Шалимов_клиника инт наруш. Теоретические вопросы клиники интеллектуальных нарушений. Понятие об интеллекте и интеллектуальных нарушениях
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
2.2. Клиника и патогенез ведущего нарушения (основного симптома) олигофрении. Какими бы приемами ни исследовались дети-олигофрены (клиническое наблюдение, экспериментально-психологическое исследование, исследование высшей нервной деятельности) отчетливо выступает ведущий симптом - недоразвитие способности к отвлечению и обобщению (М. С. Певзнер). М. С. Певзнер выделяет ведущий, основной симптом, который и позволяет установить закономерную взаимосвязь между отдельными симптомами в самой картине олигофренического слабоумия. Как показали исследования Е. Н. Правдиной-Винарской, у всех обследованных детей-олигофренов была обнаружена остаточная, преимущественно кортикальная, неврологическая симптоматика. У части детей обнаруживались остаточные симптомы поражения других отделов (стволовая часть мозга, подкорково-диэнцефальная область и мозговые оболочки). Наличие у исследованных детей остаточной неврологической симптоматики является доказательством перенесенного в прошлом органического поражения центральной нервной системы. Исследование электрической активности мозга детей-олигофренов, проведенное Л. А. Новиковой, показало, что в подавляющем большинстве случаев электрическая активность мозга исследованных детей-олигофренов отличается от электрической активности мозга нормальных детей того же возраста. Электроэнцефалограмма олигофренов характеризуется худшей выраженностью альфа-ритма. Альфа-ритм в затылочной области коры регистрируется у 75% исследованных нормальных детей 13—16 лет и только в 19% у детей-олигофренов того же возраста. По сравнению с нормой при исследовании детей-олигофренов резко возрастает число случаев, в которых регистрируются патологические медленные волны. Особенно большое значение имеет тот факт, что у многих олигофренов на электроэнцефалограммах среди медленных волн встречаются типичные «дельта-волны», отличающиеся большой амплитудой и своеобразной конфигурацией. «Дельта-волны» характеризуют глубокое нарушение функционального состояния корковых нейронов и обычно встречаются при органических поражениях мозга. Характерным для электроэнцефалограммы детей-олигофренов является изменение электрической активности мозга во всех областях коры. Типичная для олигофрении электроэнцефалограмма помещена на рис. 1.  На рис. 2 для сравнения помещена кривая нормально развивающегося ребенка того же возраста. На этой кривой видно, что во всех областях коры регистрируется четко выраженный альфа-ритм.  Исследование электрической активности мозга у олигофренов выявило различия в зависимости от степени выраженности дефекта. Ниже приводится таблица (табл. 1) из работы Л. А. Новиковой, характеризующая эти различия. Таблица 1. Сравнительная характеристика электроэнцефалограмм у дебилов и имбецилов.
При исследовании наряду с регистрацией электроэнцефалограммы в состоянии покоя применялся метод записи биотоков при ритмическом световом раздражении. Эти исследования, проведенные в электрофизиологической лаборатории Института дефектологии АПН РСФСР Н. Н. Зислиной, показали, что кора нормально развивающегося ребенка усваивает частые ритмы световых мельканий, что свидетельствует о ее высокой функциональной подвижности (рис. 3, А, Б). В то же время у подавляющего большинства детей-олигофренов наблюдалась либо очень нечеткая перестройка корковых ритмов на высокую частоту световых мельканий, либо ее полное отсутствие (рис. 4, А, Б). В отличие от здоровых детей у олигофренов можно было наблюдать настройку на низкие частоты световых мельканий (рис. 5). Здесь было 3 картинки, я на них забила. Отсутствие у олигофренов перестройки на высокие ритмы световых мельканий и наличие перестройки на низкие частоты световых мельканий служат показателем сниженного уровня функциональной подвижности мозга у детей-олигофренов. Исследование особенностей высшей нервной деятельности детей-олигофренов проводилось В. И. Лубовским. В результате проведенных исследований, в которых была применена двигательная условно-рефлекторная методика с речевым подкреплением, у детей-олигофренов удалось установить наличие ряда патологических изменений высшей нервной деятельности. Уже при проверке связей, сложившихся в прошлом опыте детей, наблюдались отклонения от нормы, которые сводились в основном к недостаточной концентрации раздражительного процесса и некоторым проявлениям инертности. Отклонения от нормы выступали особенно отчетливо при образовании новых условных связей, но были неодинаково выражены при выработке простых и сложных систем связей. Простые положительные условно-рефлекторные связи у большинства исследованных детей-олигофренов образуются так же быстро и легко, как и у нормальных детей; у большинства олигофренов в степени дебильности легко вырабатываются и простые дифференцировки. Существенные затруднения наступают у олигофренов при выработке относительно более сложных систем связей, для образования которых ребенку необходимо абстрагировать из совокупности признаков непосредственного условного сигнала какой-нибудь мало выделяющийся признак. Это имеет место при выработке у ребенка системы из положительной связи и дифференцировки к ней по длительности действия сигнала (в качестве условных раздражителей применялись цветные лампочки), когда, следовательно, сигнальным признаком является не повторявшийся ранее и наиболее наглядный признак - цвет раздражителя, а дополнительный — продолжительность. Дети-олигофрены не могут выделить отвлеченный от основных, наглядных свойств сигнала количественный признак, и связь вырабатывается не скачкообразно, как это имеет место у нормальных детей, а постепенно, после большого числа сочетаний. Выработанная связь остается неустойчивой, непрочной, она зависит от конкретных условий подачи сигналов, легко разрушается при небольших изменениях этих условий, не формулируется в речи. ифференцировочного и запаздывающего торможений. Особую роль в этих затруднениях играет патологическая инертность. Патологическая инертность, проявляясь в наибольшей степени в словесных связях, обнаруживается и на более элементарных уровнях высшей нервной деятельности (В. И. Лубовский). В двигательной сфере эта инертность проявляется в тонических двигательных реакциях, лишних движениях персеверативного характера, неполной или непрочной переделке условного значения раздражителей, восстановлении старых условных связей без подкрепления, в практической невозможности переделки невербализованных систем связей и т. д. Тонические (затянутые) движения наблюдаются у большинства детей-олигофренов уже при исследовании простых двигательных реакций на прямой приказ. На рис. 6 показано усиление тонического характера движений при длительном исследовании. У всех детей-олигофренов отчетливо выражены лишние движения персеверативного характера, которые устойчиво сохраняются на протяжении всего опыта. На рис. 7 показано появление лишних стереотипных движений после прекращения подачи речевого приказа.  У нормальных детей, если и появляются однократно такие движения, то они очень легко тормозятся. Неполная или непрочная переделка условного значения раздражителей также является показателем инертности нервных процессов. На рис. 8 демонстрируется сохранение небольших положительных реакций на дифференцировочный сигнал после переделки его из положительного, что и указывает на неполную переделку условного значения этого раздражителя. Об инертности нервных процессов у детей-олигофренов свидетельствует восстановление старых связей при устранении подкрепления. На рис. 9 приведены кривые, на которых видно, что выработанная новая связь при устранении подкрепления угасает и заменяется ранее существовавшей, более упроченной связью.  Ярким свидетельством инертности нервных процессов могут служить резкие затруднения в переделке невербализованных систем связей. Рис. 10 демонстрирует трудности переделки условного значения раздражителей. На уровне второй сигнальной системы обнаруживаются: грубая инертность старых словесных связей (в отчетах), персеверации в речевых реакциях, легкость образования словесных стереотипов (отщепляющихся от непосредственных реакций), инертность словесных связей после переделки непосредственных условных реакций. Персеверации в речевых реакциях ярко выступали в тех случаях, когда наряду с двигательными реакциями дети-олигофрены давали на сигналы речевые ответы. В этих речевых ответах и проявлялась инертность. На рис. 11 показано, как при выработке условных реакций через два сигнала на третий наблюдались персеверации слов «не надо», являвшиеся его ответом на тормозной сигнал. У всех исследованных детей-олигофренов отмечались нарушения словесного отчета вследствие инертности ранее выработанных словесных связей. Так, при выработке дифференцировки по длительности дети говорили, что они нажимали на светлый огонек и не нажимали на темный, что соответствовало ранее выработанной и вербализованной дифференцировке по интенсивности, а не дифференцировке по длительности, которая вырабатывалась в данном опыте. При исследовании особенностей последействия двигательной реакции у детей-олигофренов сравнительно с нормальными детьми (И. В. Равич-Щербо) было установлено, что реакция олигофренов характеризуется общей замедленностью и большим количеством пропущенных реакций при небольшом количестве других ошибок. Автор на основе всех данных делает вывод, что эти явления объясняются инертностью нервных процессов у детей-олигофренов. Особенно отчетливо это положение подтверждается при сопоставлении экспериментальных и клинических данных по отношению к отдельным детям. Дети с наиболее легкой степенью олигофрении давали наименьшее количество пропусков. У тех же детей, у которых по клиническим данным отмечалась наибольшая глубина поражения, выявлялись значительно более выраженные признаки инертности. Патофизиологические исследования указывают на то, что среди всех патологических изменений высшей нервной деятельности детей-олигофренов ведущее место занимает патологическая инертность нервных процессов. Что же касается степени инертности нервных процессов, то она оказывается в соответствии со степенью отсталости ребенка (В. И. Лубовский, И. В. Равич-Щербо, Е. Н. Марциновская). Изучая патологию высшей нервной деятельности, И. П. Павлов придавал большое значение нарушениям подвижности нервных процессов. И. П. Павлов обратил особое внимание на персеверации при различных психических заболеваниях и расценил их как проявление нарушения подвижности нервных процессов, патологическую инертность. О важнейшей роли параметра подвижности в высшей нервной деятельности говорят результаты ряда сравнительно-физиологических исследований (Л. Г. Воронин, Д. А. Бирюков и др.). В этих исследованиях было показано, что совершенствование общих свойств центральной нервной системы в эволюционном аспекте в наибольшей мере идет по линии увеличения подвижности нервных процессов. Результаты исследований высшей нервной деятельности детей-олигофренов и многочисленные клинические факты дают основание считать, что нарушение подвижности нервных процессов является тем патологическим изменением высшей нервной деятельности, которое тормозит возможность складывания сложных функциональных систем и тем самым лежит, в основе ведущего симптома при олигофрении. Следует, однако, подчеркнуть, что инертность нервных процессов является не единственной патофизиологической особенностью олигофрении, а лишь определяющей причиной основного симптома. Инертность, возникающая с самых ранних этапов развития ребенка, приводит к нарушению образования сложных функциональных систем, являющихся специфической формой деятельности больших полушарий головного мозга человека. Это и приводит к недоразвитию всей познавательной сферы. Таким образом, если при неврологическом исследовании у детей-олигофренов выявляется диффузная остаточная симптоматика преимущественно коркового характера, а данные электроэнцефалографии указывают на глубокое нарушение функционального состояния корковых нейронов, если изучение высшей нервной деятельности обнаруживает наличие патологических изменений динамики нервных процессов и преимущественное нарушение их подвижности, то в клинической картине эта корковая недостаточность проявляется в недоразвитии наиболее сложных форм психической деятельности (способности к отвлечению и обобщению). При анализе восприятия предметов и их изображений, а также восприятия сюжетных картин видно, что олигофрены правильно воспринимают отдельные признаки вещей и отдельные вещи, но те сложные системы связей, которые существуют между предметами и явлениями, обычно этими детьми не отражаются. Именно поэтому (как это было показано И. М. Соловьевым и его сотрудниками) описание воспринимаемых предметов носит у олигофренов гораздо более бедный, узкий и косный характер. Восприятие сюжетной картины, а тем более последовательной серии картинок, отражающих тот или иной сюжет, оказывается у детей-олигофренов резко затрудненным. Дети-олигофрены часто перечисляют отдельные детали картинок или воспроизводят отдельные прочно закрепленные суждения, но оказываются не в состоянии выделить существенные особенности изображений и включать их во все новые и новые системы связей. Такие же трудности испытывает ребенок-олигофрен и в понимании читаемых ему литературных текстов. Там, где необходимо абстрагировать существенное, установить связь между отдельными элементами текста, найти основной смысл, а иногда выделить и подтекст рассказа, уловить мотивы действующих лиц и мораль всего текста в целом, олигофрен чаще ограничивается лишь констатацией того наглядного события, которое непосредственно содержится в тексте или же воспроизводит те прочные старые связи, которые возникают у него под влиянием какой-либо части прочитанного ему отрывка. Восприятие текста носит, поэтому у ребенка-олигофрена фрагментарный и упрощенный характер и сложнейшая работа над установлением многообразных связей и отношений между отдельными частями текста почти полностью выпадает. Естественно поэтому, что понимание метафор, иносказательных выражений и пословиц оказывается недоступным для детей-олигофренов. Еще работами А. Н. Леонтьева (1931) и Л. В. Занкова (1935) было показано, что олигофрены могут относительно легко запомнить предъявленные им наглядные изображения отдельных предметов и отдельные слова, но оказываются в большом затруднении там, где для операции запоминания им нужно установить специальные опосредствующие связи. Поэтому опыт с логическим, опосредствованным запоминанием, приводящим у нормального ребенка к резкому расширению объема запоминаемого материала, не улучшает, а даже ухудшает возможности запоминания у детей-олигофренов. Ведущее нарушение (нарушение способности к отвлечению и обобщению) отчетливо выявляется у детей-олигофренов и при исследовании процесса классификации наглядного материала. Глубоко умственно отсталые дети воспроизводят по поводу каждой предложенной им картинки прочные наглядные связи, образованные у них в прошлом опыте, но оказываются не в состоянии сгруппировать вместе даже несколько относящихся к одной ситуации предметов. Олигофрены с меньшей степенью интеллектуальной недостаточности легко относят в одну группу те предметы, которые в их опыте входили в единую конкретную ситуацию, например они объединяют вместе предметы по признаку их нахождения в комнате, в лесу, на столе и т. д., но оказываются совершенно не в состоянии абстрагировать от всех предъявляемых им предметов (или же их изображений) какойлибо признак, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могут быть отнесены в единую категорию. Такой процесс обобщения предметов на основе предварительного выделения одного признака, составляющий основную операцию всякой познавательной деятельности, и оказывается трудно доступным для олигофренов, что и составляет их специфическую особенность. Значительные затруднения наблюдаются уже на первоначальных этапах обучения этих детей грамоте. Эти трудности связаны с тем, что сложные промежуточные операции — звуковой анализ каждой буквы и слияние звуко-букв в целые комплексы — не сразу становятся у этих детей подсобным средством для прочтения целого слова, и нередко начинают приобретать у них характер самостоятельной деятельности, при которой ребенок еще не воспринимает смысла читаемого слова. Позднее этот дефект будет служить одним из основных препятствий для понимания читаемого текста. В отчетливой форме эти трудности отвлечения и обобщения проявляются и при обучении детей-олигофренов счету. Невозможность образования сложной системы связей между словесной формулировкой задачи, числами и наименованием и лежит в основе тех затруднений, которые испытывают дети-олигофрены при решении арифметических задач. 2.3. Клиника дифференцированных форм олигофрении. К дифференцированным формам относят олигофрении с известной этиологией. Число их весьма велико и постоянно увеличивается по мере углубления знаний в области этиологии и клиники олигофрении, а также благодаря использованию современных методов биологических исследований. В связи с этим ниже будут освещены особенности только части наиболее распространенных и достаточно хорошо изученных форм дифференцированных олигофрений. |