Зошит. Г_ен_Тема_3_Ведення_пацієнта_з_абдомінальним_болем_Закутіна_О_В.. Тема Ведення пацієнта з абдомінальним болем
 Скачать 27.12 Kb.
|
|
Тема 8. Ведення пацієнта з абдомінальним болем. Відповідь коротко по таким розділам (якщо наявні): Алгоритм діагностики при запропонованих синдромах, або патологічних станах (наприклад, на підставі патогенетичних механізмів виникнення, етіологічному принципу, по групам захворювань із загальними характеристиками). При кожному синдромі алгоритми різні. Етіологія абдомінальних болів Інтраабдомінальні причини • Генералізований перитоніт, який розвинувся в результаті перфорації порожнистого органу, позаматкової вагітності або первинний (бактеріальний і небактеріальний); періодична хвороба • Запалення певних органів: апендицит, холецистит, пептичні виразки, дивертикуліт, гастроентерит, панкреатит, запалення органів малого тазу, коліт виразковий або інфекційний, регіональний ентерит, пієлонефрит, гепатит, ендометрит, лімфаденіт • Обструкція полого органу: інтестинальна, біліарна, сечовивідних шляхів, маткова, аорти • Ішемічні порушення: мезентеріальна ішемія, інфаркти кишечника, селезінки, печінки, перекрут органів (жовчного міхура, яєчок і ін.) • Інші: синдром подразненого кишечника, ретроперітонеальні пухлини, істерія, синдром Мюнхаузена, скасування наркотиків. Екстраабдомінальні причини • Захворювання органів грудної порожнини (пневмонія, ішемія міокарда, захворювання стравоходу) • неврогенні (herpes zoster, захворювання хребта, сифіліс) • Метаболічні порушення (цукровий діабет, надниркова недостатність, токсичний зоб, уремія, порфірія) • Вплив токсинів: укуси комах, отруєння отрутами. Абдомінальні болі також можуть бути: - органічними; - функціональними. За механізмом виникнення болі в черевній порожнині підрозділяють на: - Вісцеральні, - Парієтальні(перитонеальні, соматичні), - Відбиті (ирадіюючи); - Психогенні. Перерахуйте захворювання які входять у виділені Вами групи в алгоритмі. Якщо хвороб багато – то найбільш часті 5-6. Інтраабдомінальні причини • Генералізований перитоніт • Запалення певних органів: апендицит, холецистит, пептичні виразки, дивертикуліт, гастроентерит, панкреатит, запалення органів малого тазу, коліт виразковий або інфекційний, регіональний ентерит, пієлонефрит, гепатит, ендометрит, лімфаденіт • Обструкція полого органу: інтестинальна, біліарна, сечовивідних шляхів, маткова, аорти • Ішемічні порушення: мезентеріальна ішемія, інфаркти кишечника, селезінки, печінки, перекрут органів (жовчного міхура, яєчок і ін.) • синдром подразненого кишечника, ретроперітонеальні пухлини, істерія, синдром Мюнхаузена, скасування наркотиків. Екстраабдомінальні причини • Захворювання органів грудної порожнини (пневмонія, ішемія міокарда, захворювання стравоходу) • неврогенні (herpes zoster, захворювання хребта, сифіліс) • Метаболічні порушення (цукровий діабет, надниркова недостатність, токсичний зоб, уремія, порфірія) • Вплив токсинів: укуси комах, отруєння отрутами. - Вісцеральні, Болі у верхніх відділах живота (епігастрії) частіше за все пов'язані з наступними захворюваннями: Пептична виразка шлунка або ДПК; Гастрит, дуоденіт, функціональна диспепсія; діафрагмальна грижа, езофагіт; ЖКБ, холецистит, холангіт; Панкреатит; Апендицит (при атиповому розташуванні червоподібного відростка); Висока тонкокишкова непрохідність, порушення евакуації зі шлунку; Поддіафрагмальний абсцес, абсцес печінки; Гепатит; Пухлини печінки; Застійна гепатомегалія; Патологія селезінкового кута товстої кишки та / або поперекової кишки; Плеврит, ніжньодольова пневмонія, пневмоторакс, абсцес легені; Інфаркт міокарда (status gastralgicus), стенокардія; Перикардит; Пієлонефрит, ниркова колька; Захворювання або ушкодження селезінки; Захворювання черевної стінки - кили білої лінії, міозит прямих м'язів живота, їх флегмона; Ураження шлунка при ендокринних захворюваннях - цукровому діабеті, аддісоновій хворобі, тиреотоксикозі. Болі в мезогастріі найчастіше обумовлені: Апендицитом (на початку захворювання); Тонкокішечною непрохідністю, ентеритом; Панкреатитом; Тромбозом або емболією брижових судин; Пупковою грижею; Аневризмою черевного відділу аорти; Колітом - переважно трансверзітом; Мезентеріальним лімфаденітом; Туберкульозним перитонітом; Захворюваннями черевної стінки (кили). Причиною болю в гіпогастріі зазвичай є наступні захворювання: Товстокишкова непрохідність; Апендицит; Мезентеріальний лімфаденіт; Запалення дивертикулу Меккеля, дивертикуліт товстої кишки, проктит, коліт, в т.ч. неспецифічний виразковий коліт (НВК), хвороба Крона; Сальпінгит, ендометріоз, аднексит, кіста яєчника, менструальний біль, перекрут яєчника або його кісти; Цистит, камені сечового міхура, пієлонефрит, ниркова колька; Простатит; Аневризма черевного відділу аорти; Пахова кила. - Парієтальні(перитонеальні, соматичні) обумовлений наявністю патологічних процесів у парієтальних листках очеревині і тканинах, що мають закінчення чутливих спинномозкових нервів (міжреберні і діафрагмальні) і виникає при залученні в патологічний процес очеревинного покриву, черевної стінки, носить гострий характер, чітко локалізований (4 квадранта живота ) - Перфоративні і пенетруючі виразки - Відбиті (ирадіюючи);
- Психогенні.
Для кожної групи захворювань – складіть план методів дослідження для підтвердження (іх верифікації), можливо необхідні консультації вузьких спеціалістів. Додаткові методи дослідження при абдомінальному больовому синдромі: Загальноклінічні (обов'язкові для всіх пацієнтів): 1. Аналіз крові загальний; 2. Аналіз сечі загальний; 3. Аналіз крові на цукор; 4. Аналіз крові на RW; 5. Аналіз калу на яйця гельмінтів; 6. Група крові і резус-фактор; Лабораторні (біохімічні): 1. Загальний білірубін та його фракції; 2. Амілаза крові; 3. Ліпаза крові; 4. Діастаза сечі (за Вальгемутом); 5. Проби на активність запального процесу (СРП, сіалові кислоти, серомукоїд, фібриноген і т.п.); 6. Електроліти крові (К, Na, Ca, Mg, Cl); 7. Сироваткове залізо; 8. Ферменти: аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), лужна фосфатаза (ЛФ), гаммаглютамілтранспептідаза (ГГТП, GGT); 9. Коагулограма; 10. Загальний білок та білкові фракції; 11. Сироваткові імуноглобуліни; 12. Виявлення антитіл до гліадину (при підозрі на целіакію); 13. Холестерин крові та його фракції, тригліцериди; 14. Маркери гепатитів В і С (АнтиHBV, АнтиHCV); 15. Серологічні методи дослідження (в залежності від нозології); 16. Феритин крові (при підозрі на хворобу Вільсона-Коновалова); 17. α-фетопротеїн крові (при підозрі на гепатит); 18. Аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсена); 19. Копроцитограмма; 20. Посів калу на дисбіоз; Інструментальні методи дослідження: 1. ЕКГ; 2. ФГДС із прицільною біопсією; 3. Гістологічне і цитологічне дослідження біоптатів; 4. Уреазний дихальний тест (на наявність Hb.pylori); 5. Інтрагастральна pH-метрія; 6. Добовий pH-моніторинг з комп'ютерною обробкою результатів; 7. Фракційне дослідження шлункового вмісту; 8. П’ятифазне дуоденальне зондування; 9. Амілазний дихальний тест; 10. УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору; 11. Ro-дослідження шлунку і 12 п. кишки з BaSO4; 12. Оглядова Ro-графія органів черевної порожнини (у вертикальному і горизонтальному положеннях); 13. Ro-дослідження шлунку і 12 п. кишки з BaSO4 з подальшим доглядом кишечнику; 14. Селективна ангіографія; целіакографія; спленопортографія; 15. Іригоскопія; 16. Колоноскопія; 17. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ); 18. Сканування печінки і селезінки; 19. Чрезкожная біопсія печінки; 20. КТ; 21. МРТ; 22. Діагностична лапароскопія; 23. Діагностична лапаротомія; 24. Консультації фахівців за показаннями (хірурга, ендокринолога, гематолога, гінеколога, психіатра та ін.) Загальні принципи і загальні групи лікування, профілактики. Для купірування больового синдрому використовують релаксанти гладкої мускулатури, які включають в себе кілька груп препаратів.Антихолінергічні засоби, які блокують мускаринові рецептори постсинаптичних мембран органів-мішеней, знижують внутрішньоклітинну концентрацію іонів кальцію, що призводить до розслаблення м'язів. Як спазмолітики використовують неселективні (препарати беладони, метацин, платіфіллін, бускопан та ін.), та селективні М1-холіноблокатори (піренцепін та ін.). Основні напрямки купірування больового абдомінального синдрому включають: а) етіологічне і патогенетичне лікування основного захворювання; б) нормалізацію моторних розладів; в) зниження вісцеральної чутливості; г) корекцію механізмів сприйняття болю. Алгоритм купування абдомінального болю: 1. Препарати, що зменшують інтенсивність руйнування ентероцитів (антациди, вісмут). 2. Блокатори мускаринових рецепторів (препарати беладони, піренцепін). 3. Інгтбітори фосфодіестерази активатори аденілатциклази (дротаверін). 4. Інгібітори кальцієвих каналів (діцітел). Інгібітори натрієвих каналів (дюспаталин). 5. Ліганди серотонінових рецепторв, антагоністи 5НТ3 (апосетрон), антагоністи 5НТ4 (тегасерод). 6. Препарати 5 АСК (месалазін). 7. НПЗП. 8. Антидепресанти. 9. Опіати. Етіотропне і патогенетичне лікування залежить від поставленого діагнозу. Використання спазмолітиків : сходинковий підхід до призначення анальгетиків і спазмолітиків для лікування абдомінального болю:
Доцільно також користуватися рекомендаціями ВООЗ з купування больового синдрому. Використовуються релаксанти гладкої мускулатури, які включають кілька груп препаратів. Антихолінергічні засоби знижують концентрацію інтрацеллюлярних іонів кальцію, що призводить до м'язової релаксації. Як спазмолітики використовують як неселективні (препарати беладони, метацин, платіфіллін, бускопан та ін.), так і селективні М1-холіноблокатори (гастроцепін та ін.). Однак досить низька ефективність і широкий спектр побічних ефектів обмежують їх застосування для купірування больового синдрому у значної частини хворих. Основними представниками цієї групи препаратів є дротаверін (но-шпа, но-шпа- форте, спазмол), бенциклан (галідор), отілонія бромід (спазмомен), метеоспазміл та ін. Препарат мебеверин (дюспатолін), механізм дії якого зводиться до блокади швидких натрієвих каналів клітинної мембрани міоциту, що порушує надходження натрію в клітку, уповільнює процеси деполяризації і блокує вхід кальцію в клітину через повільні канали. У результаті припиняється фосфорилювання міозину та відсутнє скорочення м'язового волокна. Серед міотропної спазмолітиків також звертає на себе увагу препарат гімекромон (одестон). Одестон (7-гідрокси-4-метілкумарін) надає вибіркову спазмолітичну дію на сфінктер Одді (СО) і сфінктер жовчного міхура (ЖМ), забезпечує відтік жовчі у дванадцятипалу кишку, знижує тиск у біліарній системі і, як наслідок, купує біліарний больовий синдром. Одестон не володіє прямою жовчогінною дією, але полегшує приплив жовчі в травний тракт, тим самим підсилюючи ентерогепатичну рециркуляцію жовчних кислот, які беруть участь в першій фазі утворення жовчі. Надзвичайно перспективним напрямком у лікуванні моторних розладів є використання селективних блокаторів кальцієвих каналів. В даний час з цієї групи широке розповсюдження отримав пінаверіум бромід (діцетел). Діцетел блокує потенціалзалежні кальцієві канали міоцитів кишківника, різко знижує надходження в клітину екстрацелюлярних іонів кальцію і тим самим запобігає м'язовому скороченню. При зниженні рухової активності або дискоординації за змішаним типом використовують прокінетики. Моторні порушення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту добре корегуються блокаторами дофамінових рецепторів. Протягом багатьох років успішно застосовується метоклопрамід (церукал, реглан) і більш активний домперидон (мотіліум). Універсальним засобом, що нормалізує рухову функцію на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту є, повний агоніст опіатних рецепторів дебрідат. Нормалізація моторики призводить до зменшення болю. Фармакологічна корекція психоневротичних порушень проводиться, перш за все, антидепресантами. В даний час широко обговорюється антагоністів 5-НТ3, агоністів κ-опіоїдних рецепторів, аналогів соматостатину (октреотиду). Найкраще вивчені антидепресанти, що реалізують протибольовий ефект двома шляхами: 1) за рахунок зменшення депресивної симптоматики, з огляду на той факт, що хронічний біль може бути «маскою» депресії; 2) за рахунок активації антиноцицептивної серотонінергічної і норадренергічної систем. Традиційно використовуються трициклічні антидепресанти - амітриптилін, але останнім часом він поступається місцем препаратам нового покоління з механізмом зворотного захоплення серотоніну (феварін, фрамекс та ін.). Антидепресанти, крім безпосередньої дії, розглядаються як аналгезуючу засоби. Знеболюючий ефект пов'язаний не зі зменшенням причинних впливів, а із зміною сприйняття болю, тобто можна вважати, що вони знижують больову гіперчутливість на центральному рівні. Антидепресанти призначаються в терапевтичних (але не в низьких) дозах (амітриптилін 50-75 мг / добу., міансерін 30-60 мг / добу. і т. п.), тривалість їх прийому повинна становити не менше 4-6 тижнів. Препарати ефективні в комплексній терапії. Рідше, в залежності від виду психопатологічного синдрому, використовуються бензодіазепіни, сульпірид (еглоніл). Амітриптилін, крім того, має холінолітичну дію, а еглоніл прокінетичну. Фармакологічна блокада механізмів розвитку болю може здійснюватися завдяки введенню: • НПЗП (нестероїдних протизапальних препаратів); • опіатів, опіоїдного пептиду діпорфіну (+/-); • енкефалінів, гамма-аміномасляної кислоти (GABA); • 5-НТ, норадреналіну. Для полегшення страждань хворого можуть бути використані нефармакологічні методи як на додаток до медикаментозного лікування, так і самостійно: - фізичні - фізіотерапія, масаж, рефлексотерапія (акупунктура, електропунктура, електроакупунктура), гіперстімулірующая аналгезія, м'язова релаксація, метод біологічного зворотного зв'язку, блокада нервів, хірургічне втручання; - психологічні - тренування впевненості в собі, зміна поведінки, освіта, сімейна терапія, гіпноз, психотерапія, усунення стресорного впливу, лікування музикою, відволікаючи методи, когнітивна терапія (відтиснення почуття безпорадності і втрати контролю над болем у пацієнта на основі аналізу неповноцінної «больової» поведінки); - соціальні - підтримка пацієнтів суспільними групами, зайнятість, групи взаємодопомоги, юридичні корисні поради, повернення до праці. До нефармакологічних методів належать також нейролізис, хімічна абляція, радіочастотна деструкція нервів. |