Главная страница
Навигация по странице:

  • Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения.

  • Биохимический анализ крови

  • Кислотно-основное состояние крови

  • Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отста­вание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг)…

  • Общий анализ крови

  • ЭхоКГ

  • При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выяв­лена экстрасистолия.

  • [MedBooks-Медкниги]КАРДИОЛОГИЯ задачи+ответы. Задача 23 Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения


    Скачать 220.5 Kb.
    НазваниеЗадача 23 Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения
    Дата28.11.2018
    Размер220.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла[MedBooks-Медкниги]КАРДИОЛОГИЯ задачи+ответы.doc
    ТипЗадача
    #57968
    страница1 из 3
      1   2   3



    Задача № 23
    Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения.

    Из анамнеза известно, что ребенок родился розовым. Через 8 часов после рождения отмечалось ухудшение состояния, общей цианоз, акроцианоз, снижение сатурации до 80%. Ребенок переведен в отделение реанимации. Заподозрен ВПС. Кислородный тест отрицательный. Проводилась инфузия алпростана, на фоне которой поддерживалась сатурация 75-85%.

    При поступлении: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные сухие чистые. Выраженный акроцианоз. Цианоз носогубного треугольника. Цианоз слизистых. Тонус мышц повышенный. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание пуэрильное. ЧДД в покое 60 в мин., смешанная одышка. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Границы сердца расширены влево. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС 180 в мин. Выслушивается неинтенсивный систолический шум во II-III м/р слева. АД на руке 78/41 мм рт.ст. АД на ноге 129/83 мм рт.ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ровный, эластичный. Рост 52 см. Вес 2,885 кг. SatO2 в покое - 66%, SatO2 на фоне инфузии алпростана - 78-86%.

    Проведено обследование:

    Общий анализ крови: гемоглобин - 174 г/л; тромбоциты - 308 *109/л; лейкоциты - 22.2*109/л; группа крови - III(B), Rh +;

    Биохимический анализ крови: АСТ - 56 ЕД/л; АЛТ - 16 ЕД/л; билирубин общий - 166.2 мкмоль/л; билирубин прямой - 15 мкмоль/л; креатинин - 30 мкмоль/л; общий белок - 61 г/л; магний - 0.87 ммоль/л; мочевина - 4.6 ммоль/л; глюкоза - 8.6 ммоль/л; натрий - 138 ммоль/л; калий - 4.5 ммоль/л; кальций - 1.35 ммоль/л;

    Электрокардиография: ритм синусовый, Р - 0,05 мс, РQ - 0,11 мс, QRS - 0,06 мс, RR - 0,32 мс, QT - 0,2 мс, ЧСС - 180 в мин, угол альфа - 130 град, отклонение вправо ЭОС.

    Рентгенография грудной клетки: Сердце значительно расширено (КТИ 60%), округлой формы. Контуры диафрагмы, ровные, четкие. Синусы свободные. Корни легких структурные, не расширены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок без особенностей.

    Окулист, 16.04: Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие. Соотношение сосудов не изменено. Глазное дно соответствует возрастным показателям

    ЛОР, 15.04: Патологии ЛОР-органов не выявлено.

    Невролог, 15.04: Неврологический статус без очаговой симптоматики.
    Задание:

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

    3. Чем объяснить появление раннего (с рождения) диффузного цианоза?

    4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

    5. Сроки оперативного лечения?

    6. С какой целью таким больным проводится процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия)?

    7. Нуждаются ли дети с данной патологией в назначении сердечных гликозидов?

    8. Обосновано ли назначение и с какой целью был назначен алпростан?

    9. Показано ли назначение детям с данной патологией ингаляции кислорода?

    10. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца.

    11. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков сердца синего типа?

    12. Что означает термин “дуктус-зависимые пороки”?



    Председатель Государственной аттестационной

    комиссии педиатрического факультета

    доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

    Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения.

    1)Врожденный порок сердца. Простая транспозиция магист­ральных сосудов. НК II А-Б степени.(аорта от прав.желуд.:легочн.артерия от левого:порок синего типа)

    2)Rg: расширены тени легочных сосудов, ув поперечник cor за счет прав отделов и ЛА.  ЭКГ: ЭОС-вертик или в право, признаки гипертрофии ПП и ПЖ. ЭхоКГ- пространственное  взаиморасположение и отношение к Ж Ао и ЛА, дилатация ПЖ; катетеризация cor и ангиография-низкSaO2 –прав отд, в левых-выше, повышение на уровне ДМЖП, ПЖ-высокое давл=системн, ЛЖ-норм, селективная ангиокардиография-выявляет ТМС, компенс и сопут пороки, при введен контраст в-ва в ПЖ, оно попадает преим в Ао=передн распол восх Ао и заднее ствола ЛА, сосуды имеют парал ход, Ао клапаны распол выше уровня легочных. При введ. в ЛЖ – норм конфиг урация его полости и ЛА. Осн. критерий ТМС – митрально-легочной контакт. Затем аортография восход отдела.

    3)Из-за выраж СН, обогащен малого круга кровообращения , выраженность  цианоза определ-размером шунта, Степень смешения венозной и артериальной крови опред-т уровень гипоксемии.

    4)ДифД с  атрез 3х створч клап(АТК с уменьшенным легочным кровотоком:дуктус- или зависящий от коммуникаций порок,верхуш.толчок усилен,сердечный ослаблен,вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум,на ЭКГ отклонение оси влево,связ.с аномалией проводящей системы,на рентгене тень сердца нормальных размеров ,легочной рисунок обеднен ,АТК  с увеличенным легочным кровотоком:цианоз отсутствует, на рентгене усиление легочного рисунка,пульсация корней легких-ВСЁ РЕШАЕТ УЗИ,ТАМ  ОТСУТСТВУЕТ ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН!!!!  Характерна гипертрофия обоих предсердий и левого желудочка) , атрез клап ЛА(решаем по УЗИ,нет одышечно-цианотических приступов,сердечный горб,на рентгене усил.легочн.рис.на одной стороне и обеднение на другой,отклонение ЭОС вправо.,как правило  сочетается с ДМЖП), единств Жел cor(повторныеипненвмонии,отставание в ФР,,увеличение печени,увеличен сердечный толчок,границы сердца расширены в обе стороны,пансистолический шум,на ЭКГ), отхожд обоих магистрал сосудов от ПЖ(клиника как при тетраде Фалло,если имеется стеноз ЛА,ЭКГ не типична,цианоз умеренный или может отсутствовать,развивается легочная гипертензия), аномалией Эбштейна(дисплазия и смещение створок трикуспид клап в полость ПЖ ,полость предсердия увеличена,а желудочка уменьшина,постепенно прогрессирует цианоз,на ЭКГ гипертрофия предсердий,блокада прав.ножки п.Гиса,замедление АВ-проводимости,на рентгене обеднение легочного рисунка,сердце округлой формы,резко увеличено правое предсердие), комплексом Эйзенменгера(субаортальная локал ДМЖП, склеротич измен в легочн сосудах, дилатация ствола ЛА, гипертроф миокарда, преим ПЖ,прогрессирует одышка и цианоз,меньше наклонность к респираторным заболеваниям,резко нарастает акцент 2 тона на ЛА). С общим артер-м стволом(два варианта с обеднен. Или обогащ.МККналичие или отсутствие легочных артерий-легкие получают кровь от бронхиальных артерий,на ЭКГ-перегрузка правых отделов илиобоих желудочков) и с Тетрадой Фалло(стеноз выводного отд ПЖ(ЛА), ДМЖП, гипертроф миокарда ПЖ и декстрапозиц Ао(ЭОС-отклон вправо,Rg:ум cor ,отстают в ФР,рано одышка и цианоз,границы сердца расширены влево,на ЭКГ:гипертрофия правых отделов)) (т.к. они с обогащением МКК).

    5)Операция в 1 мес(паллиатив-закрытая баллонная атриосептостомия,разрыв межпредсердной перегородки в области овального окна,метод ножевой атриосептостомии по Парку-операция сужения ЛА.) как можно раньше, пересадка сердца с 3-12 лет.

    6)Для  создания компенсир-й коммуникации (создается ДМПП, разрыв в обл овальн окна). Без них порок несовместим с жизнью. Это паллиат-я операция (катетер в ПП из ниж. полой вены).

    7)Да, тк сниж сокр способ ЛЖ, тахикардия. СГ- = инотропное-ув ударн и мин V крови

    8)Обосновано, чтобы не закрылся еще функционирующий баталлов порток, простагландины препятствуют его атрезии.

    9)Нет, кислород вызывает спазм и акклюзию Баталова протока.

    10)феномен атавизма, онтогенетическая теория, хромосомные нарушения, мутации, факторы среды (алкоголь, краснуха, ЛС), полигенно-мультифакториальные, возраст матери.

    11)Ослож-я:  кардиомегалия, развития бакэндокардита, нар-я гемодинамики (НК) легочная гипертензия.

    12)Это пороки без компенсир коммуник(ОАП, ДМПП, ДМЖП), оксигенация БКК зависит от смешения крови через баталлов проток, без этого они не совместимы с жизнью.

    Норма Мочевина до 4,3

    Задача № 24

    Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отста­вание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

    Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отме­чается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утом­ляемость вплоть до отказа от груди. Бронхолегочными заболеваниями не болел.

    При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, перифериче­ский цианоз, симптом: "барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС - 140 уд/мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края гру­дины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не уве­личены.

    Общин анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Нb -170 г/л, Эр – 5,4х1012/л, Ц.п. - 0,91, Лейк – 6,1х109/л. п/я - 3%. с - 26%, э - 1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.

    Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, бе­лок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

    Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, АЛТ – 2,3 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 ЕД/л (норма - до 40), ссромукоид - 0,18С.1 (норма - до 0,200).

    Кислотно-основное состояние крови: рО2, - 62 мм рт.ст. (норма -80-100), рСО2; - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,29, ВЕ - -8,5 ммоль/д (норма - +2,3).
    Задание

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Какова анатомия данного порока?

    3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточ­нения диагноза?

    4. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "ча­совых стёкол"?

    5. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке - с рождения или позже? Почему?

    6. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?

    7. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

    8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

    9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в конкретной ситуации?

    10. Определите тактику терапии.

    11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и по­чему?

    12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?


    Председатель Государственной аттестационной

    комиссии педиатрического факультета

    доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

    Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отста­вание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг)…

    1)Врожденный порок сердца, тетрада Фалло. НК I

    2)С обеднением МКК, 4 признака: стеноз выходного отдела ПЖ т.е. сужение устья ЛА, ДМЖП, гипертрофия миокарда ПЖ, декстрапозиция аорты .Во время систолы кровь из обоих жел. в аорту и в меньшей степени, в ЛА. Беспрепятств-й сброс вен-й крови из ПЖ обуслав-т отсутствие ПЖ-й декомпенсации .Наличие ДМЖП устан-т равное давление в жел.

    3)Эхо-КГ-стеноз   ЛА,   ДМЖП ,смещение   аорты вправо. ЭКГ – отклон ЭОС вправо, гипертрофия ПЖ . ФКГ -ромбовидный сист-й шум . R-rp -дерев-й башмак(талия сердца подчеркнута,границы увеличены влево).

    4)Из-за гипоксемии.

    5)С рождения, зависит от степени  сужения ЛА.

    6)Выр-я СН(одышечно-цианотические приступы- из-за стеноза устья ЛА, мал.круг кровообращ. Обеднен-гипоксемия,сердце пытается её компенсировать)

    7)R-rp легочной рисунок обеднен, форма сердца в виде дерев-го башмака, западение дуги ЛА; увеличение ПЖ

    8)Серд-е гликозиды не назначают,так как за счет инотропного действия они увеличивают склонность инфундибулярного стеноза к спазму.

    9)Т.к. имеется стеноз устья ЛА, а серд-е гликозиды оказывают (+) инотропное дей-е увеличивают сужение.

    10)Лечение приступов-Дегидратация диакарбом с достат-м  введением  жидкости. β-блокаторы (обзидан, амаприлин 1мг/кг/сут). Хир-е лечение(паллиатив- наложение аорто-лег-го анастомоза,  радикально—закрытие ДМЖП и устранение стеноза ЛА.

    11)Бакэндокардит, нар-е ритма и проводимости,кровотечение,нарушение функции анастомоза,острая СН,гипофункция и тромбоз анастомоза,гиперфункция ии развитие легочной гипертензии,перегиб,сужение и полный перерыв ЛА нам стороне анастомоза

    12)АВ -блокады . Эктопич-е импульсы. Мочевина до 4,3

     


    Задача № 25

    При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выяв­лена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возник­новения аритмии неизвестна.

    Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с ток­сикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух школах: музы­кальной и общеобразовательной.

    При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в поло­жении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстра­систол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера. Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание не нарушены.

    Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я - 5%. с - 60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час.

    Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40). АСТ - 35 ЕД/л (норма - до 40), СРБ - отрицательный,

    ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярныс экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зареги­стрированы.

    ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.

    Задание

    1. Поставьте диагноз.

    2. Каков механизм развития аритмии у данной больной?

    3. Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

    4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

    5. Какова тактика лечения?

    6. С какими специалистами желательно проконсультировать боль­ную?

    7. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией?

    8. Как Вы относитесь к назначению антиаритмических препаратов в данном случае?

    9. Каков прогноз заболевания?

    10. Что такое пролапс митрального клапана?

    11. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике?

    Председатель Государственной аттестационной

    комиссии педиатрического факультета

    доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев
    При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выяв­лена экстрасистолия.

    1)Синдром вегетативной дисфункции, генерализованная форма, суправентрикулярная экстрасистолия. Синдром дисплазии соединительной ткани. Пролапс митрального клапана Сопутствующий - дискинезия желчевыводящих путей.

    2)Механизм развития- нарушение  вегетативной регуляции, дистрофические  процессы  в серд. мышце, пролапс связан с врожд. патолог створок(дисплазия соединительной ткани)

    3)УЗИ орг. бр пол, холтеров. мониторирование, опред. исх вегет тонуса(кардиоинтервалография:оценивается адекватность работы синусового узла,запись 100кардиоинтервалов в одном из ЭКГ отведений(2),в положении пациента лёжа после 5-7 мин.отдыха,потом клино-ортостатическая проба,активац.симпатики/варианты вегет.реакции-нормальный(симпатикотония_,гиперсимпатикотонический,асимпатикотонический,)

    4)ССУ(на ЭКГ паузы-сердце не сокращается до 5 сек и более), блокады( синкопальные состояния,по ЭКГ периодические выпадения сердечных циклов,увеличение в момент выпадения сердечн.циклов паузы между 2-мя соседними Р и R ), синусов аритмия, забол с увелич бронхопульмон л.у или тимуса(рентген ОГК)

    5)леч-соблюд диеты, умеренная  физ. нагр,витВ, ,аевит , рибоксин в/в 10дней(вит.В1 и В6 по 1мл в/м чередовать),растительные седатики(валериана,пустырник,пион-сбор 1 травы в течении 1 мес.,тактика до 8 мес.

    6)кардиолог, гастроэнтеролог

    7)функцион пробы- клино-ортостат, с физ нагр,проба Мартине,ВЭМ

    8)антиаритмики не показаны

    9)прогноз благоприятный

    10)пролапс митр клап-пролабиров створки во время систолы и появлен регургит, клинически-поздний систол. шум на верхушке

    11) ограничение физ нагрузки, 1 раз в 6 мес ЭКГ,Д учет у кардиолога.Сроки наблюдения узкими специалистами:отоларинголог – 2 раза в год,стоматолог – 2 раза в год,невролог 2 – раза в год.ОАК, ОАМ – 2 раза в год;ЭКГ – 2 раза в год;РЭГ, УЗИ сердца – по показаниям.  - контроль АД 1 раз в неделю (школьный врач).Фитотерапия назначаются на срок не менее 4 – 6 недель, повторно через 7 – 10 дней седативные травы: валериана, пустырник, пион, хвощ; травы кардиального типа: адонис, шиповник, боярышник, калина, рябина; травы со спазмолитическим эффектом: мята перечная, фенхель, укроп, петрушка, берёзовый гриб, морковь, айва; тонизирующие травы: настойка женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин.Физиотерапия: электросон, ультразвук, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином. Курс №10 – 12, повторные курсы через 1,5 – 2 – 3 месяца; массаж общий, точечный и др. Иглорефлексотерапия. Плавание в бассейне, душ Шарко, контрастный и циркулярный душ, соляно-хвойные и хвойные ванны.Лечение нецелесообразно начинать с транквилизаторов и других медикаментозных средств.Длительность диспансерного наблюдения 3 года до исчезновения клинических признаков сосудистой дистонии.

      1   2   3


    написать администратору сайта