[MedBooks-Медкниги]КАРДИОЛОГИЯ задачи+ответы. Задача 23 Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения
 Скачать 220.5 Kb.
|
|
Задача № 23 Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения. Из анамнеза известно, что ребенок родился розовым. Через 8 часов после рождения отмечалось ухудшение состояния, общей цианоз, акроцианоз, снижение сатурации до 80%. Ребенок переведен в отделение реанимации. Заподозрен ВПС. Кислородный тест отрицательный. Проводилась инфузия алпростана, на фоне которой поддерживалась сатурация 75-85%. При поступлении: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные сухие чистые. Выраженный акроцианоз. Цианоз носогубного треугольника. Цианоз слизистых. Тонус мышц повышенный. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание пуэрильное. ЧДД в покое 60 в мин., смешанная одышка. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Границы сердца расширены влево. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС 180 в мин. Выслушивается неинтенсивный систолический шум во II-III м/р слева. АД на руке 78/41 мм рт.ст. АД на ноге 129/83 мм рт.ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ровный, эластичный. Рост 52 см. Вес 2,885 кг. SatO2 в покое - 66%, SatO2 на фоне инфузии алпростана - 78-86%. Проведено обследование: Общий анализ крови: гемоглобин - 174 г/л; тромбоциты - 308 *109/л; лейкоциты - 22.2*109/л; группа крови - III(B), Rh +; Биохимический анализ крови: АСТ - 56 ЕД/л; АЛТ - 16 ЕД/л; билирубин общий - 166.2 мкмоль/л; билирубин прямой - 15 мкмоль/л; креатинин - 30 мкмоль/л; общий белок - 61 г/л; магний - 0.87 ммоль/л; мочевина - 4.6 ммоль/л; глюкоза - 8.6 ммоль/л; натрий - 138 ммоль/л; калий - 4.5 ммоль/л; кальций - 1.35 ммоль/л; Электрокардиография: ритм синусовый, Р - 0,05 мс, РQ - 0,11 мс, QRS - 0,06 мс, RR - 0,32 мс, QT - 0,2 мс, ЧСС - 180 в мин, угол альфа - 130 град, отклонение вправо ЭОС. Рентгенография грудной клетки: Сердце значительно расширено (КТИ 60%), округлой формы. Контуры диафрагмы, ровные, четкие. Синусы свободные. Корни легких структурные, не расширены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок без особенностей. Окулист, 16.04: Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие. Соотношение сосудов не изменено. Глазное дно соответствует возрастным показателям ЛОР, 15.04: Патологии ЛОР-органов не выявлено. Невролог, 15.04: Неврологический статус без очаговой симптоматики. Задание:
Председатель Государственной аттестационной комиссии педиатрического факультета доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев Больной Н., поступил в отделение детской кардиологии на вторые сутки после рождения. 1)Врожденный порок сердца. Простая транспозиция магистральных сосудов. НК II А-Б степени.(аорта от прав.желуд.:легочн.артерия от левого:порок синего типа) 2)Rg: расширены тени легочных сосудов, ув поперечник cor за счет прав отделов и ЛА. ЭКГ: ЭОС-вертик или в право, признаки гипертрофии ПП и ПЖ. ЭхоКГ- пространственное взаиморасположение и отношение к Ж Ао и ЛА, дилатация ПЖ; катетеризация cor и ангиография-низкSaO2 –прав отд, в левых-выше, повышение на уровне ДМЖП, ПЖ-высокое давл=системн, ЛЖ-норм, селективная ангиокардиография-выявляет ТМС, компенс и сопут пороки, при введен контраст в-ва в ПЖ, оно попадает преим в Ао=передн распол восх Ао и заднее ствола ЛА, сосуды имеют парал ход, Ао клапаны распол выше уровня легочных. При введ. в ЛЖ – норм конфиг урация его полости и ЛА. Осн. критерий ТМС – митрально-легочной контакт. Затем аортография восход отдела. 3)Из-за выраж СН, обогащен малого круга кровообращения , выраженность цианоза определ-размером шунта, Степень смешения венозной и артериальной крови опред-т уровень гипоксемии. 4)ДифД с атрез 3х створч клап(АТК с уменьшенным легочным кровотоком:дуктус- или зависящий от коммуникаций порок,верхуш.толчок усилен,сердечный ослаблен,вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум,на ЭКГ отклонение оси влево,связ.с аномалией проводящей системы,на рентгене тень сердца нормальных размеров ,легочной рисунок обеднен ,АТК с увеличенным легочным кровотоком:цианоз отсутствует, на рентгене усиление легочного рисунка,пульсация корней легких-ВСЁ РЕШАЕТ УЗИ,ТАМ ОТСУТСТВУЕТ ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН!!!! Характерна гипертрофия обоих предсердий и левого желудочка) , атрез клап ЛА(решаем по УЗИ,нет одышечно-цианотических приступов,сердечный горб,на рентгене усил.легочн.рис.на одной стороне и обеднение на другой,отклонение ЭОС вправо.,как правило сочетается с ДМЖП), единств Жел cor(повторныеипненвмонии,отставание в ФР,,увеличение печени,увеличен сердечный толчок,границы сердца расширены в обе стороны,пансистолический шум,на ЭКГ), отхожд обоих магистрал сосудов от ПЖ(клиника как при тетраде Фалло,если имеется стеноз ЛА,ЭКГ не типична,цианоз умеренный или может отсутствовать,развивается легочная гипертензия), аномалией Эбштейна(дисплазия и смещение створок трикуспид клап в полость ПЖ ,полость предсердия увеличена,а желудочка уменьшина,постепенно прогрессирует цианоз,на ЭКГ гипертрофия предсердий,блокада прав.ножки п.Гиса,замедление АВ-проводимости,на рентгене обеднение легочного рисунка,сердце округлой формы,резко увеличено правое предсердие), комплексом Эйзенменгера(субаортальная локал ДМЖП, склеротич измен в легочн сосудах, дилатация ствола ЛА, гипертроф миокарда, преим ПЖ,прогрессирует одышка и цианоз,меньше наклонность к респираторным заболеваниям,резко нарастает акцент 2 тона на ЛА). С общим артер-м стволом(два варианта с обеднен. Или обогащ.МККналичие или отсутствие легочных артерий-легкие получают кровь от бронхиальных артерий,на ЭКГ-перегрузка правых отделов илиобоих желудочков) и с Тетрадой Фалло(стеноз выводного отд ПЖ(ЛА), ДМЖП, гипертроф миокарда ПЖ и декстрапозиц Ао(ЭОС-отклон вправо,Rg:ум cor ,отстают в ФР,рано одышка и цианоз,границы сердца расширены влево,на ЭКГ:гипертрофия правых отделов)) (т.к. они с обогащением МКК). 5)Операция в 1 мес(паллиатив-закрытая баллонная атриосептостомия,разрыв межпредсердной перегородки в области овального окна,метод ножевой атриосептостомии по Парку-операция сужения ЛА.) как можно раньше, пересадка сердца с 3-12 лет. 6)Для создания компенсир-й коммуникации (создается ДМПП, разрыв в обл овальн окна). Без них порок несовместим с жизнью. Это паллиат-я операция (катетер в ПП из ниж. полой вены). 7)Да, тк сниж сокр способ ЛЖ, тахикардия. СГ- = инотропное-ув ударн и мин V крови 8)Обосновано, чтобы не закрылся еще функционирующий баталлов порток, простагландины препятствуют его атрезии. 9)Нет, кислород вызывает спазм и акклюзию Баталова протока. 10)феномен атавизма, онтогенетическая теория, хромосомные нарушения, мутации, факторы среды (алкоголь, краснуха, ЛС), полигенно-мультифакториальные, возраст матери. 11)Ослож-я: кардиомегалия, развития бакэндокардита, нар-я гемодинамики (НК) легочная гипертензия. 12)Это пороки без компенсир коммуник(ОАП, ДМПП, ДМЖП), оксигенация БКК зависит от смешения крови через баталлов проток, без этого они не совместимы с жизнью. Норма Мочевина до 4,3 Задача № 24 Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхолегочными заболеваниями не болел. При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом: "барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС - 140 уд/мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Общин анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Нb -170 г/л, Эр – 5,4х1012/л, Ц.п. - 0,91, Лейк – 6,1х109/л. п/я - 3%. с - 26%, э - 1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, АЛТ – 2,3 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 ЕД/л (норма - до 40), ссромукоид - 0,18С.1 (норма - до 0,200). Кислотно-основное состояние крови: рО2, - 62 мм рт.ст. (норма -80-100), рСО2; - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,29, ВЕ - -8,5 ммоль/д (норма - +2,3). Задание 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какова анатомия данного порока? 3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза? 4. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "часовых стёкол"? 5. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке - с рождения или позже? Почему? 6. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки? 7. Какие изменения возможны на рентгенограмме? 8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного? 9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в конкретной ситуации? 10. Определите тактику терапии. 11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему? 12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде? Председатель Государственной аттестационной комиссии педиатрического факультета доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг)… 1)Врожденный порок сердца, тетрада Фалло. НК I 2)С обеднением МКК, 4 признака: стеноз выходного отдела ПЖ т.е. сужение устья ЛА, ДМЖП, гипертрофия миокарда ПЖ, декстрапозиция аорты .Во время систолы кровь из обоих жел. в аорту и в меньшей степени, в ЛА. Беспрепятств-й сброс вен-й крови из ПЖ обуслав-т отсутствие ПЖ-й декомпенсации .Наличие ДМЖП устан-т равное давление в жел. 3)Эхо-КГ-стеноз ЛА, ДМЖП ,смещение аорты вправо. ЭКГ – отклон ЭОС вправо, гипертрофия ПЖ . ФКГ -ромбовидный сист-й шум . R-rp -дерев-й башмак(талия сердца подчеркнута,границы увеличены влево). 4)Из-за гипоксемии. 5)С рождения, зависит от степени сужения ЛА. 6)Выр-я СН(одышечно-цианотические приступы- из-за стеноза устья ЛА, мал.круг кровообращ. Обеднен-гипоксемия,сердце пытается её компенсировать) 7)R-rp легочной рисунок обеднен, форма сердца в виде дерев-го башмака, западение дуги ЛА; увеличение ПЖ 8)Серд-е гликозиды не назначают,так как за счет инотропного действия они увеличивают склонность инфундибулярного стеноза к спазму. 9)Т.к. имеется стеноз устья ЛА, а серд-е гликозиды оказывают (+) инотропное дей-е увеличивают сужение. 10)Лечение приступов-Дегидратация диакарбом с достат-м введением жидкости. β-блокаторы (обзидан, амаприлин 1мг/кг/сут). Хир-е лечение(паллиатив- наложение аорто-лег-го анастомоза, радикально—закрытие ДМЖП и устранение стеноза ЛА. 11)Бакэндокардит, нар-е ритма и проводимости,кровотечение,нарушение функции анастомоза,острая СН,гипофункция и тромбоз анастомоза,гиперфункция ии развитие легочной гипертензии,перегиб,сужение и полный перерыв ЛА нам стороне анастомоза 12)АВ -блокады . Эктопич-е импульсы. Мочевина до 4,3 Задача № 25 При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна. Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с токсикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух школах: музыкальной и общеобразовательной. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера. Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я - 5%. с - 60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час. Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40). АСТ - 35 ЕД/л (норма - до 40), СРБ - отрицательный, ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярныс экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегистрированы. ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%. Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Каков механизм развития аритмии у данной больной? 3. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Какова тактика лечения? 6. С какими специалистами желательно проконсультировать больную? 7. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией? 8. Как Вы относитесь к назначению антиаритмических препаратов в данном случае? 9. Каков прогноз заболевания? 10. Что такое пролапс митрального клапана? 11. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике? Председатель Государственной аттестационной комиссии педиатрического факультета доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. 1)Синдром вегетативной дисфункции, генерализованная форма, суправентрикулярная экстрасистолия. Синдром дисплазии соединительной ткани. Пролапс митрального клапана Сопутствующий - дискинезия желчевыводящих путей. 2)Механизм развития- нарушение вегетативной регуляции, дистрофические процессы в серд. мышце, пролапс связан с врожд. патолог створок(дисплазия соединительной ткани) 3)УЗИ орг. бр пол, холтеров. мониторирование, опред. исх вегет тонуса(кардиоинтервалография:оценивается адекватность работы синусового узла,запись 100кардиоинтервалов в одном из ЭКГ отведений(2),в положении пациента лёжа после 5-7 мин.отдыха,потом клино-ортостатическая проба,активац.симпатики/варианты вегет.реакции-нормальный(симпатикотония_,гиперсимпатикотонический,асимпатикотонический,) 4)ССУ(на ЭКГ паузы-сердце не сокращается до 5 сек и более), блокады( синкопальные состояния,по ЭКГ периодические выпадения сердечных циклов,увеличение в момент выпадения сердечн.циклов паузы между 2-мя соседними Р и R ), синусов аритмия, забол с увелич бронхопульмон л.у или тимуса(рентген ОГК) 5)леч-соблюд диеты, умеренная физ. нагр,витВ, ,аевит , рибоксин в/в 10дней(вит.В1 и В6 по 1мл в/м чередовать),растительные седатики(валериана,пустырник,пион-сбор 1 травы в течении 1 мес.,тактика до 8 мес. 6)кардиолог, гастроэнтеролог 7)функцион пробы- клино-ортостат, с физ нагр,проба Мартине,ВЭМ 8)антиаритмики не показаны 9)прогноз благоприятный 10)пролапс митр клап-пролабиров створки во время систолы и появлен регургит, клинически-поздний систол. шум на верхушке 11) ограничение физ нагрузки, 1 раз в 6 мес ЭКГ,Д учет у кардиолога.Сроки наблюдения узкими специалистами:отоларинголог – 2 раза в год,стоматолог – 2 раза в год,невролог 2 – раза в год.ОАК, ОАМ – 2 раза в год;ЭКГ – 2 раза в год;РЭГ, УЗИ сердца – по показаниям. - контроль АД 1 раз в неделю (школьный врач).Фитотерапия назначаются на срок не менее 4 – 6 недель, повторно через 7 – 10 дней седативные травы: валериана, пустырник, пион, хвощ; травы кардиального типа: адонис, шиповник, боярышник, калина, рябина; травы со спазмолитическим эффектом: мята перечная, фенхель, укроп, петрушка, берёзовый гриб, морковь, айва; тонизирующие травы: настойка женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин.Физиотерапия: электросон, ультразвук, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином. Курс №10 – 12, повторные курсы через 1,5 – 2 – 3 месяца; массаж общий, точечный и др. Иглорефлексотерапия. Плавание в бассейне, душ Шарко, контрастный и циркулярный душ, соляно-хвойные и хвойные ванны.Лечение нецелесообразно начинать с транквилизаторов и других медикаментозных средств.Длительность диспансерного наблюдения 3 года до исчезновения клинических признаков сосудистой дистонии. |