ОСНОВЫ-ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ТерминологияКлассификация трансплантацийПроблемы донорства
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Ш УМ АКО В ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ академик РАН и РАМН. Впервые в СССР успешно выполнил пересадку почки (1965 год, пересадку сердца (1988 год, одновременную пересадку сердца, печении поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца. 1995 году под редакцией В.И. Шумакова вышло первое в России Руководство по трансплантологии. УКТАМ АРИПОВИЧ АРИПОВ - Академик АНРУз, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор. Основоположник трансплантации почки в Узбекистане. Трансплантация почки в Узбекистане впервые успешно произведена 14 сентября 1972 года. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТЕРМИНОЛОГИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ (transplantation — пересадка, англ) — наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма. ДОНОР — человеку которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм. РЕЦИПИЕНТ — человек, в организм которого имплантируют донорский орган. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ — операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удаленными из другого организма. Трансплантация состоит из двух этапов забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ — пересадка органа в пределах одного организма донор и реципиент одновременно одно и тоже лицо. Например, у пациента имеет место поражение устья почечной артерии, обычная реконструкция ее невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем ее делении, атеросклерозе аорты. Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды. ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ — пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы. Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями. АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ (гомотрансплантация) — пересадка между организмами одного итого же вида (от человека человеку, имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей. КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ (гетеротрансплантация) — орган или ткань пересаживают от представителя одного вида — другому, от животного — человеку, например. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи, клеточной культуры клеток поджелудочной железы свиньи. ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ. Донорский орган имплантируется на тоже место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом, осуществляют пересадку сердца, легких, печени. ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ. Донорский орган имплантируют не на местонахождения органа реципиента, а в другую область. Причем неработающий орган реципиента может быть удалена может и находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды. ОТТОРЖЕНИЕ ПЕРЕСАЖЕННОГО ОРГАНА — это реакция иммунной системы реципиента, направленная на разрушение чужеродного органа. КРИЗ ОТТОРЖЕНИЯ - это резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплан тированному органу. Трансплантация обычно производится в тех случаях, когда орган реципиента полностью разрушен в результате патологического процесса, травмы. Подобные операции производят при разрушении непарных жизненно важных органов (сердце, печень) или при аналогичных изменениях обоих парных органов (почки, легкие. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ: 1. ПО ТИПУ ТРАНСПЛАНТАТОВ трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса сердце-легкие и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры Р-клеток поджелудочной железы, эндокринных желез и пр. 2. ПО ТИПУ ДОНОРОВ взаимоотношений между организмами донора и реципиента аутотрансплантация, изотрансплантация, аллотрансплантация, ксенотрансплантация, 3. ПО МЕСТУ ИМПЛАНТАЦИИ ОРГАНА все трансплантации делятся на два вида ортотопическая и гетеротопическая. ИЗЪЯТИЕ ПОЧКИ У ЖИВОГО ДОНОРА ВОЗМОЖНО ТОЛЬКО ПРИ ЕГО ДОБРОВОЛЬНОМ СОГЛАСИИ При трансплантации от живого донора необходимо соблюдать следующие УСЛОВИЯ иммунологическая совместимость донора и реципиента, донор должен быть практически здоров, что обеспечивает минимальный риск наркоза и операции, а также хорошую функцию донорской почки в организме реципиента, необходимо тщательное обследование почек с применением лабораторных методов, внутривенной урографии, ультразвукового и ангиографического исследований для выявления аномалий и особенностей строения почек и их сосудов ивы я сне ни я функциональной полноценности обеих почек донора. ПРАВИЛА ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ изъятие органов осуществляется при строжайшем соблюдении всех правил асептики, орган изымается вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т. д, после изъятия орган перфузируется специальным раствором в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре С, после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ — или удаление собственного органа — у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре С. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА МОЗГОВАЯ СМЕРТЬ Для постановки диагнозам о з го в а я смерть (смерть мозга) необходимы клинические признаки гибели мозга, а также подтверждающие это данные специальных методов исследования электроэнцефалографии, ангиографии сосудов мозга, ультразвукового исследования, компьютерной томографии. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ПРОБЛЕМЫ ДОНОРСТВА Проблема донорства является одной из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям пока честву органов, используемых для пересадки. ВЫДЕЛЯЮТ ДВЕ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ДОНОРОВ 1. живые доноры - используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии — только для пересадки почки. После односторонней нефрэктомии в организме донора развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки, что в принципе обеспечивает вполне нормальное существование организма в последующем. 2. нежизнеспособные доноры в данном случае речь идет только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов. Нежизнеспособные доноры разделяются на две категории в зависимости оттого, в какой период осуществляется изъятие органов. НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫЕ ДОНОРЫ Согласно мировой практике донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в реанимационном отделении в результате следующих заболеваний и состояний изолированная черепно- мозговая травма, разрыв аневризмы сосудов мозга, некоторые заболевания головного мозга, суицидные попытки, отравление барбитуратами и некоторые другие. При этому донора не должно быть органических заболеваний сердечно- сосудистой системы и каких- либо заболеваний или осложнений инфекционного характера. ДОНОРЫ, ЗАБОР ОРГАНОВ У КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРИ РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ПОСЛЕ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ МОЗГА Пересадка сердца, легких и печени, изъятых после остановки кровообращения, не производится. Эти органы необходимо забирать у донора при сохраненной работе сердца. В законодательствах разных стран по-разному трактуются условия, при которых возможно изъятие органов для трансплантации. Во многих странах диагноз мозговая смерть юридически приравнен к фактической (или биологической) смерти и его постановка позволяет осуществлять забор органов для трансплантации. ДОНОРЫ, ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОСЛЕ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ Сразу после констатации смерти возможен забор длят ран с плантации кожи, фасции, костей и даже почки, однако чем больше времени прошло после прекращения кровообращения, тем хуже в последующем функция трансплантата ДОНОРСКИЕ СЛУЖБЫ За рубежом существуют центры трансплантации, при которых организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах. Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациент переводится в центр трансплантации, где осуществляется изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, производящая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший. Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ПРОБЛЕМЫ СОВМЕСТИМОСТИ Проблема совместимости донора и реципиента является важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента. СОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов АВО (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получавшие название антигенов гистосовместимости). ОТТОРЖЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ОБЫЧНО СВЯЗАНО С несовместимостью по HLA-DR, а в отдаленные сроки — пои. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину — 65-85%. ПЕРЕКРЕСТНОЕ ТИПИРОВАНИЕ В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считается результат, когда выявляются цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы водном случае перекрестного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не производят. СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВО При трансплантации органов оптимальным является совпадение группы крови донора и реципиента по система АВО, а также и по системе фактора. Допустимо также несовпадение по системе АВО, но последующим правилам напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии если у реципиента группа крови 0 (I) — возможна пересадка только от донора с группой О (I), если у реципиента группа крови А) — возможна пересадка только от донора с группой Ас группой 0(I) — нежелательно, если у реципиента группа крови В) — возможна пересадка от донора с группой О (I) и В, если у реципиента группа крови АВ (IV) — возможна пересадка от донора с группой А, В) и AB (IV). СОВПАДЕНИЕ ПО ФАКТОРУ НЕ СЧИТАЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ. СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ HLA Совместимость по антигенам HLA является определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов г ист ос о вместимости, располагается в V I хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. Вт ран с план тол о г и и основное значение имеют локусы А, В и DR. В настоящее время идентифицировано аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными и совпадение одновременно во всех трех указанных локуса х практически невозможно. После определения генотипа (типирования) производится соответствующая запись, например антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы, А, В, В, DRw6 и т. д. ПОНЯТИЕ ОБ ОТТОРЖЕНИИ ОРГАНА Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно и у реципиентов после операции может возникнуть реакция отторжения. ОТТОРЖЕНИЕ ПЕРЕСАЖЕННОГО ОРГАНА — это реакция иммунной системы реципиента, направленная на разрушение чужеродного органа. Отторжение встречается тем реже, чем более совместимым еж д ус обо й реципиент и донор. ВЫДЕЛЯЮТ 1. сверхострое (на операционном столе) 2. раннее острое (в течение 1 недели) 3. острое (в течение 3 месяцев) хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клин и чески отторжение проявляется ухудшением функции пересаженного органа и его морфологическими изменениями поданным биопсии. Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу получило название криз отторжения. Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации проводится иммуносупрессивная терапия. ПОДБОР ДОНОРА К РЕЦИПИЕНТУ Все реципиенты — больные, нуждающиеся в пересадке органов, проходит типирование (определяется состав антигенов системы H L A ) . Порезу ль татам типирования, атак жег ем ат о логических и клинических показателей составляют карты реципиентов, из которых формируют общую базу данных. В настоящее время в Европе действует несколько банков сданными о реципиентах (Евротрансплантат и др. При появлении донора, у которого планируется изъятие органов, производится его типирование по системам АВО и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляется в специальном контейнере донорская почка, и производят операцию. Пересадку почки обычно производят при совместимости по системе АВО, совпадении 2 -4 антигенов по системе HLA и отрицательном результате перекрестной пробы. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ИММУНОДЕПРЕССИЯ Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводится ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОДЕПРЕССИЯ. При неосложненном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно возрастают, изменяется их комбинация. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно должны соблюдаться меры асептики. ДЛЯ ИМ М УНОСУ ПРЕСС И ИВ ОСНОВНОМ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ЦИКЛОСПОРИН (циклоспорин-А, сандиммун). В настоящее время является основными мм у но депрессантом в трансплантологии. Представляет собой циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует γ- интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение цикл осп ори на обеспечивает хорошую при жив ля ем ость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений. ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ МОМЕНТОМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЯВЛЯЕТСЯ ЕГО НЕФ РОТ О КСИ Ч НОС Т Ь , но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки. АЗАТИОПРИН. В печени превращается в 6- меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяется в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ЛЕЙКО - И ТРОМБОЦИТОПЕНИИ. ПРЕДНИЗОЛОН. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используется, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяется при кризах отторжения. ОРТОКЛОН. Содержит антитела к CD3+ лимфоцитам. Применяется для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами. АНТИЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГЛОБУЛИН И АНТИЛИМФОЦИТАРНЫЕ СЫВОРОТКИ. Оказывают иммунодепрессивное действие за счет угнетения Т-лимфоцитов. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ Трансплантация почки является самой распространенной операцией. Пересадка почки является самой частой операцией в трансплантологии. Она детально разработана и дает хорошие результаты. ИСТОРИЯ В эксперименте на животных впервые почку пересадили Каррель и Ульман в 1902 г. В 1934 г. Вороновым была предпринята первая попытка трансплантации трупной почки больной при острой почечной недостаточности, закончившаяся неудачно. В г. Хьюм сделал первую успешную пересадку почки от родственного донора. В России в 1965 г. Б. В. Петровский впервые успешно трансплантировал почку от живого донора и от трупа. В Узбекистане подобная операция впервые успешно произведена 14 сентября 1972 года в клинике под руководством академика У.А. Арипова. ПОКАЗАНИЯ Показаниями к трансплантации почки служит терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН III стадии, при которой необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различные хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т. д. ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Так как почка — парный орган, возможна пересадка, как от живого родственного донора, таки от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки сердца. После забора почка, сохраняемая в растворе Евро-Коллинз при температуре 4-6° Сможет быть трансплантирована в течение 36 часов. При трансплантации почки проводится подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по АВО и перекрестной пробе. После операции проводится традиционная иммуносупрессивная терапия. Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически — на подвздошные сосуды. При этом обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной по типу конец вбок и формируют неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырем реципиента. Собственные нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе и пр. После операции почка начинает функционировать практически сразу, нов некоторых случаях отмечается олигурия, возможны кризы отторжения, в связи, с чем проводятся сеансы вспомогательного гемодиализа. ПРИ ОТТОРЖЕНИИ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ ВОЗМОЖНЫ ПОВТОРНЫЕ ПЕРЕСАДКИ. В течение 1 года функционируют более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет — более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки почки с сохранением ее функции. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Пересадка сердца является самым драматичными впечатляющим разделом трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы велись острые дискуссии и споры как человек будет жить с чужим сердцем Как с моральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца и т. д. ИСТОРИЯ В экспериментах на животных пересадка сердца, как и комплекса сердце — легкие, головы и почек в х годах XX века была разработана российским ученым Владимиром Петровичем Демиховым. Первая пересадка сердца была выполнена 3 декабря 1967 г. в Кейптауне Кристианом Барнардом. Больной прожил после операции 16 суток и умер от двусторонней пневмонии и криза отторжения. В России первая пересадка сердца была выполнена А. В. Вишневским в 1968 г. Пациентка скончалась через 33 часа после операции. После длительного перерыва подобные операции были возобновлены в России лишь в 1987 г. (В. И. Шумаков). В настоящее время в мире проводятся тысячи трансплантаций сердца, многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции. ПОКАЗАНИЯ Показанием к трансплантации сердца является резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врожденных и приобретенных пороков сердца. ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА Сердце пересаживают в ортотопической позиции. Изъятие донорского сердца производят после констатации у донора мозговой смерти. Обычно операция по забору и имплантации сердца выполняются практически одновременно. После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью АИКа (аппарата искусственного кровообращения. При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. При имплантации донорского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, легочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда дефибрилляция. При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента и иммунодепрессия в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн и т. д. Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывается проблема искусственного сердца. Проведен ряд операций, позволяющих временно заменить функцию сердца искусственным аппаратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца. Возможно, уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всем организме. Кристиан Барнард Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ Трансплантация легких производится при хронических заболеваниях легких с поражением всей их паренхимы и формированием предельной дыхательной недостаточности, заболеваниях и аномалиях легочных сосудов. ПЕРЕСАДКУ ЛЕГКИХ ВЫПОЛНЯЮТ В ТРЕХ ВИДАХ Пересадка одного легкого. При этом накладывают анастомозы с легочной артерией, легочными венами и бронхом. Пересадка обоих легких. Формируют анастомозы с основным стволом легочной артерии, левым предсердием и трахеей. Пересадка комплекса сердце — легкие — самая распространенная операция в трансплантации легких. Накладывают анастомозы с задней стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор совместимого донора и иммунодепрессия проводятся по тем же принципам, что и при пересадке сердца. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Операция по трансплантации печени в настоящее время считается наиболее сложной как в техническом отношении, таки в планере ан им а ц ионно- анестезиологического обеспечения. Само оперативное вмешательство длится порой 10-12 часов (трансплантация сердца — 2-3 часа. За время операции переливают до 10-12 литров крови и кровезамещающих растворов. Изъятие органа производят только при работающем сердце (после констатации смерти мозга донора. Печень пересаживают в ортотопической позиции. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а также с воротной веной и печеночной артерией, а также общим желчным протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между нижними полыми венами, печеночными артериями и воротными венами донора и реципиента, а также формируют холедохоеюноанастомоз (общий желчный проток донорской печени соединяют с тощей кишкой реципиента. Трансплантацию печени осуществляют после подбора донора по обычному алгоритму определения совместимости. После операции проводится обычная схема иммуносупрессии. Показанием к трансплантации печени являются различные формы цирроза, первичный рак печени, склероз и ру ю щий холангита т рези я желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Органная трансплантация поджелудочной железы осуществляется в качестве одного из способов лечения сахарного диабета, особенно осложненного диабетической анги о - и невропатией, нефропатией, ретинопатией. То есть речь идет о замещении эндокринной функции железы (экзокринная может быть успешно замещена принимаемыми внутрь ферментными препаратами. Впервые пересадку поджелудочной железы в 1966 г. выполнили Келли и Лиллехай. В настоящее время в мире произведено около 10000 таких операций. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КИШЕЧНИКА Операции по трансплантации кишечника осуществляются редко, что во многом связано с большим количеством ли м ф о и дно й ткани в кишечнике и высоким риском отторжения. В тоже время несколько десятков таких операций проведено. Показанием служили злокачественные новообразования, синдром короткой кишки. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ Свободная пересадка эндокринных желез и их фрагментов применялась давно. Но достижение их стойкой функции стало возможно после начала пересадок желез на сосудистой ножке. Показаниями к таким операциям являются недостаточная выработка соответствующих гормонов в результате удаления железы или ее гипофункции. В клинике используют пересадку яичка, паращитовидных желез, фрагментов щитовидной железы, надпочечников. Изъятие поджелудочной железы можно производить и непосредственно после остановки сердца. Возможна как ортотопическая (с сохранением экзокринной функции, таки гетеротопическая трансплантация (с прекращением экзокринной функции. Для прекращения экзокринной функции используют различные вещества, вводимые в протоковую систему, которые вызывают либо их облитерацию, либо окклюзию. При органной трансплантации необходимо соблюдать принцип иммунологической совместимости и проводить иммунодепрессию. Возможно, осуществлять пересадку фрагментов железы от живых доноров. Довольно часто при диабете, осложненном диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, одновременно осуществляется пересадка почки и поджелудочной железы. Навигатор Терминология Классификация трансплантаций Проблемы донорства Проблемы совместимости Иммунодепрессия Трансплантация почки Трансплантация сердца Трансплантация легких Трансплантация печени Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов Трансплантация тканей и клеточных структур ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ Бабаджанов Б.Д., Охунов АО. Кафедра общей и детской хирургии ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ И КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР Наряду с органными трансплантациями широко распространена пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространенные методики. а) ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА - широко используется при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и пр. б) ПЕРЕСАДКА КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК НАДПОЧЕЧНИКОВ, КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СЕЛЕЗЕНКИ и др. Забор соответствующего органа осуществляют у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свинья. Клетки плодов на определенном этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательную среду и формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают впрямую мышцу живота, вводят в селезеночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупрессия не требуется. в) ПЕРЕСАДКА ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИ Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезенки и др) селезенку отмывают, измельчают пос пе ц и аль ной методике ив водят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев вместе введения формируется спленоид — ткань селезенки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезенки. |