внутрішня медицина. Тема Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією. Відповідь коротко по таким розділам (якщо наявні) Алгоритм
 Скачать 456.91 Kb.
|
|
внутренняя медицина 6 курс Терапия Lwów University 6 pag. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) Тема 6. Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією. Відповідь коротко по таким розділам (якщо наявні): 1. Алгоритм діагностики при запропонованих синдромах, або патологічних станах (наприклад, на підставі патогенетичних механізмів виникнення, етіологічному принципу, по групам захворювань із загальними характеристиками). При кожному синдромі алгоритми різні. Диспепсія – збірне поняття, яке включає більшість суб’єктивних проявів хвороб органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зумовлених порушенням процесів травлення. Термін, в перекладі з грецької, дослівно означає порушення (dys) травлення (pepsis, peptein). Однак, коли мова йде про шлункову диспепсію, мають на увазі не ферментативну дисфункцію внаслідок зміни вироблення соляної кислоти та пепсину, а, в першу чергу, моторні порушення верхніх відділів травного тракту. Якщо після проведення всебічного ретельного обстеження органічних причин диспепсії встановити не вдається, виставляється діагноз функціональної диспепсії. Таким чином, ФД – діагноз виключення (у МКБ-10 код К 30). Згідно Римських критеріїв III функціональну диспепсію визначають як комплекс функціональних розладів, тривалістю не менше 6 місяців з моменту виставлення діагнозу, який включає наявність симптомів з боку гастродуоденальної зони (біль в епігастрії, печія, раннє насичення, відчуття переповнення шлунку після їжі), активних не менше 3 місяців (не обов'язково підряд) без органічних, системних або метаболічних порушень, які можуть пояснити диспептичні симтоми. Діагностічні критерії для функціональної диспепсії (Рімські критерії ІІІ, 2006 р.) повинні містити: 1. один або більше з наведених нижче симптомів рецидивуючого або персистуючого характеру: неприємне постпрандіальне переповнення; швидке перенасичення; епігастральний біль; епігастральне печіння. 2. брак даних щодо органічної патології (у тому числі результатів верхньої ендоскопії), які б могли пояснити генез скарг. 3. Відсутність симптомів, що вказують на зв'язок диспепсичних симптомів з порушенням функції кишківника (СПК) Клінічні форми ФД Клінічні прояви 1.Виразкоподібна форма Основний симптом - болі в епігастрії. Характеризується періодичними болями в епігастрії помірної інтенсивності, як правило, без іррадіації, що виникають натщесерце (голодні болі) або вночі (нічні болі), купіруються після їди і/або антацидов, антисекреторних препаратів за відсутності ерозивно-виразкової патології гастродуоденальної зони. Болі посилюються під впливом нервово-психічних чинників і часто супроводжуються появою у пацієнтів відчуття страху з приводу небезпечного захворювання. 2.Дискінетична форма Основний симптом - дискомфорт в животі без болю. Під дискомфортом розуміють швидке насичення, відчуття здуття в епігастрії, відчуття тяжкості, переповнювання, розпирання в підкладковій області після їжі або поза зв'язком з їжею. У хворих присутні скарги на нудоту, іноді блювоту, відрижку, зниження апетиту. Симптоми ФД нерідко посилюються після їжі, але можуть виникати і незалежно від їжі. 3.Неспецифічна форма Якщо симптоми диспепсії не вкладаються повністю ні в виразкоподібний, ні в дискінетичний варіанти, або є різні поєднання вищеперелічених симптомів за відсутності ведучого, то діагностують неспецифічну форму ФД. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) Варіант перебігу ФД Критерії 1. Синдрм епігастрального болю (СЕБ) Основні: -біль або печія в надчеревній області, що турбують хворого не менше 1 разу на тиждень; -непостійний характер болю; -біль не локалізується і не іррадіює в інші частини живота та грудну клітку; -відсутнє полегшення після дефекації або зв'язок диспепсії зі зміною частоти і форми випорожнень; -відсутність болю, зумовленого враженням жовчного міхура або сфінктера Одді. Додаткові: -можлива печія, але без ретростернального компоненту; -біль зазвичай пов'язаний з їжею; -симптомы ПДС можуть супроводжувати симптоми СЕБ 2. Постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) Основні: (один або обидва) -поява відчуття переповнення шлунку після прийому звичайного об'єму їжі кілька разів на тиждень; -раннє, до завершення їжі, насичення кілька разів на тиждень. -здуття живота, або постпрандіальна нудота, або відрижка; -синдром епігастрального болю (тобто поєднання ПДС і СЕБ за домінування ПДС). 2. Перерахуйте захворювання які входять у виділені Вами групи в алгоритмі. Якщо хвороб багато – то найбільш часті 5-6. КЛАСИФІКАЦІЯ ПРИЧИН ДИСПЕПСІЇ БСТЕЖЕНА ДИСПЕПСІЯ (до проведеного додаткового обстеження] Органічна диспепсія (33-40 % всіх випадків диспепсії) Функциональна (невиразкова) диспепсія (60-67% всіх випадків диспепсії) o Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба o Ерозивно-виразкові поразки слизистої гастродуоденальної зони будь-якої етіології o Пухлини шлунку o Жовчнокам'яна хвороба o Панкреатит o Пухлини підшлункової залози o Судинні враження шлунково-кишкового тракту (ішемічний абдомінальний синдром) o Наявність синдрому диспепсії за виключенням його органічних причин o Хронічний неерозивний гастрит (гастродуоденіт) 3. Для кожної групи захворювань – складіть план методів дослідження для підтвердження (іх верифікації), можливо необхідні консультації вузьких спеціалістів. 1. Фізикальні методи обстеження Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) - немотивована втрата маси тіла; 2. Лабораторні методи дослідження Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) чутливість і специфічність гістологічного виявлення НР, але і ідентифікувати різні штами НР, що важливе для з'ясування природи повторного інфікування слизової оболонки після ефективного антихелікобактерного лікування. Імунологічні методи засновані на виявленні у хворих, інфікованих НР, специфічних антитіл, які можна виявити в сироватці крові вже через 3–4 тижні після інфікування. Достатньо високий титр антитіл зберігається навіть в періоді клінічної ремісії захворювання. Негативним тест стає після успішного антибактеріального лікування, що дозволяє використовувати метод для контролю ефективності такої терапії. Серологічні методи. Для виявлення специфічних антитіл використовують різні методики, зокрема, метод імуноферментного аналізу (ІФА) з визначенням антитіл класів IGG і IGA в сироватці крові. 3.2 Додаткові: 3.2.1. Добове моніторування рН (інтрагастральна і внутрішньостравохідна рН-метрія) – для виключення ГЕРХ; 3.2.2. Рентгеноскопія, рентгенографія шлунку і ДПК – для виключення органічних уражень останніх, виявлення гастропареза (рис3,4); 3.2.3. Сцинтиграфія шлунка 3.2.4. Дослідження гастродуоденальної моторики: -Ультразвукове визначення швидкості випорожнення шлунку - 13 С-октаноєвий дихальний тест -Відеоендоскопічна капсула - Антродуоденальна манометрія - Електрогастроентерографія 3.2.5. Езофагоманометрія — яка дозволяє оцінити скоротливу активність стравохода, скоординованість його перистальтики з роботою нижнего і верхнього стравохідних сфінктерів. 3.2.6. хромоендоскопия шлунку – для виключення дисплазії слизової оболонки стравоходу і шлунку; 3.2.7. Іригоскопія (колоноскопія) 3.2.8. УЗД щітоподібної залози 4. Загальні принципи і загальні групи лікування, профілактики. Основна мета лікування хворих з функціональною диспепсією — поліпшення об'єктивного і суб'єктивного стану, включаючи усунення болів і диспепсичних розладів. Успіх лікування хворих з ФД в значній мірі визначається наступними чинниками: o наполегливість і доброзичливість лікаря по відношенню до хворих; o відношення пацієнта до свого здоров'я; o дисциплінованість хворих по відношенню до харчування, ліків, дотриманню загальних профілактичних рекомендацій; o корекція способу життя, поліпшення її якості. Більшість хворих обстежуються і лікуються амбулаторно. Деяким хворим можливе обстеження протягом 1 тижня в стаціонарі. Лікування ФД залежить від її варіанту. Терапія І лінії: Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) • Виразкоподібний варіант: - монотерапія кислотознижуючими препаратами: - Алюмінієво-магнієві антациди (3-4 р./день впродовж 2-4 тижнів) або - Н2-блокатори гістаміну (фамотидин 40 мг 2 р впродовж 2-4 тижнів) або - ІПП (омез, омепразол, лансопразол, рабепразол) 20-40 мг 1 р/день – 2-4 нед. або - - ерадикаційна терапія Нр в Нр-позитивних випадках (стратегія «Test and treat», рекомендації Маастріхта-3 (2005)): Інгібітор протонної помпи (ензипрозол (20мг), пантапрозол (40мг), рабепразол (20мг)) 2 рази на день +Кларітроміцин – по 500 міліграм 2 рази на день+Амоксициллін по 1000 міліграм 2 рази на день або метронидазол по 500 мг 2 рази на день в протягом мінімум 7 днів - NB. Через 4 тижні – перевірити ерадикацію Нр за допомогою дихального тесту або фекального антигенного тесту. Якщо немає ерадикації – «резервна» лінія лікування – 10 дн.: Інгібітор протонної помпи (энзипрозол (20мг), пантапрозол (40мг), рабепразол (20мг)) 2 рази на день + Тетрациклін 500 міліграм 4 рази на день + Колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 120 міліграм 4 рази на день + Метронідазол 500 міліграм 3 рази на день (все протягом 7-10 днів) • Дісмоторний варіант: Враховуючи, що провідним патогенетичним механізмом розвитку функціональної диспепсії є порушення моторики шлунку і дванадцятипалої кишки, препаратами вибору для лікування синдрому функціональної диспепсії є прокінетики - препарати, які нормалізують рухову функцію шлунково- кишкового тракту. - монотерапія прокінетиками: метоклопрамид 10 міліграм 3 р – 2 нед. – при тривалому його прийомі достатньо часто виникають побічні реакції (екстрапірамідні розлади), пов'язані зі здатністю препарату проникати через гематоенцефалічний бар'єр - або домперидон - блокатор периферичних допамінових рецепторів - 10 мг 3 р – 2-4 т. Клінічними ефектами дії цього прокінетика є: підвищення тонусу нижньостравохідного сфінктера, посилення акомодації шлунку, поліпшення антродуоденальной координації, підвищення продуктивної перистальтики кишки, підвищення скоротливої здатності жовчного міхура. За відсутності або недостатній ефективності стандартної дози домперидона вона може бути підвищена з 40 до 80 мг на добу (3-4 рази на добу) без збільшення ризику побічних дій препарату. • Неспецифічний варіант: - монотерапія кислотознижуючими препаратами або - монотерапія прокінетиками або - ерадикація Нр – 7 дн. Терапія ІІ лінії: Призначається у разі неефективності вищезгаданих методів. • антидепресанти (амитриптіллін 25-50 мг 2-3р, флуоксетин 50 мг 1р/сут, флуксен, рексетин); • еглоніл 50 мг 2 р; Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) • транквілізатори; • седативні; • антагоністи 5НТ-3-рецепторів (ондасетрон 1т 3р); • цитопротектори (сукральфат 1,0 4р/сут, де-нол 120 мг 4р, мукоген) – 2-3 т; • спазмолітики (но-шпалгин, дротаверин) – 7-10 дн.; • антифлатуленти (еспумізан, метеоспазміл) – 7-10 дн.; • ферменти (мезим, пангрол, сомілаза) – опосередковано впливають на моторику гастродуоденальної зони і антродуоденальную координацію, забезпечуючи оптимальні терміни евакуації химуса з шлунку; • рослинні препарати; • психотерапія. Перспективними препаратами, ефективність яких при ФД вивчається в даний час, є змішані D2- антагоніст/інгибітор холіноестерази ітоприд, агоніст 5-НТ4-рецепторів тегасерод, агоніст к-рецепторів федотоцин, агоніст гонадотропного гормону леупролід і антагоніст рецепторів холецистокініну локсиглумід; крім того, вивчається клінічна ефективність селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніна. Ефект від лікування – зменшення або зникнення симптомів диспепсії. Реабілітація. Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується куріння та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород). Діспансерне спостереження. Діспансерізації не підлягають. Санаторно-курортне лікування: Бальнеотерапія: лікувальні душі (циркулярний, Шарко); Грязе- та теплолікування; Апаратна фізіотерапія; індуктотермія; електросон; лазеротерапія на ділянку проекції шлунка, 12-палої кишки той сегментарний паравертебральний. Додатково: рефлексотерапія імерсійні ванни № 10. Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні. Крітерії ефективності лікування:зникнення диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, пальпаторної болісності в епігастральній області; відновлення функціонального стану гастродуоденальною системи, добрі самопочуття. Профілактіка. Раціональне харчування, уникання стресів, дотримання режиму праці та відпочинку. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: yagon-don (anfey1997@gmail.com) |