|
|
Перескладання нб. Перфоративна виразка. Перфоративна виразка Підготував Студент 4 курсу 4а групи
Перфоративна виразка Підготував: Студент 4 курсу 4а групи Науменко Д.М. - Під перфорацією (проривом) виразки шлунка та дванадцятипалої кишки розуміють прорив виразки у вільну черевну порожнину з надходженням у неї шлунково-дуоденального вмісту і повітря. Серед інших ускладнень виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки перфорація виразки займає перше місце за безпосередньою загрозою для хворого в зв'язку зі швидким розвитком розлитого перитоніту.
Основні причини виникнення перфорації гастродуоденальних виразок можна розділити на: 1) сприятливі; 2) викликаючі. До сприятливих причин виникнення перфорації гастродуоденальних виразок відносять загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим процесом деструкції і некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Іншими факторами, які сприяють перфорації, служить фізичне навантаження, переповнення шлунка їжею, зловживання алкоголем, нервово-психічні порушення в організмі (стрес), які призводять до підвищення внутрішньочеревного, внутрішньо-шлункового тиску, викликають підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку. До викликаючих факторів відноситься проникнення у виразку вірулентної інфекції, виникнення місцевої гіперергічної реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебіт вен шлунка як місцева реакція на автоімунний процес призводить до виникнення перфорації. Патогенез Перфорація гастродуоденальних виразок призводить до постійного надходження в черевну порожнину гастродуоденального вмісту, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний подразник. У перші шість годин у зв’язку з бактерицидною дією шлункового соку виникає асептичне запалення. Клінічна картина і порушення в організмі нагадують патогенез та клініку шоку, що дало можливість назвати цю стадію стадією шоку. З моменту, коли витікання вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки припиняється і його бактерицидна дія закінчується, внаслідок парезу нервових закінчень очеревини (6-12 год) зникають кардинальні ознаки перфорації. Стан хворого покращується, настає період “уявного благополуччя” з розвитком бактеріального перитоніту, викликаного стрептококом, стафілококом, кишковою паличкою тощо. Запальний процес переходить у третю стадію – стадію прогресуючого перитоніту. У деяких випадках перфоративний отвір невеликих розмірів може через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому загальний запальний процес обмежується і набуває локального характеру – виникає прикрита перфоративна виразка. Враховуючи етіологічні фактори, локалізацію та перебіг перфоративних виразок, більшість хірургів використовує наступну класифікацію перфоративних гастродуоде-нальних виразок: 1. За етіологією: виразкові і медикаментозні. 2. За локалізацією: а) виразки шлунка – передньої, задньої стінки, малої кривизни – антральні, препілоричні, пілоричні, кардіальні; б) виразки дванадцятипалої кишки: передньої, задньої стінки. 3. За перебігом: перфорація у вільну черевну порожнину, прикриті перфорації, атипові перфораціі(О.О.Шалімов, 1987). 4. За клінічними стадіями: стадія шоку, стадія уявного благополуччя, стадія перитоніту. Клініка У більшості хворих перфорація виразок шлунка та дванадцятипалої кишки виникає раптово, супроводжується різким болем у животі і клінічною картиною гострого перитоніту. Біль буває настільки сильними, що хворі порівнюють його з ударом багнетом. Він носить постійний характер, локалізується спочатку в епігастральній ділянці, потім поширюється по всьому животу, частіше по його правому боковому каналу. Внаслідок подразнення шлунково-дуоденальним вмістом закінчень діафрагмального нерва, у 30-40% хворих біль іррадіюює в праве, ліве плече, лопатку, надключичні ділянки, залежно від локалізації перфорації шлунка чи дванадцятипалої кишки (симптом Елекера). У 80-90% хворих до перфорації можна виявити виразковий анамнез або невизначені шлункові скарги, на фоні яких настає перфорація. Вона може настати і в період ремісії. У 10-15% хворих трапляються безанамнезні (німі) перфоративні виразки, коли перфорація є першим симптомом виразкової хвороби. У 50-60% випадків хворі помічають продромальні симптоми перфорації або загострення виразкової хвороби (посилення болю, загальна слабість, нудота, блювання, субфебрильна температура та ін.), що описано в літературі як передперфоративний стан. До загальних симтомів перфоративної виразки відносять нудоту, спрагу, сухість у роті. У 30-40% хворих буває блювання рефлекторного характеру, яке частішає при прогресуванні перитоніту, спостерігається затримка газів, випорожнень. Стан хворих завжди важкий. Вони займають вимушене положення на спині або на боці з приведеними до живота ногами, попереджують найменші рухи, які посилюють боль. Вираз обличчя страждальний. Спостерігається блідість шкірних покривів, холодний піт на обличчі, похолодання кінцівок. Дихання часте, поверхневе, хворий не може зробити глибокий вдих. Пульс з початку перфорації сповільнений або нормальний. Артеріальний тиск понижений. Температура тіла спочатку нормальна або субфебрильна, при прогресуванні перитоніту підвищується разом з прискоренням пульсу. Живіт при огляді плоский або втягнутий. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. У 40-50% випадків у хворих виявляється симптом Чугуєва поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка. Із аускультативних симптомів в діагностиці перфоративної виразки має значення посилення перистальтичних шумів після перфорації, які потім стають слабшими, і навіть повністю зникають, у зв'язку з розвитком і прогресуванням перитоніту визначається проведення серцевих тонів до пупка (симптом Гюстена). Іншим постійним симптомом перфоративної виразки є напруження м'язів передньої черевної стінки. Воно може поширюватись на весь живіт, рідше – лише на верхні відділи. Тільки в деяких випадках у хворих похилого віку напруження м'язів може бути відсутнім або нечітко вираженим. Постійне напруження м'язів передньої черевної стінки характеризується образним висловом – “дошкоподібний живіт”. Різке напруження м'язів передньої черевної стінки спостерігається в 95-98% хворих із перфоративною виразкою і поєднується з різко позитивними симптомами подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Роздольського). При перкусії замість звичайного притуплення над ділянкою печінки виявляють зменшення печінкової тупості або її зникнення (позитивний симптом Спіжарного, який виявляється в 65-70% хворих). У зв'язку з наявністю вільної рідини в черевній порожнині можна виявити притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота (симптом де Кервена). При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється різка болючість, нависання передньої стінки прямої кишки (симптом Куленкампфа), при вагінальному обстеженні – різка болючість заднього склепіння піхви (симптом Промтова). 1. Стадія клінічного перебігу (шоку, уявного благополуччя, перитоніту). 2. Захисні особливості організму при перфорації (прикрита перфорація, атипові перфорації). 3. Поєднання перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби. До основних симптомів належать: 1. Раптове виникнення різкого болю у верхньому відділі живота (багнетоподібний біль). 2. Наявність типового виразкового анамнезу або невизначених шлункових скарг (85-90% хворих). 3. “Дошкоподібне” напруження передньої черевної стінки. Ці симптоми об’єднуються в тріаду Мондора. 1. Загальними порушеннями: утруднене дихання, брадикардія з переходом в тахікардію, зниження артеріального тиску. 2. Функціональними порушеннями: одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка випороженнь. 3. Патогномонічні симптоми: а) симптом Щоткіна-Блюмберга; б) гіперестезія шкіри живота; в) зникнення або зменшення печінкової тупості (симптоми Спіжарного, Жобера)(рис.51); г) підтягування яєчок до зовнішнього отвору пахового каналу (симптом Бернштейна); д) “симптом плеску”, який виявляється при перкусії епігастральної ділянки; з) відчуття при пальпації поштовху газів, які проникають через перфоративний отвір (симптом Юдіна); ж) шум тертя діафрагми, який виникає при скупченні шлункового вмісту між діафрагмою і роздутим шлунком (симптом Бруннера); з) тріада Гюстена: приведення серцевих тонів до пупка, перітонеальне тертя, яке нагадує шум тертя плеври в ділянці краю реберної дуги, металічний шум, який виникає на вдиху і пов'язаний з наявністю вільного газу, що виходить через перфоративний отвір. Прикрита перфорація Зустрічається в 5-8% випадків, коли перфоративний отвір невеликих розмірів і в шлунку мало вмісту в момент перфорації, при благоприємному взаєморозташуванні сусідніх органів, яке сприяє швидкому прикриттю перфоративного отвору сальником, фібрином, печінкою. У клінічній картині прикритої перфорації за протіканням розрізнюють дві стадіі: 1. Стадія перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в даний період нічим не відрізняється від типової перфорації. 2. Стадія зменшення клінічних симптомів, при якій перфоративний отвір прикривається, і вміст шлунка або дванадцятипалої кишки більше не виливається в черевну порожнину. Клінічний перебіг перфорації ніби зупиняється: стихає біль, покращується загальний стан, зменшується напруження м'язів. Але і в цій фазі залишається ряд симптомів, які вказують на перфорацію виразки: різного ступеня напруження м’язів в епігастрії або правому підребер’ї (симптом Ратнера-Вікера), біль при пальпації, перитонеальні симптоми, прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, субфебрильна температура. Якщо прикриття перфоративного отвору настало відразу після перфорації і в черевну порожнину потрапило мало вмісту, то наслідок перфорації може бути сприятливим при відповідному лікуванні. Але у більшості хворих прикриття буває нестійким, прикриваючий орган відходить від отвору, і шлунково-дуоденальний вміст знову надходить у черевну порожнину, що має назву “двомоментної перфорації”. У частини хворих навіть при стійкому прикритті перфоративного отвору нерідко прогресує перитоніт або утворюються підпечінкові, піддіафрагмальні абсцеси, при яких важкість, складність і ризик операції не менший, ніж при перфоративній виразці. Атипова перфорація Атипові перфорації виразок спостерігаються при високих перфораціях шлунка, при перфорації задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, при вираженому спайковому процесі у верхньому поверсі черевної порожнини. При перфорації задньої стінки шлунка, коли вміст його виходить в сальникову сумку, а потім поступово через отвір Вінслова в черевну порожнину, а також при перфорації виразок дванадцятипалої кишки в заочеревинний простір можуть бути відсутні основні симптоми перфорації – гострий початок з болю у животі, “дошкоподібне” напруження м'язів, швидкий розвиток перитоніту. В окремих випадках при перфорації виразок кардїі може відмічатись підшкірна емфізема в надключичній ділянці зліва (симптом Подлага), при перфорації виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки - підшкірна емфізема в ділянці пупка (симптом Вігіацо). Атипово перебігають також виразки при перфорації у хворих із вираженим спайковим процесом у верхньому поверсі черевної порожнини, що зустрічається при повторних перфораціях виразок, при перфорації пептичних виразок анастомозу або після інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст в таких випадках потрапляє в обмежений зрощеннями простір, і клініка перфорації буває мало вираженою. Атипові перфорації можуть спостерігатись у осіб похилого віку при зниженні реактивності організму. Внаслідок переваги процесів гальмування в корі головного мозку над процесами збудження, в’ялості м’язів передньої черевної стінки, зниження реактивності організму захворювання перебігає без вираженої загальної і місцевої реакції. Напруження м’язів, біль при пальпації виражені слабо. Швидко наростають явища перитоніту, парезу кишечника, зміни зі сторони серцево-судинної, дихальної системи, печінки, нирок. Запізніле лікування при цьому проводиться на фоні розлитого перитоніту, з усіма його наслідками. Перфорація+кровотеча= Поєднання перфорації з кровотечею зустрічається рідко. При цьому перфорація і кровотеча можуть настати одночасно, виразка може перфорувати на фоні кровотечі або навпаки. При поєднанні цих двох важких ускладнень виразкової хвороби, особливо, коли перфорація настала на фоні кровотечі, у ослабленого, знекровленого хворого клініка перфоративної виразки завжди атипова. Менше виражений больовий синдром і перитонеальні симптоми, може бути відсутнє напруження м’язів. Перфорація таких виразок частіше діагностується пізно, ризик операції значно збільшується, післяопераційна летальність в декілька разів вища (20-25%), ніж при перфоративній або тільки кровоточивій виразці. Утруднення в діагностиці перфоративних виразок виникають при безсимптомному перебізі виразкової хвороби (німі виразки). В даному випадку діагноз встановлюється на основі гострого початку захворювання і наявних клінічних симптомів. Лабораторні та інструментальні методи діагностики Лабораторні методи дослідження при перфоративній виразці не виявляють характерних змін у крові та сечі. Тільки при розвитку перитоніту з’являється гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво. Немає необхідності нераціонально розширювати показання до застосування інструментальних методів діагностики, що потребує додаткового часу і може погіршити стан хворого, в зв'язку з чим етапність інструментального дослідження наступна: 1. Оглядова рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини (піддіафрагмальні простори). Пневмоперитонеум виявляється в 42-80% випадків (симптом Жобера). Вільний газ під діафрагмою може симулювати інтерпозиція товстої кишки, характерна для гострого панкреатиту (симптом Хелатіді). Для виключення помилки слід змінити положення хворого. При наявності вільного газу під діафрагмою після зміни положення хворого смужка газу зміщується, що не спостерігається при інтерпозиції кишки. 2. Пневмогастрографія і пневмогастроманометрія. Метод включає введення в шлунок через зонд 400-500 мл кисню і вимірювання внутрішньошлункового тиску з наступним відсмоктуванням кисню. При цьому можливий пневмоперитонеум у піддіафрагмальному просторі. 3. Фіброгастродуоденоскопія. Дозволяє виявити виразку, інколи перфоративний отвір у ній. Після цього обстеження при рентгенографії завжди виявляється вільний газ у черевній порожнині. 4. Контрастна гастрографія проводиться шляхом введення в шлунок 40-60 мл водорозчинного контрасту (кардіотраст, урографія). Після цього проводиться поліпозиційне обстеження на правому і лівому боці. При перфоративних виразках шлунка контрастна речовина затікає під печінку і в правий боковий канал живота. Перспективнішим методом є метод подвійного контрастування. Для цього після відсмоктування шлункового вмісту в шлунок вводять 400-600 мл повітря і 40-80 мл контрастної речовини. 5. Лапароцентез. Під місцевою анестезією проводиться абдомінальна пункція по середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка під кутом 40° в напрямку до правого підребер’я з допомогою троакара. Після видалення стилета в гільзу вводиться поліхлорвінілова трубка, з якої аспірується ексудат. Виконується діагностична проба І.І. Неймарка. До 2-3 крапель ексудату додають 4-5 крапель 10% розчину йоду. Якщо в рідині є домішки шлункового вмісту, то під дією йоду він стає брудно-синім (наявність крохмалю). 6. Лапароскопія. Загальним у лапароскопічній картині перфоративної виразки є зміни звичайного співідношення органів в зоні перфорації. Над ділянкою перфорації на передній стінці розташовується частина інфільтратованого сальника, який легко зміщується, відкриваючи перфоративний отвір. При цьому в черевній порожнині з’являється велика кількість мутної рідини слизоподібного характеру, яка стає світлішою в міру віддалення від місця перфорації. Диференційний діагноз Перфораційну виразку диференціюють від захворювань, при яких виникає гострий біль у верхніх відділах живота: 1) хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) – загострення виразкової хвороби шлунка і ДПК, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка; 2) гострий холецистит; 3) гострий панкреатит; 4) гострий апендицит; 5) хвороби серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, інфаркт міокарда); 6) хвороби дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит,спонтанний пневмоторакс); 7) ниркова коліка. Лікувальна тактика 1. Всі хворі з підозрою на перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки підлягають негайній госпіталізації в хірургічний стаціонар. До даної групи належать хворі з так званими “передперфоративними станами”. 2. Основний метод лікування перфоративних гастро-дуоденальних виразок - тільки оперативний. Показання до операції абсолютні (життєві), а результати лікування залежать від своєчасності оперативного втручання. Після операції в перші 6 годин летальність практично дорівнює нулю і досягає 20-30% після 12-24 годин з моменту перфорації. 3. Протипоказанням до операції може служити тільки агональний стан хворого. 4. При прикритій перфоративній виразці шлунка лікувальна тактика може бути різною, залежно від часу звертання за медичною допомогою. Якщо хворий звернувся в перші 48 годин, то, незалежно від стану хворого і вираженості клінічної картини, показане оперативне лікування. В термін понад 48 годин з моменту перфорації, при задовільному стані хворого і відсутності перитонеальних симптомів можна утриматись від операції. В таких випадках, приймаючи до уваги, що безпосередня загроза життю минула, можна лікувати хворого консервативно, а в подальшому провести планове оперативне втручання. Консервативне лікування. Консервативне лікування перфоративних виразок за методом Тейлора може бути застосоване у виняткових випадках - при категоричній відмові хворого від операції, при відсутності хірурга. В цих випадках лікування спрямоване на передопераційну підготовку хворого. Метод включає назогастральну інтубацію шлунка, постійну аспірацію шлункового вмісту, введення речовин, що знижують шлункову секрецію, введення внутрішньом’язово, внутрішньовенно не менше 3-х антибіотиків широкого спектра дії, проведення інфузійної терапії і рентгенологічного обстеження черевної порожнини. Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст втратив зеленуватий колір. Перед видаленням зонда необхідно ввести водорозчинний контраст і рентгенологічно отримати достовірні дані про відсутність затікання контрастної речовини за контури шлунка та дванадцятипалої кишки. Хірургічне лікування Хірургічне лікування Перфоративна виразка є абсолютним показанням до оперативного втручання. Підготовка хворого до операції триває 1,5-2 години. Об’єм передопераційної підготовки залежить від стадії клінічного перебігу перфоративної виразки. Хворим показано: 1. Проведення протишокових заходів: а) вагосимпатична, паранефральна блокада; б) нейролептаналгезія (дроперидол, фентаніл); в) введення 200-400 мл поліглюкіну з гормонами кори наднирникових залоз (гідрокортизон 25-50 мг); г)введення наркотичних речовин (1% розчин морфіну 1 мл, 2% розчин промедолу 1 мл). 2. Корекція гіповолемії, водносольового, білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного обміну, кислотно-лужної рівноваги (10% розчин глюкози 500 мл, розчин Рінгер-Локка – 500 мл, амінопептид – 400 мл, ліпомайз – 400 мл, комплекс вітамінів групи В, С. 3. Дезінтоксикація (гемодез – 400 мл) ,покращання мікроциркуляції в організмі (реополіглюкін – 400мл) 4. Декомпресія шлунка 5. Корекція порушень серцево-судинної, дихальної систем, печінки, нирок 6. При підозрі на септичний шок призначаються антибіотики широкого спектра дії Оперативне лікування перфоративних виразок проводиться під ендотрахеальним наркозом. Хірургічний доступ – верхньо-серединна лапаротомія. Якщо в черевній порожнині є вільний газ, він піднімає очеревину у вигляді вітрила. В момент розкриття черевної порожнини з характерним шипінням може виділятись невелика кількість повітря. В черевній порожнині виявляють мутну рідину з домішками слизу, жовчі, їжі. При ревізії необхідно пам’ятати про: 1. можливість перфорації двох виразок (шлунка та ДПК); 2. поєднання перфорації та кровотечі; 3. перфорацію в сальникову сумку; 4. прикриту перфорацію; 5. перфорацію в поочеревинний простір. При сумнівах щодо наявності вмісту шлунка чи дванадцятипалої кишки в вільній черевній порожнині слід провести діагностичну пробу І.І. Неймарка. Всі операції при перфоративній виразці поділяються на радикальні і паліативні. Паліативні операції: І Вшивання перфоративної виразки (Микулич,1880) проводиться: 1. у людей похилого віку з вираженою супровідною патологією; 2. у хворих з підвищеним ризиком операції; 3. при розлитому гнійному перитоніті; 4. при перфорації гострих стресових і ювенільних виразок; 5. якщо хірург не володіє іншими методами оперативних втручань або немає умов для їх виконання. ІІ Тампонада сальником на ніжці проводиться при неможливості вшивання перфоративної виразки (операція Оппеля (1896), Полікарпова (1927)). Радикальні операції: Радикальні операції: І. Резекція шлунка проводиться: моменту перфорації пройшло не більше 6 год; 2. у хворих віком до 60 років при відсутності важких супровідних захворювань; 3. при перфорації хронічних кальозних виразок шлунка; 4. при повторних перфораціях в поєднанні із стенозом; 5. кровотечах. Хірург повинен бути підготовлений до резекції шлунка і умови повинні дозволяти її проведення. ІІ. Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при : 1. перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса; 2. відсутності поширених форм перитоніту; 3. необхідного швидкого завершення операції. ІІІ. СПВ + висічення виразки + пілоропластика проводиться при: 1. виразках ДПК з наявністю перипроцесу, дуоденостазу; 2. збереженні моторно-евакуаторної функції шлунка; 3. відсутності гнійних форм перитоніту; 4. у хворих молодого віку. |
|
|
Скачать 3.44 Mb.