют реакции на болевые раздражители. Лицо приобретает багрово-синюшный оттенок, кожные покровы покрываются потом, температура тела повышается. Возможно появление непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Очаговым симптомом является гемипарез (гемиплегия) – слабость или полное отсутствие движений половины тела, а также нарушение чувствительности по типу гемигипестезии и гемианестезии. Мышечный тонус на стороне паралича повышен, впоследствии формируются сгибательные контрактуры в руке и разгибательные в ноге, что приводит к своеобразной походке и позе Вернике-Манна («рука просит, нога косит»). При локализации гематомы в левом полушарии (у правшей) наблюдаются нарушение речи в виде афазии. Часто наблюдаются патологические рефлексы (симптом Бабинского), высокие сухожильные рефлексы, могут наблюдаться психические расстройства (зрительные и слуховые галлюцинации). Ишемический инсультИшемический инсульт – возникает вследствие недостаточности кровоснабжения участка мозга. Факторами, предрасполагающими к ишемии, служат: сахарный диабет, генетическая предрасположенность, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, физическое и психическое перенапряжение, прием горячей ванны, кровопотери. Ишемический инсульт развивается в возрасте 50-60 лет и старше. Клиника. Начало, как правило, постепенное (при эмболии быстрое, почти мгновенное). При постепенном начале накануне появляются предвестники: онемение половины лица, руки, кратковременная слабость в руке и (или) ноге, преходящие нарушения речи, потемнение в глазах, двоение, головокружение. Затем чаще под утро или после сна все симптомы усиливаются. Очаговые симптомы преобладают над общемозговыми и зависят от локализации ишемии участка мозга, т.е. от поражения определенного сосудистого бассейна. Наиболее часто поражается бассейн средней мозговой артерии. Клиническая картина очень разнообразна. Очаговые симптомы в виде гемипареза (гемиплегии) на противоположной очагу (участку ишемии) стороне. Мышечный тонус в парализованных конечностях повышен при этом в руке преобладает тонус сгибателей, а в ноге – разгибателей и у пациента формируется поза Вернике-Манна. Наблюдаются застойные явления в виде цианоза, отечности, похолодания пораженных конечностей. Чувствительные нарушения по типу гемигипестезии в противоположных очагу конечностях. При закупорке артерии левого полушария (у правшей) отмечаются афазии (моторные, сенсорные, смешанные), нарушение письма, чтения, счета, праксиса. Общемозговые симптомы, такие как головная боль, рвота, судороги мало характерны. Сознание ясное, но при обширном очаге ишемии угнетается вплоть до комы. Ишемический инсульт при закупорке позвоночных артерий приводит к возникновению стволовых и мозжечковых симптомов, т.е. отмечается головокружение, рвота, нистагм, атаксия, парез мышц глотки, гортани, мягкого неба приводит к развитию бульбарного синдрома, проявляющегося в виде дисфагии, дизартрии, дисфонии. На противоположной очагу стороне гемипарез (гемиплегия) и гемигипестезия (гемианестезия). Нарушается сердечная и дыхательная деятельность. Закупорка базилярной артерии вызывает тяжелое состояние пациента и часто заканчивается летальным исходом. При этом нарушается сознание, появляются гемиплегии и тетраплегии конечностей, парез лицевого нерва, глазодвигательные расстройства, снижение болевой чувствительности, патологические рефлексы, гипертермия. Страдают жизненно важные функции организма (сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность). Инфаркт мозга развивается обычно в результате закрытия просвета (закупорки) одного из мозговых сосудов и прекращения нормального кровоснабжения определенного участка мозга. После прекращения поступления кислорода и других необходимых для жизнедеятельности мозга веществ нервные клетки и другие элементы нервной ткани гибнут. В дальнейшем на месте погибшего мозгового вещества образуется постинфарктная киста (полость), заполненная мозговой жидкостью. Инфаркт мозга значительно реже, чем кровоизлияние протекает с потерей сознания. Реже при нем встречаются и другие общемозговые симптомы: сильная головная боль, рвота. Не всегда при закупорке одного из мозговых сосудов развивается инфаркт. В тех случаях, когда быстро включаются дополнительные пути кровоснабжения (коллатерали), приток крови возобновляется и наблюдается лишь преходящее нарушение мозгового кровообращения с быстрым восстановлением нарушенных функций. Вызывая двигательные, речевые и иные нарушения, инсульт является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения. Симптомы нарушения мозгового кровообращения: 1. Регулярные головные боли. 2. Боль в глазах в конце дня, усиливается при движении глазами; 3. Головокружения чаще трёх раз в месяц. 4. Тошнота, рвота. 5. Шум в ушах, ощущение заложенности. 6. Онемение рук, ног и других частей тела. 7. Судороги, обмороки. 8. Быстрая утомляемость, рассеянность, нарушение сна, ухудшение памяти. При развитии болезни симптомы нарушения мозгового кровообращения усиливаются. Резко ухудшается память, усиливается головная боль и головокружения, походка становится неустойчивой, возникает раздражительность, депрессия. Основные факторы, влияющие на развитие нарушения мозгового кровообращения: 1.Артериальная гипертензия (потеря контроля над артериальным давлением). 2.Сердечные и сосудистые поражения (ишемическая болезнь сердца, различные сердечные аритмии, атеросклеротическое поражение сосудов). Второстепенные факторы, влияющие на развитие НМК: 1. Злоупотребление алкогольными напитками, интоксикация никотином при курении табака. 2. Чрезмерная масса тела. 3. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). 4. Пол, возрастные особенности, наследственный фактор. 5. Изменение текучести крови с повышенной склеиваемостью тромбоцитов; изменение уровня гематокрита; повышенный уровень фибриногена в плазме крови. 6. Заболевания обмена, сахарный диабет. 7. Острые или хронические инфекции. Основной причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление. При резком его подъеме может наступить разрыв сосуда, следствием чего является выход крови в вещество мозга и развивается внутримозговая гематома. Более редкая причина кровоизлияния - разрыв аневризмы. Артериальная аневризма, относящаяся, как правило, к врожденной патологии, представляет собой мешотчатое выпячивание на стенке сосуда. Стенки такого выпячивания не имеют столь мощного мышечного и эластического каркаса, какие имеют стенки нормального сосуда. Поэтому иногда достаточно лишь относительно небольшого подскока давления, который наблюдается у вполне здоровых людей при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, чтобы стенка аневризмы разорвалась. Наряду с мешотчатыми аневризмами иногда наблюдаются и другие врожденные аномалии сосудистой системы, создающие угрозу внезапного кровоизлияния. В тех случаях, когда аневризма располагается в стенках сосудов, находящихся на поверхности мозга, разрыв ее приводит к развитию не внутримозгового, а подпаутинного (субарахноидального) кровоизлияния, располагающегося под паутинной оболочкой, окружающей головной мозг. Субарахноидальное кровоизлияние непосредственно не приводит к развитию очаговых неврологических симптомов (парезов, нарушений речи и т.д.), но при нем выражены общемозговые симптомы: внезапная резкая («кинжальная») головная боль, часто с последующей потерей сознания. Инфаркт мозга развивается обычно вследствие закупорки одного из мозговых сосудов или большого (магистрального) сосуда головы, по которому притекает кровь к головному мозгу. Магистральных сосудов четыре: правая и левая внутренняя сонные артерии, кровоснабжающие большую часть правого и левого полушария головного мозга, и правая и левая позвоночная артерии, сливающиеся затем в основную артерию и снабжающие кровью ствол мозга, мозжечок и затылочные доли полушарий головного мозга. Причины закупорки магистральных и мозговых артерий могут быть разные. Так при воспалительном процессе на клапанах сердца (с образованием инфильтратов или при образовании пристеночного тромба в сердце) кусочки тромба или инфильтрата могут оторваться и с током крови прийти к мозговому сосуду, калибр которого меньше размера кусочка (эмбола), и вследствие этого закупорить сосуд. Эмболами могут стать и частицы распадающейся атеросклеротической бляшки на стенках одной из магистральных артерий головы. Таков один из механизмов развития инфаркта мозга - эмболический. Другой механизм развития инфаркта - тромботический: постепенное развитие тромба (кровяного сгустка) в месте расположения атеросклеротической бляшки на стенке сосуда. Атеросклеротическая бляшка, заполняющая просвет сосуда, приводит к замедлению кровотока, что способствует развитию тромба. Неровная поверхность бляшки благоприятствует в этом месте склеиванию (агрегации) тромбоцитов и других элементов крови, что составляет основной каркас образующегося тромба. Как правило, одних местных факторов для образования тромба часто недостаточно. Развитию тромбоза способствуют такие факторы, как общее замедление кровотока (поэтому тромбозы мозговых сосудов в противоположность эмболиям и кровоизлияниям обычно развиваются ночью, во сне), повышение свертываемости крови, повышение агрегационных (склеивающих) свойств тромбоцитов и эритроцитов. Что такое свертываемость крови, на опыте знает каждый. Человек порезал случайно палец, из него начинает литься кровь, но постепенно на месте пореза образуется кровяной сгусток (тромб) и кровотечение останавливается. Свертываемость крови - необходимый биологический фактор, способствующий нашему выживанию. Но как пониженная, так и повышенная свертываемость угрожает нашему здоровью и даже самой нашей жизни. Повышенная свертываемость приводит к развитию тромбозов, пониженная-к кровотечениям при малейших порезах и ушибах. Гемофилией-болезнью, сопровождающейся пониженной свертываемостью крови и имеющей наследственный характер, страдали многие члены царствующих фамилий Европы и в их числе сын последнего российского императора цесаревич Алексей. Нарушение нормального кровотока может явиться и следствием спазма (сильного сжатия) сосуда, наступающего в результате резкого сокращения мышечного слоя сосудистой стенки. Несколько десятилетий назад спазму придавали большое значение в развитии нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время со спазмом мозговых сосудов связывают в основном инфаркты мозга, которые иногда развиваются через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния. При частых подъемах артериального давления могут развиваться изменения в стенках мелких сосудов, питающих глубокие структуры головного мозга. Эти изменения приводят к сужению, а часто и к закрытию этих сосудов. Иногда после очередного резкого подъема артериального давления (гипертонического криза) в бассейне кровообращения такого сосуда развивается небольшой инфаркт (называемый в научной литературе «лакунарным» инфарктом). В ряде случаев инфаркт мозга может развиться и без полной закупорки сосуда. Это так называемый гемодинамический инсульт. Представим себе шланг, из которого вы поливаете огород. Шланг забит илом, но электромотор, опущенный в пруд, хорошо работает, и струи воды хватает для нормального полива. Но достаточно небольшого перегиба шланга или ухудшения работы мотора, как вместо мощной струи из шланга начинает вытекать узенькая струйка воды, которой явно не хватает, чтобы хорошо полить землю. То же может наступить при определенных условиях и с кровотоком в головном мозге. Для этого достаточно наличия двух факторов: резкого сужения просвета магистрального или мозгового сосуда заполняющей его атеросклеротической бляшкой или в результате его перегиба плюс падение артериального давления, наступающего из - за ухудшения (часто временного) работы сердца. Механизм преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторых ишемических атак) во многом аналогичен механизму развития инфаркта мозга. Только компенсирующие механизмы при преходящих нарушениях мозгового кровообращения срабатывают быстро, и развившиеся симптомы в течение нескольких минут (или часов) исчезают. Но не надо надеяться, что механизмы компенсации будут всегда так хорошо справляться с возникшим нарушением. Поэтому так важно знать причины нарушения мозгового кровообращения, что позволяет разработать методы предупреждения (профилактики) повторных катастроф. Диагностика. Самостоятельно сопоставлять симптомы и принимать лечение на своё усмотрение нельзя, так как в этом случае, высокий риск развития осложнений, в том числе и опасных для жизни. При первых же симптомах следует незамедлительно обращаться за экстренной медицинской помощью. Для выяснения этиологии и точной постановки диагноза врач назначает следующие лабораторно-инструментальные методы обследования, если их позволяет провести состояние пациента: общий анализ крови, липидограмма, забор крови для анализа на глюкозу, коагулограмма, дуплексное сканирование для выявления поражённых сосудов, нейропсихологическое тестирование по шкале MMSE, магнитно-резонансную томографию головы, компьютерную томографию. В некоторых случаях программа диагностики может включать в себя генетические исследования, если есть подозрение на наследственный фактор. Лечение.Лечение будет зависеть от первопричинного фактора -в зависимости от этого подбирается базисная терапия. В целом медикаментозная терапия может включать в себя следующие препараты: седативные, нейропротекторы, поливитамины, венотоники, вазодилататоры, антиоксиданты. Вся медикаментозная терапия, вне зависимости от этиологии, направлена на то, чтобы защитить нейроны головного мозга от поражения. Все средства подбираются только индивидуально. В процессе прохождения медикаментозной терапии больному следует постоянно контролировать артериальное давление, так как высокий риск развития инсульта, инфаркта. Кроме медикаментозного лечения, врач может назначить курс лечебной физкультуры. В некоторых случаях такие мероприятия используют для реабилитации. В стандартную программу входит следующее: комплекс упражнений «баланс», который направлен на восстановление координации движений; комплекс рефлекторных упражнений по Фельденкрайзу, микрокинезитерапия, упражнения по системе Войта. Также программа восстановления включает в себя лечебный массаж и прохождение курса лечения у мануального терапевта. Основные принципы профилактики нарушений мозгового кровоснабжения: 1. Больше двигаться. 2. Не курить, не злоупотреблять алкоголем. 3. Не употреблять наркотики. 4. Контролировать и поддерживать нормальный вес тела. 5. Уменьшить количество потребляемой соли. 6. Контролировать уровень глюкозы. 7. Контролировать содержание триглицеридов и липопротеидов в крови. 8. Лечить имеющиеся заболевания сердечно - сосудистой системы. |