Терминальная стадия. Терминальная стадия
 Скачать 1.25 Mb.
|
Терминальная стадияКарагандинский государственный медицинский университет Только 10% онкологических больных умирают внезапно, в остальных случаях течение заболевания характеризуется наступлением терминальной стадии. ОпределениеТерминальная стадия – фаза, связанная с периодом времени (в конце жизни), которая начинается при установке активного процесса смерти, декомпенсации всего организма. Продолжительность может быть от нескольких дней до 2х лет. Задачи терминального уходаПоддержание комфорта настолько, насколько это возможно: Поддерживать достоинство пациента Не сокращать и не удлинять процесс возникновения смерти Подготовить пациента и семью к тому, что случится далее; предоставить поддержку в последние часы жизни пациента и первые часы после его смерти Признаки наступления терминальной стадии1. Прогрессирование основного заболевания: а) ухудшение клинического состояния: - рецидивирующие и плохо поддающиеся инфекционные осложнения - прогрессирующее снижение массы тела - усиление выраженности патологических симптомов (боли, тошноты, одышки, кашля, диарреи, отеков и т.п.) б) усугубление лабораторных показателей (увеличение рСО2, снижение сатурации, рост концентрации креатинина, электролитные нарушения и т.п.) 2. Снижение функционального статуса 3. Увеличение частоты эпизодов обращения за медицинской помощью 4. Увеличение потребности в постоянной посторонней помощи 5. Прогрессирующие пролежни, не смотря на оптимальное лечение Физиологические и поведенческие изменения пациентаСнижается общий уровень активности, пациент теряет интерес к окружающему, мало разговаривает Уменьшается потребность в приеме пищи и жидкости Уменьшается температура тела (на 1 градус и более) Снижается артериальное давление, кровоснабжение конечностей уменьшается, они становятся бледными и холодными на ощупь; кожный покров приобретает землистый оттенок (зачастую с мраморностью кожного рисунка) Изменяется дыхательный паттерн (дыхание Чейн-Стокса) Нарастает седация Варианты (пути) смертиСедация Летаргия Сопор Беспокойство Спутанность сознания Тремор Галлюци-нации Делирий Миоклонус Тонические судороги Прекома Кома Легкий Тяжелый Протокол терминальной стадииФакт приближающейся смерти Оценка потребностей пациента Оценка потребностей семьи пациента Общие меры Купирование симптомов Констатация смерти Поддержка семьи во время тяжелой утраты Критерии включения в протокол терминальной стадииВсе обратимые причины ухудшения состояния пациента были купированы (дегидратация, инфекция, опиоидная интоксикация, делирий и т.п.) Наличие 2х и более признаков факта приближения смерти (см. далее) Факт приближающейся смертиГлотание ◦Снижение потребления продуктов питания и напитков ◦Трудности при глотании лекарств Сознание ◦сонливость и снижение когнитивных функций ◦иногда дезориентирован ◦крайне сложно концентрироваться ◦слабое взаимодействие с ухаживающими Кожный покров ◦Бледность / Цианоз конечностей ◦Перепады температур Диурез ◦Олигоанурия ◦Недержание мочи Экстремальная усталость ◦иммобилизация ◦нуждаются в посторонней помощи в течении всего дня ОбезвоживаниеВ последние часы жизни, обезвоживание не вызывает стресса, но стимулирует выделение эндорфинов и создает у пациента чувство удовлетворённости. Снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, является частью процесса смерти, а не показателем обезвоживания. Оценка потребностей пациента и его семьиПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА Оценка понимания диагноза (прогноза) семьёй и осознание неминуемой смерти; Оценка социального окружения, которое поддерживает пациента в это время и участие каждого, в уходе за пациентом Оценка желания пациента/семьи о месте, где за ним будут ухаживать в конце жизни ДУХОВНАЯ ОЦЕНКА Оценка потребностей пациента, семьи или других лиц (любые из них могут быть тревожными за тех или других) ◦определение конкретных религиозных традиций ◦определить участие священника в духовной жизни пациента Общие меры1.Обсудите с пациентом и/или семьёй план по уходу *цели ухода (поддержание комфорта) *где они предпочитают, чтобы о нем заботились в конце жизни *их озабоченность по поводу некоторых аспектов *участие семьи в уходе за пациентом; *бесполезность запроса службы скорой помощи; 2. Изменение пути введения препарата (предпочтительнее подкожным или ректальным способом); 3.Прекращение необоснованных (ненужных) вмешательств: *анализы крови; антибиотики; в/в введение лекарств и т.д.; *не делается сердечно-легочная реанимация (врач обсуждает с семьёй проблему реанимации, и отмечает в МК) Общие меры4.Усиление мер комфорта : *уход за кожей *использование противопролежневого матраца *изменение положения в соответствии с потребностями и риском *обеспечение личной гигиены в постели *уход за полостью рта, для поддерживания рта и губ влажными (максимум каждые 4 часа) 5. Поддерживание ритуалов, которые имеют культурное значение для пациента 6. Обеспечение религиозной поддержки, наличие священника 7. Убедитесь в том, что те, кто ухаживают за пациентом, поняли и будут уважать указания. Обзор лекарств
Купирование симптомовРаспространенные симптомы в последние 48 часов: Боль - 51% Одышка - 22% Шумное дыхание - 56% Тошнота и рвота - 14% Неловкость - 9% Возбуждение - 42% Неконтролируемые движения - 12% Недержание мочи - 32% Задержка мочи - 21% Потливость - 14% Купирование симптомовБоль: перевод на подкожный путь введения аналгетиков с переоценкой дозы каждые 24 часа (НПВС, парацетамол, трамадол, морфин и т.п.) Тошнота, рвота (галоперидол, дроперидол) Психомоторное возбуждение (брюзепам, мидазолам и т.п.) Бронхиальная гиперсекреция (постуральный дренаж, исключение введения жидкостей, скопаламин, атропин и т.п.) Одышка (комнатный вентиллятор, морфин; в кислороде нет необходимости) Констатация смертиПризнаки смерти Отсутствие пульса и дыхания Фиксированные зрачки Изменение цвета кожи на бледно-восковой Снижение температуры тела Расслабление мышц и сфинктеров: ◦выделение мочи и кала ◦глаза могут остаться открытыми ◦впавшие щеки ◦выход желудочного содержимого через рот, нос Поддержка во время тяжелой утратыЗнание этапов которые необходимо пройти после смерти (бюрократическая цепочка) Поддержка при последних приготовлениях Доступность Сообщение мед. работникам по месту диспансеризации “То, как люди умирают, остается в памяти тех, кто продолжает жить” Сисели Сондерс Спасибо за внимание! |