брекеты. Брекет Системы в Ортодонтии тема 7. Тема Современные методы и средства устранения зубочелюстных аномалий и деформаций
 Скачать 4.82 Mb.
|
1 2   Рис. 57. Зоны для установки микроимплантатов и рекомендованная длина импланта. Установка микроимплантатов осуществляется под местной анестезией в течение 10-15 минут. Место предполагаемой установки предварительно исследуется с помощью прицельных рентгеновских снимков. В большинстве случаев для установки микроимплантата достаточно использовать местную аппликационную или инфильтрационную анестезию. Для установки самонарезающего винта необходимо предварительное формирование лоскута слизистой и препарирование костной ткани в том месте, куда он будет установлен. Винт сам нарезает резьбу и обеспечивает стабильность. Такой метод требует сверления пилотного канала, квалифицированных действий хирурга-стоматолога, наличия соответствующего технического обеспечения и инструментария. Саморежущие винты не требуют какой-либо подготовки костной ткани. Перфорация кортикального слоя кости и создание пилотного канала чаще требуются на нижней челюсти. Для уменьшения травмы слизистой оболочки ее рекомендуют рассекать пробойником. Оперативный доступ через мягкие ткани и (или) формирование слизисто-надкостничного лоскута требуются в области подвижной слизистой оболочки для избегания ее травмирования. Головка микроимплантатов выступает над поверхностью десны куда с помощью пружин, нитей и т.п. прилагается ортодонтическое усилие. Так как отсутствует необходимость остеоинтеграции, то ортодонтические аппараты применяются сразу после операции. Микроимплантаты в ортодонтии нужны для ускорения процесса лечения и достижения более точных результатов лечения, как с эстетической точки зрения, так и с позиции создания хороших контактов между зубами. Ниже приведены клинические примеры работы с микроимплантатами.  Рис. 58. Интрузия передней группы зубов микроимплантатами в сочетании с лингвальной брекет-системой  Рис. 59. Закрытие постэкстракционных пространств с опорой на микроимплантаты, корпусная ретракция переднего отдела   Рис. 60. Интрузия боковых зубов Использование ортодонтических микроимплантатов в качестве опоры возможно в двух вариантах. Прямая опора подразумевает случаи, когда нагрузка напрямую приходится на микроимплантат при перемещении или коррекции положения зуба или группы зубов. При непрямой опоре микроимплантат стабилизирует сегмент ортодонтической системы, взаимодействующий с перемещаемым зубом активными элементами. Сочетание со всеми активными элементами, применяемыми в ортодонтии, такими как круглые, четырехгранные дуги, пружины и эластики, модификация и дополнение других ортодонтических аппаратов, совместное использование с лингвальными брекет-системами позволяют успешно осуществлять ортодонтическое лечение в сложных клинических ситуациях. Использование микроимплантатов обоснованно в комплексном лечении пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, в качестве эффективной опоры на предхирургическом этапе, межчелюстной фиксации на хирургическом и послеоперационном этапах. Применение микроимплантатов определило возможность расширения показаний для ортодонтической коррекции у пациентов с поражением опорных тканей зубов, с малым количеством зубов или серьезной соматической патологией, такой как, например, заболевания соединительной ткани. Индивидуальные лингвальные брекет-системы (на примере Incognito) Incognito ™ - первая полностью индивидуальная брекет-система от компании 3М Unitek, предназначенная для лингвального ортодонтического лечения. Автоматизация и применение новейших компьютерных технологий при производстве этих брекетов позволяют и врачу, и пациенту получить ряд революционных преимуществ. На основе компьютерного анализа гипсовых моделей для каждого пациента индивидуально изготавливается набор брекетов. Крючки устанавливаются только там, где это нужно врачу. Основания брекетов оптимально используют поверхность зубов пациента с учетом их анатомии. Это исключает неточности при фиксации и позволяет при необходимости повторно фиксировать брекет прямым способом без каких-либо дополнительных приспособлений. На каждую дугу специальный автомат с высокой точностью наносит все необходимые изгибы. Такой подход позволил значительно уменьшить размер брекетов - теперь толщина зубов компенсируется не толстой композитной подушкой, а множественными точными изгибами на дуге.   Рис. 61. Брекеты Инкогнито. Высочайшая точность изготовления брекетов и нанесения изгибов на дуги достигается в том числе и исключением человеческого фактора. В отличие от других лингвальных брекетсистем прогнозируемый результат достигается в подавляющем большинстве случаев. Точность выполнения паза брекетов исключает потерю торка. Вертикальный паз брекетов позволяет легче устанавливать дугу и исправлять ротации без применения эластических цепочек. Преимущества С помощью самой современной технологии CAD/CAM два обычно раздельных процесса - производства брекетов и их позиционирования - объединены в один. В этом едином процессе потребность в максимальной индивидуализации и минимальном занимаемом объеме последовательно реализуются на практике. Кроме того, изготовление брекетов с использованием технологии «быстрого прототипирования» позволяет легко внедрять в клиническую практику дальнейшие целенаправленные разработки. Новая лингвальная брекет система Incognito™ основана на цифровой регистрации окклюзии. После этого брекеты индивидуально разрабатываются и позиционируются наилучшим образом с помощью компьютерной системы. Брекет-система Incognito разрабатывалась для решения трех основных (помимо прочих) проблем лингвальной ортодонтии для достижения следующих результатов: 1.Отсутствие дискомфорта пациента во время фазы адаптации 2.Облегчение точной повторной непрямой фиксации в случае отклейки брекета 3.Качественное завершение лечения Малая толщина брекета Толщина аппаратуры, очевидно, оказывает важное влияние на комфорт пациента. Прежде всего, это касается проблем с речью и раздражением языка. В связи с этим, основная задача разработчиков состояла в изготовлении брекета с минимальной толщиной, так чтобы он был немногим толще фиксированного ретейнера, особенно в щечном сегменте. Этапы изготовления брекетов, описанные ниже, имеют принципиальное значение: А. Тело каждого брекета разрабатывается независимо от его основания и позиционируется на нем оптимальным образом. Таким образом, удается избежать наличия поднутрений, которые могут иметь место при индивидуальном позиционировании стандартных брекетов. Также это существенно облегчает поддержание хорошей гигиены полости рта. В. Следствием того, что дуга идет параллельно поверхности зуба, является особая форма «платформы» в переднем сегменте. Таким образом, телу брекета можно придать более удобную форму. В результате, форма дуги существенно отличается от обычной. Такие дуги могут быть изготовлены очень точно с применением специального робота, выполняющего изгибы. С. Накусочные площадки на брекетах верхней челюсти используются избирательно: только в случаях глубокого прикуса и только на клыках. Повышенная комфортность брекетов, которой удалось добиться благодаря инновационным технологиям, хорошо заметна в клинической практике, особенно у пациентов, которые лечатся вестибулярными брекетами на одной челюсти и новыми на другой. Все они отмечают, что новая система значительно комфортнее, доставляет меньше проблем и требует меньше времени для привыкания. Кроме того, малая толщина брекетов ведет к снижению частоты отклеек вследствие меньшего плеча силы в случаях, когда отклейки вызваны жевательной нагрузкой. Повторная фиксация Индивидуализированное основание нового лингвального брекета, которое покрывает значительную часть лингвальной поверхности зуба, дает возможность зафиксировать каждый брекет прямым способом. Это значит, что брекет может быть повторно фиксирован прямым способом без необходимости применения специальных средств, таких как силиконовые каппы, если он отклеился. При прижимании брекета к зубу точность, с которой он подходит к поверхности, делает практически невозможным его неправильное позиционирование. Кроме того, в случаях с менее типичной морфологией зубов, в частности в переднем отделе нижней челюсти, точная прямая фиксация лингвальных брекетов может контролироваться посредством моментальных снимков, как это делается на этапе изготовления. Завершение Одной из основных проблем при завершении лингвального лечения является несоответствие паза и размера сечения дуги, обусловленное неточностями при их изготовлении. В большинстве случаев дуги имеют несколько меньший по сравнению с номинальным размер, а пазы брекетов - больший. Это ведет к потере торка и в ряде случаев к сложностям на завершающих этапах лечения, даже если номинально используются полностью заполняющие паз дуги. Если брекет находится на большем или меньшем расстоянии от лабиальной поверхности, проблемы становятся соответственно более или менее выраженными. Поэтому толщина позиционирования так важна. Влияние неправильного торка на несоответствия второго порядка имеет важное клиническое значение. Например, отклонение торка только на 10° в переднем отделе приведет к отклонению по вертикали в среднем на 1.2 мм. При условии большей толщины позиционирования, эта связь еще более отчетливо выражена в щечной области. Поскольку новые брекеты изготавливаются с использованием технологии быстрого прототипирования, размер паза брекета может быть индивидуально и точно адаптирован к размеру завершающей дуги. Кроме того, сами пазы брекетов изготавливаются по размеру более точно. Согласно предварительным измерениям разница между наименьшим и наибольшим размером паза в передней области составляет всего 0.008 мм с соответствующим рассчитанным углом ротации всего 0.7°. Поскольку в новых сериях брекетов дуга более плотно контактирует с зубами, остаточная неточность будет иметь еще меньшее значение. Проблемы завершения, связанные с изначально неправильным позиционированием брекетов, которые иногда могут иметь место при обычном лабораторном процессе, практически полностью исключены в виртуальной процедуре. Поскольку новые брекеты могут быть точно фиксированы повторно благодаря их большому основанию, то отклейка брекетов реже ведет к неточному расположению повторно фиксированных брекетов. Другие преимущества Наряду с решением основных проблем, инновационный дизайн этой серии лингвальных брекетов дает дополнительные клинические преимущества: 1. Вертикальный паз. С его помощью деротация зубов может быть осуществлена с помощью дуги даже без дополнительного применения лассо-эластиков. 2. Модульная структура брекетов в новой системе позволяет позиционировать отдельные компоненты (основание, тело брекета, крючок) независимо друг от друга, что существенно отличает ее от предыдущих систем. Даже в случаях ротированных зубов с низкими коронками, имеющееся место на поверхности эмали может быть использовано оптимально. 3. Изготовление новых брекетов с применением технологии быстрого прототипирования обеспечивает значительную гибкость. Каждая индивидуальная серия может быть адаптирована не только для пациента, но и для ортодонта. Кроме того, клинически перспективные модификации и дальнейшие разработки могут претворяться в жизнь незамедлительно с минимальными вводимыми ресурсами и без внесения каких-либо изменений в процесс производства. 4. Поскольку брекеты изготовлены из сплава со значительным содержанием золота, они представляют хорошую альтернативу для пациентов с аллергией на никель. 5. Затраты на изготовление сравнимы с аналогичными затратами на изготовление и лабораторное позиционирование существующих систем. Изготовление брекетов Incognito Для подготовки рабочей модели и сетап-модели используются силиконовые оттиски, полученные обычным способом.   Рис.71. Оттиск и разработка виртуального сетапа. Модель оцифровывается 3D сканером с высоким разрешением (GOM, Braunschweig, Germany). После сканирования получают поверхность, состоящую из более чем 100 000 мельчайших треугольников. Индивидуальные лингвальные брекеты создаются на этой поверхности с применением компьютерной автоматизированной системы. Сначала на лингвальной поверхности зубов создаются подходящие им подушки. Следующий шаг – оптимальное позиционирование тел брекетов с целью придания им минимальной толщины, а следовательно, максимального комфорта для пациента.    Рис. 62. Отдельное моделирование площадки брекета и крыльев с крючком и пазом  Рис. 63. Моделирование положения крючков на брекетах максимально близко к поверхности зуба и десне. Параллельно с этим процессом генерируются данные, необходимые для изготовления дуги.   Рис. 68. Индивидуальные изгибы на дуге делаются роботом После этого брекеты изготавливаются на высокоточном аппарате для прототипирования из специального воска. Эти восковые заготовки заливают гипсоподобным материалом. Затем из гипсовой формы вытапливается воск и заменяется на золотой сплав. Поверхность золотых брекетов подвергается специальной обработке. Точность размеров паза каждого брекета проверяется индивидуально.  Рис. 64. Процесс изготовления восковых моделей будущих брекетов   Рис. 65. Отливка брекетов  Рис. 66. Этап полировки брекетов  Рис. 67. Проверка качества и размера паза брекета Получившиеся в результате брекеты затем фиксируются на модель с использованием водорастворимого адгезива. Изготавливается двухфазная каппа для фиксации, а поверхность брекетов предварительно подготавливается для фиксации.   Рис. 69. Брекеты на модели и трансферная каппа для фиксации в полости рта Полученная в результате такой индивидуализации сложная геометрия реализуется в дуге с помощью самых современных роботов, выполняющих изгибы. Готовый комплект получает ортодонт в клинику для работы.  Рис. 70. Итоговый комплект. Модели, сетап, дуги и брекеты на обе челюсти Элайнеры (лечение без брекетов на примере Инвизилайн)  Рис. 71. Вид элайнера В 1998 году американская компания Align Technology запустила в массовое производство систему ортодонтических кап-элайнеров Invisalign, предназначенных для перемещения зубов. Внешне они похожи на капы для отбеливания, но кардинально отличаются по качеству материала и технологии создания. Капы для отбеливания изготавливаются в зуботехнических лабораториях вручную зубными техниками. Элайнеры Invisalign производятся на единственном в мире заводе с использованием высокотехнологичного оборудования под контролем специалистов, прошедших профессиональное обучение. В 2011 году Invisalign стали официально применяться на территории России. Система имеет все необходимые разрешения, а также сертификаты Министерства здравоохранения Российской Федерации, подтверждающие правомерность применения и безопасность элайнеров. В отличие от брекетов, система Инвизилайн не затрудняет гигиену рта и следовательно не вызывает деминерализации эмали зубов, не провоцируют развития кариеса и появления неприятного запаха изо рта, так как гигиенические процедуры человек проводит в обычном режиме без использования дополнительных средств гигиены.  Рис. 72. Этапы установки элайнера пациентом. Любое ортодонтическое лечение требует регулярных походов к специалисту для корректировки и оценки эффективности. В случае с классическими брекет-системами посещать ортодонта нужно раз в четыре недели. Если же вы носите самолигирующиеся брекеты, то раз в восемь недель. Что касается пациентов, которые проходят лечение на системе Invisalign, им следует приходить на прием значительно реже, а именно раз в 1,5 – 2 месяца. В каждой капе Invisalign заложено микродвижение зубов, которое помогает им перемещаться в нужном направлении. Носить один и тот же набор элайнеров необходимо в течение двух недель. Для достижения хороших результатов и своевременного окончания лечения капы должны находиться на зубах не менее 20 – 22 часов в день.  Рис. 73. Компьютерное моделирование микродвижений каждого зуба для изготовления капп Сроки лечения с применением системы Invisalign зависят от сложности клинического случая и не превышают по длительности сроки ношения брекетов. Процесс выравнивания зубов может замедлиться только по вине самого пациента в том случае, если он не соблюдает рекомендаций врача и носит элайнеры меньше времени, чем нужно. Период привыкания к элайнерам Invisalign занимает несколько дней и сопровождается незначительным дискомфортом. Первое время пациент чувствует давление на зубы, которое только свидетельствует о действии системы. Подобное ощущение будет возникать каждый раз при замене старых кап новыми. В некоторых случаях возможны нарушения дикции. В первые дни ношения элайнеров повышается слюноотделение, что вполне объяснимо – организм воспринимает их как инородное тело. Затем наступает адаптация. Уход за самими элайнерами: достаточно промывать их обычной теплой водой с добавлением специального средства, которое предлагает производитель, или же без него. Ухаживать за полостью рта и чистить зубы следует в обычном режиме. Преимущества Инвизилайн: упрощена гигиена полости рта, так как аппарат съемный; сокращение времени приема у стоматолога. Недостатки Инвизилайн: узкий круг показаний к применению (только зубоальвеолярные формы аномалий окклюзии); высокая цена; длительный процесс изготовления (в среднем 4-5 недель); большое количество капп усложняет лечение; Инвизилайн - аппарат съемный, поэтому подходит только для высоко дисциплинированных пациентов; лечение элайнерами требует пришлифования зубов; лечение элайнерами требует приклеивания к зубам ретенционных активаторов. 1 2 |