травма 22.11.21.. Терминология ио и травм. Классификация. Возбудители
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
11.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Основные направления профилактики и лечения местных ИО включают в себя: • удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей; •обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо • активного дренирования; восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; •подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная • профилактика и терапия); предотвращение проникновения микробов (в т.ч. госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой. Они реализуются хирургическими и консервативными методами лечения ран и раневой инфекции. Лечение сепсиса (без ПОН) может быть обеспечено выполнением двух основных мероприятий: • хирургической санацией инфекционного очага; •проведением адекватной антибактериальной терапии и симптоматического лечения. В случае неэффективности указанной терапии - либо не санирован инфекционный очаг, либо нерациональна комбинация антибактериальных препаратов. Лечение тяжелого сепсиса (сепсис и ПОН). • Хирургическая санация инфекционного очага (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО с активным дренированием). • Комплексная многокомпонентная интенсивная терапия. В последние годы признано целесообразным применение лекарственных препаратов и способов лечения, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. В их основе лежит положение о том, что в практической медицине должны применяться только: - методы и препараты, эффективность которых подтверждена обширной клинической практикой: ■ ранняя рациональная антибиотикотерапия; ■ своевременная респираторная поддержка; ■ использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки; ■ коррекция гиповолемии; ■ искусственная нутритивная поддержка; ■ гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПН. - препараты, эффективность которых доказана в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях, - иммуноори-ентированная терапия ■ пентаглобин при развитии септического шока; ■ ронколейкин в профилактике сепсиса и комплексной терапии тяжелого сепсиса. - методы и препараты, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, однако их результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями: ■ управляемая гипокоагуляция, использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, антиоксидантов, пентоксифиллина. Методы, применение которых признано неэффективным при лечении сепсиса: гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, внутривенное введение озонированных растворов кристаллоидов, инфузия ксеноперфузата, другие методы экстракорпоральной гемокоррекции. Лечение септического шока: • немедленно вводится 500-2000 мг (в зависимости от состояния гемодинамики) преднизолона внутривенно; • 5000-10 000 ЕД гепарина струйно, затем 30 000-50 000 ЕД - внутривенно в течение суток (контроль времени свертывания крови); • инфузионная терапия под контролем почасового диуреза и ЦВД. При отсутствии признаков обезвоживания инфузия начинается с реологически активных растворов (реополиглюкин, гемодез). При обезвоживании вводятся сначала кристаллоидные растворы. Общий объем инфузии должен составить 3-4 л в сутки; • инотропная поддержка (допамин). Совершенно недопустимым при септическом шоке является применение катехоламинов с периферическим ангиотропным действием, вызывающих немедленное и значительное ухудшение состояния кровообращения; • эмпирическая антибактериальная терапия проводится комбинацией цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон) или фторхинолонами (ципрофлок-сацин), аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), применяемых в максимально допустимых дозах, и метронидазола. Однако наиболее эффективна эмпирическая монотерапия карбопенема-ми (имипенем, меропенем); • объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить радикальную вторичную хирургическую обработку (ВХО) - дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена проведением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками. При молниеносном (грамположительном, стафилококковом) сепсисе лечение должно быть направлено на борьбу с левожелудочко-вой недостаточностью и на срочную неспецифическую и специфическую детоксикацию (нейтрализация экзотоксина). На фоне инотропной поддержки (дофамин в возрастающих дозировках) и введения сердечных гликозидов, гепарина, ингибиторов протеаз проводится дегидратация (в отличие от септического шока!) с целью снятия дополнительной нагрузки на сердце (лазикс 40-60 мг внутривенно). Интенсивная инфузионная терапия, даже при низком АД, приводит к быстрой гибели от сердечной недостаточности. Проводится монотерапия карбопенемами или цефалоспоринами 3-4 поколений, или комбинация ингибиторозащищенных амино-пенициллинов с аминогликозидами. Проводится непрерывная в течение 72 ч внутривенная инфузия препаратов иммуноглобулинов (пентаглобин). 8. Антимикробная профилактика и терапия ИО ранений и травм в условиях войны и катастрофы. Профилактическим применением антибиотиков в хирургии называется их периоперационное (до, во время, и в определенных ситуациях после операции) введение с целью снижения риска развития послеоперационных ИО. Антимикробная профилактика ИО особенно важна при высоком риске их возникновения. Основные принципы антибиотикопрофилактики: • микробная контаминация любой, в т.ч. операционной раны практически является неизбежной; •при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации этиопатогенов (уничтожению всех микроорганизмов); •эффективная концентрация антибиотика должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее конца; •внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30-40 мин;
• до начала операции; продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофи-лактики. В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратами выбора являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых органов или других источников грамотрицательной и/или анаэробной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом. Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IV поколений - цефтриаксону, цефипиму (смешанный грам+ и грам- спектр), в т.ч. обладающим антианаэробной активностью - цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других групп: ингибиторозащищенным аминопенициллинам - ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др.; фторхинолонам - ципро-, пефло-, лево-флоксацин или карбопенемам - имипенем, меропенем. Антимикробная терапия ИО осуществляется в двух вариантах: 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия - до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков. Применяемые препараты: - цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим, цефтазидим);
- защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат; пипе-рациллин\тазобактам; тикарциллин\клавуланат); - фторхинолоны (ципрофлоксацин); - карбопенемы (имипенем, меропенем). Выбор конкретного препарата определяется локализацией первичного очага (табл. 11.2). Таблица 11.2. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции (Руднов В.А., 2000 г.)
Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов II-III поколений, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин. В зависимости от распространенности и выраженности инфекционного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внут-рикостно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндо-лимфатически. Чем тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких способов введения. 9. Мероприятия по предупреждению ИО боевой травмы на этапах эвакуации. Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.
Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются: - наложение асептической повязки с помощью пакета перевязочного индивидуального (ППИ); - применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей; - транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных повреждениях мягких тканей; - пероральный прием доксициклина из аптечки индивидуальной (АИ). Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение ИО ранений: - исправление или смена сбившихся асептических повязок; - паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков; - парентеральное введение профилактических доз антибиотиков; - замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности; - иммобилизация поврежденной области табельными средствами. Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях большинство раненых доставляется на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2-3 ч. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 сут. В этих условиях ИО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, как правило, не успевают развиться. Профилактика ИО ранений включает следующие мероприятия: • Обязательное выполнение ПХО огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств. • Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций конечностей. • Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, которым выполняется только туалет ран. • Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения ИО (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т.п.), с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.
• При выполнении ПХО у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание тканей растворами с антибиотиками. • Осуществляется жесткая иммобилизация переломов: - транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым ПХО не выполнялась; - лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 либо модулями аппарата Илизарова после выполнения ПХО. • При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения груди и живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей), антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазо-лом (начальная доза 200,0 0,5% раствора). • Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»). Для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать должный санитарно-гигиенический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении процесса эвакуация ориентировочно оказывается возможной лишь через 2-3 суток после оперативного вмешательства. Специализированная медицинская помощь раненым с ИО включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции. Приобретает существенное значение дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфекцией. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГЗ до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации. При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повторных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны. |