Тесты к бронхиальной астме Обратимость бронхиальной обструкции при бронходилатационном тесте характеризуется
 Скачать 48.27 Kb.
|
|
Кадиров Д М 413гр тема 6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Тесты к бронхиальной астме Обратимость бронхиальной обструкции при бронходилатационном тесте характеризуется а) увеличением ОФВ1 на 10% б) увеличением ОФВ1 на 15% в) увеличением ФЖЕЛ на 15% г) увеличением ЖЕЛ на 15% Бронхиальная астма – это а) поражение внутригрудных лимфатических узлов б) хроническое воспалительное заболевание в) инфекционное заболевание дыхательных путей г) острое респираторное заболевание К внутренним факторам риска развития БА не относится а) генетическая предрасположенность б) сезонность в) ожирение г) пол Какой фактор бронхиальной обструкции является необратимым а) ремоделирование стенки бронха б) повышение секреции слизи в) отек бронхов г) спазм гладкой мускулатуры Одышка при бронхиальной астме а) купируется нитратами б) связана с положением тела в) приступообразная г) сопровождается болями за грудиной Объективно при бронхиальной астме определяются а) влажные крупнопузырчатые хрипы б) шум трения плевры в) крепитация г) свистящие хрипы Что не относится к ингаляционным глюкокортикостероидам а) беклазон б) кленил в) фликсотид г) серевент Свидетельство ухудшения контроля над астмой а) снижение массы тела б) увеличение потребности в бронхолитиках в) снижение настроения г) повышение температуры тела Что не является характерным для приступа удушья при БА а) опущение нижней границы легких б) уменьшение абсолютной тупости сердца в) уменьшение относительной тупости сердца г) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Что не относится к внешним факторам риска развития БА а) инфекции б) травма грудной клетки в) загрязнение атмосферы г) профессиональные факторы Бронхиальная астма Клиническая задача 1 Больная В., 19 лет, студентка, доставлена в приемный покой бригадой «скорой помощи». У больной впервые в жизни возник приступ удушья. Врачом «скорой помощи» дома сделана в/в инъекция 2,4% раствора эуфиллина в дозе 10 ml, однако у больной сохранялось затрудненное дыхание, особенно на выдохе, и сухой непродуктивный кашель. Со слов больной, до настоящего времени считала себя практически здоровым человеком. В связи с тем, что в детстве у больной отмечались аллергические реакции в виде кожной сыпи при контакте с животными — кошка, собака, лошадь, и реакция в виде вазомоторного ринита на пыль, больная наблюдалась у аллерголога. Для выявления аллергии проводились аллергические пробы. С возрастом интенсивность аллергических проявлений при контакте с аллергеном уменьшилась, и больная перестала наблюдаться у врачей, не лечилась; 3 месяца назад больная устроилась на новую работу администратором в косметический салон. Через месяц у больной появился сухой кашель, который стал постоянным и постепенно усиливался. Накануне возникновения приступа удушья больная была в гостях, где держат собаку. Вечером, после возвращения домой, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, одышка. В течение ночи указанные симптомы усилились, появилось чувство нехватки воздуха, чувство неполного выдоха из-за удушья. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Семейный анамнез: у отца больной — бронхиальная астма, мать здорова. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненна; ЧД — 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига — 8 см, нижняя граница легких справа — по окологрудинной линии V межреберье, по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка; слева — по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2,5 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ± 2 см. При аускультации легких — выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 90 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову—Стражеско—Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови: Нb — 130 г/л, лейкоциты — 7800, эозинофилы — 10%, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные нейтрофилы — 65%, лимфоциты — 20%, моноциты — 2%, СОЭ — 5 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля прозрачны, повышенной воздушности, корни структурны. Очаговых и инфильтративных теней влегких нет. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Вопросы к задаче 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Каковы механизмы приступа удушья при бронхиальной астме? 3.Составьте план обследования больной. 4.Перечислите признаки, характерные для данной формы бронхиальной астмы. 5.Какие препараты уменьшают способность к дегрануляции тучных клеток? Ответ: 1.Бронхиальная астма, аллергическая, приступный период. 2.Механизм приступа удушья: бронхоспазм, отёк слизистой, гиперсекреция бронхов. 3.План обследования: общий анализ крови развёрнутый, СПГ + проба с бронхолитиком, анализ мокро- ты. 4.Для этой формы астмы характерен провоцирующий фактор – контакт с аллергеном (косметические средства, собака). 5.Пульмикорт, формотерол, сальметерол. Бронхиальная астма Клиническая задача 2 Больной М., 45 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» с жалобами на некупирующийся приступ удушья, который развился 7 ч назад, одышку в покое, сухой кашель, мокрота не отходит, сердцебиение. Считает себя больным в течение 3 лет, когда после перенесенной пневмонии стали беспокоить приступы удушья преимущественно в холодное время года. Больной постоянно пользуется беротеком до 7 раз в день. Настоящее ухудшение состояния возникло в течение последних суток, когда на фоне простуды появился кашель, одышка при обычной для больного физической нагрузке, преимущественно на выдохе. Одышка постепенно усилилась, и развился приступ удушья, для купирования которого больной пользовался беротеком каждые 15 мин, однако состояние не улучшилось. Больной вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован. Профессиональный анамнез: больной работает охранником, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери — бронхиальная астма, у отца — ИБС, дочь здорова. Аллергологический анамнез — ранее каких-либо аллергических реакций на прием лекарственных препаратов, продуктов не отмечал. При осмотре состояние тяжелое. Больной беспокоен. Положение вынужденное: сидит, нагнувшись вперед, упираясь руками в колени, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, слышное на расстоянии; ЧД — 34 уд/мин. Грудная клетка эмфизематозна, межреберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 9 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига — 13 см, нижняя граница легких справа — по окологрудинной линии VII межреберье, по среднеключичной линии VIII ребро, по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка; слева — по передней подмышечной линии IX ребро, по средней подмышечной линии X ребро, по задней подмышечной линии XI ребро, по лопаточной линии XII ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток I поясничного позвонка. Подвижность нижнего края легких не определяется. При аускультации легких: дыхание жесткое, в нижних отделах легких ослаблено, выслушиваются множественные свистящие хрипы во всех отделах. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжен; АД — 190/100 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову—Стражеско—Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется на 2,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Hb — 160 г/л, лейкоциты — 8000, эозинофилы — 6%, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные нейтрофилы — 62%, лимфоциты — 22%, моноциты — 6%, СОЭ — 14 мм/ч. Анализ мокроты: вязкая, слизистая, плоский эпителий — немного, лейкоциты — 5—7 в поле зрения, эозинофилы — 8—12 в поле зрения. Рентгеноскопия органов грудной полости: легочные поля повышенной прозрачности, очаговых и инфильтративных теней не определяется. ФВД: не сделано в связи с тяжелым состоянием больного. Газовый состав крови рО2 — 65 мм; рСО2— 35 мм. Вопросы к задаче 1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2.Дайте определение осложнения заболевания, развившегося у больного. 3.Перечислите критерии этого осложнения. 4.Перечислите, что должен в себя включать комплекс лечебных мероприятий у данного больного. 5.Приведите определение понятия «гипоксия» и перечислите компенсаторные механизмы гипоксии. 1.Бронхиальная астма, инфекционная форма, приступный период. ДН-3степен. 2.Осложнение: дыхательная недостаточность. 3.Критерии- вынужденное положение, отсутствие эффекта от беротека, выраженная одышка, беспокойство,акроцианоз- проявления гипоксии смешанного характера. 4.Придать положение с возвышенным головным концом, увлажнённый кислород, гормонотерапия Внутривенно. 5.Гипоксия респираторная по причине альвеолярной гиповентеляции. Компенсаторные механиз- мы: тахикардия. Повышение АД, повышение силы дыхательных мышц, активация эритропоэза. Бронхиальная астма Клиническая задача 3 Больная Д., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья до 8—10 раз в сутки, приступы купируются только после повторных ингаляций беротека, также больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, затрудненное носовое дыхание, слабость. Из анамнеза известно, что у больной с детства рецидивирующий риносинусит, с 5-летнего возраста после перенесенной респираторной инфекции страдает хроническим бронхитом. В 7 лет было отмечено, что прием анальгина, аспирина, цитрамона вызывал появление крапивницы, усиление насморка, затруднение дыхания. С этого же возраста отмечает появление первых приступов удушья. В 25 лет после полипэктомии впервые развился астматический статус, который был купирован преднизолоном. С этого времени принимает преднизолон в дозе 15 мг/день внутрь. Последующие попытки уменьшить дозу преднизолона и перевести больную на ингаляционные формы глюкокортикостероидов были не эффективны. С этого времени больная находится на терапии преднизолоном в поддерживающей дозе 10 мг в сутки. Настоящее ухудшение состояния связывает с использованием мази «Финалгон», которую больная применила для лечения ушиба и уменьшения боли в правом локтевом суставе. При осмотре состояние больной средней тяжести. Больная гиперстенической конституции, лицо лунообразное. На лице — явления гирсутизма. На коже передней брюшной стенки — розовые стрии. Кожные покровы бледные, диффузный цианоз. Грудная клетка цилиндрическая с увеличением переднезаднего размера, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено; ЧД — 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии звук коробочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких: спереди на 7 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка; ширина полей Кренига — 11 см. Нижняя граница легких: справа — по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева — по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ± 2 см, по среднеключичной, по лопаточной линиям ± 1 см. При аускультации легких дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие жужжащие и дискантовые хрипы. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, синусовая тахикардия — 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД — 140/90 мм рт. ст. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову—Стражеско—Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Анализ крови: НЬ — 136 г/л, лейкоциты — 8500: эозинофилы — 12%, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные нейтрофилы — 65%, лимфоциты — 18%, моноциты — 2%, СОЭ — 8 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости: повышение прозрачности легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, расширены, умеренный пневмофиброз. ФВД: ЖЕЛ — 89%, ФЖЕЛ — 68%, ОФВ1 — 47%, МОС 25 — 15%. После ингаляции 2 доз беротека ОФВ1 увеличился до 70%. Вопросы к задаче: 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Перечислите механизмы действия глюкокортикоидов при бронхиальной астме. 3.Какие биологические дефекты лежат в основе бронхиальной астмы? 4.Назовите важнейший ЭКГ-признак, указывающий на повышение давления в системе легочной артерии. 5.Что необходимо сделать для купирования затянувшегося приступа удушья при бронхиальной астме? Ответ: 1.Бронхиальная астма. Лекарственнообусловленная ,приступный период. 2.Механизм действия глюкокортикоидов: мощное противовоспалительное действие, противоотёчное действие, подавляет гиперчувствительность. 3.Биодефекты: гиперчувствительность рецепторов к флогогенам. 4.ЭКГ признаки повышение давления в системе ЛА: острая перегрузка правого предсердия и правого Желудочка с признаками блокады правой ножки пучка Гиса. 5.Помощь: внутривенное введение Преднизолона. Реферат: по тему БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Содержание Введение……………………………………………………………………….3 1. Этиология и патогенез……………………………………………………..4 2. Этапы развития БА…………………………………………………………5 3. Клиническая картина……………………………………………………….7 4. Лечение……………………………………………………………………..10 5. Сестринский процесс при бронхиальной астме…………………………11 6. Оказание помощи при приступе …………………………………………14 7. Диспансерное наблюдение ……………………………………………….15 Заключение…………………………………………………………………....16 Литература…………………………………………………………………….17 Введение Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей, приводящим к гиперреактивности в ответ на различные стимулы и повторяющимся приступами бронхиальной обструкции. сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. Это один из видов аллергии. Бронхиальная астма является распространенным заболеванием у детей. В окружающей среде существует много веществ, способных вызвать у человека аллергию (повышенную чувствительность) и связанные с ней различные заболевания. Но повышенная чувствительность к ним свойственна не всем людям. Эту способность организма некоторых людей называют иногда «аллергической конституцией», которая характеризуется высокой возбудимостью вегетативной нервной системы, увеличенной проницаемостью мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) и некоторым особенностям обмена веществ в организме человека. Аллергическим заболеваниям наиболее подвержен молодой организм. Однако у новорожденных и самых маленьких детей из-за недоразвития лимфоидных иммунных клеток, а также нервной системы и других тканей аллергия не возникает. Склонность к аллергическим реакциям появляется обычно с одного - полутора лет и возрастает к половозрелому возрасту. К категории аллергических заболеваний относятся и основные формы бронхиальной астмы. Важнейшие ее формы те, в основе которых лежит явление аллергии. В настоящее время различают две основные формы аллергической бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую. 1. Этиология и патогенез Причины БА точно не выяснены, но выявлены факторы риска возникновения заболевания. Факторы риска сгруппированы в предрасполагающие, причинные и способствующие возникновению БА. 1. Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни. Под атопией понимается генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е, которая проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, аллергическим дерматитом. 2. Причинные факторы, или «индукторы», которые сенсибилизируют организм и вызывают начало заболевания. К ним относятся разнообразные аллергены, (домашняя пыль, перо подушек, книжная библиотечная пыль, пыльца деревьев, трав, шерсть животных, продукты —- яйцо, цитрусовые, рыба; лекарства — антибиотики). Нередко сочетается два и более патогенных вариантов. 3. Усугубляющие (способствующие) факторы увеличивают вероятность § развития БА при воздействии индукторов: § респираторные вирусные инфекции; § активное и пассивное курение; § загрязнение воздуха; § низкий вес при рождении; § паразитарные инфекции. Факторы риска, которые обостряют течение БА, усиливая воспалительный процесс, называют триггерами. Роль триггеров в сенсибилизированном организме могут играть указанные индукторы, респираторные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка, погодные условия, лекарственные препараты ((3-адреноблокаторы), беременность и предменструальный период. Бронхиальная астма (БА) — хроническое-воспалительное аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья вследствие спазма мускулатуры бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Патогенез БА. Различают 3 фазы: иммунологическая, когда осуществляется взаимодействие антигена и антитела — первый пусковой механизм; патохимическая с образованием биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин); патофизиологическая — биологически активные вещества действуют на мускулатуру бронхов. Возникает спазм мускулатуры, суживаются мелкие бронхи, при этом выделяется много вязкой слизи, затрудняется дыхание. 2. Этапы развития БА 1. Этапы развития БА. Биологические дефекты у практически здоровых людей. Состояние предастмы. Клинически выраженная астма. 2. Клинико - патогенетические варианты. Атопический. Инфекционно - зависимый. Аутоиммунный. Дисгормональный (гормонозависимый). Дизовариальный. Выраженный адренергический дисбаланс. Холинэргический. Нервно - психический. Аспириновый. Первично - изменённая реактивности бронхов. 3. Тяжесть течения болезни. Лёгкое течение. Течение средней тяжести. Тяжёлое течение. 4. Фазы течения БА. Обострение. Нестабильная ремиссия. Ремиссия. Стойкая ремиссия. (более 2-х лет). 5. Осложнения. Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность. Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др. Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб. Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА. Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты. Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень. 3. Клиническая картина Основным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, который чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, физической нагрузкой, обострением бронхолегочной инфекции. Приступу может предшествовать курение, охлаждение и др. В течении заболевания выделяют периоды: предвестников; приступный; послеприступный; межприступный. Период предвестников наступает за несколько минут или дней до приступа и характеризуется беспокойством, чиханием, зудом глаз, слезотечением, ринореей, головной болью, нарушением сна, сухим кашлем. Приступ удушья характеризуется одышкой на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки, свистящим дыханием, рассеянными свистящими и жужжащими хрипами. Во время приступа человек принимает сидячее положение и упирается руками в край кровати или кресла. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, может отмечаться небольшой цианоз, тахикардия, тоны сердца глухие. Перкуторно отмечается коробочный звук. Продолжительность приступа в начале заболевания — 10—20 минут, при длительном течении — до нескольких часов. Встречаются случаи продолжения приступа более суток, что приводит к значительному ухудшению общего состояния человека. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой слизистой мокроты (послеприступный период). Длительный приступ бронхиальной астмы называется астматическим состоянием. Астматическое состояние, или астматический статус, характеризуется стойкой и долгой бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности. Объясняется это диффузным отеком слизистой оболочки мелких бронхов и их закупоркой густой слизью. Развитию статуса часто способствуют: передозировка симпатомиметиков, резкая отмена глюкокортикоидов или сильное воздействие аллергена. При несвоевременной помощи при астматическом статусе может наступить смерть от асфиксии. В мокроте при бронхиальной астме обнаруживаются эозинофилы, спирали Куршмана — своеобразные слепки мелких бронхов (удлиненные сгустки мокроты) и кристаллы Шарко—Лейдена, состоящие из ацидофильных гранул оцитов (эозинофилов). В крови нередко отмечаются лейкопения и эозинофилия, склонность к увеличению числа эритроцитов. При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы. Большое диагностическое значение имеет исследование функции внешнего дыхания. Пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Измерения проводят 2 раза в день. Результаты заносятся в специальный график. Определяется суточный разброс пиковой скорости. Разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком приступа БА. Проводятся кожные тесты с аллергенами для диагностики аллергии у пациентов. Определяют также в сыворотке крови специфические иммуноглобулины Е. Трудно диагностировать БА у пожилых людей, при кашлевом варианте и астме физического усилия. БА у пожилых, особенно в климактерический период, приобретает агрессивное течение. Характерна высокая эозинофилия и плохая переносимость антигистаминных препаратов. Необходимо отличать от ИБС с левожелудочковой недостаточностью. Кашлевой вариант. Кашель может быть единственным признаком БА. Кашель часто возникает ночью и не сопровождается свистящими хрипами. Подтверждают диагноз БА аллергологическое обследование, суточный мониторинг ПСВ. Астма физического усилия. Приступы удушья возникают под влиянием субмаксимальной физической нагрузки в течение 10 минут после окончания нагрузки. Приступы чаще наступают после бега, игры в футбол, баскетбол, подъема тяжестей. Диагностируется провокационной пробой с физической нагрузкой. «Аспириновая» астма. Индукторами БА являются аспирин, анальгин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Первые симптомы заболевания появляются в 20—30 лет. Вначале возникает ринит, затем — полипозные разрастания слизистой носа, а впоследствии — непереносимость аспирина (приступ удушья). Больные «аспириновой астмой» могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), на ряд витаминов, р-адреноблокаторы, пищевые продукты желтого цвета (содовая вода, мороженное, конфеты и др.). Диагноз аспириновой БА устанавливается на основании триады признаков: наличие астмы, полипозная риносинусопатия и непереносимость аспирина в анамнезе. 4. Лечение Терапия бронхиальной астмы разделяется на лечебные мероприятия во время приступа и лечение, направленное на предотвращение повторных приступов. Во время приступа удушья нужно помочь человеку принять удобное положение в кровати, обеспечить приток свежего воздуха (базисная терапия). Для купирования легкого приступа удушья применяют бронхолитические лекарственные средства в виде ингаляций (атровент, сальбутамол, беротек) или внутрь (эуфиллин в таблетках, которые следует растереть в порошок). При приступе средней тяжести бронхолитики вводят парентерально (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в). При тяжелом приступе парентерально вводят 60—90 мг преднизолона. При астматическом статусе вводят внутривенно эуфиллин, преднизолон, проводятся кислородные ингаляции, и пациент госпитализируется для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией(определение пика объемной скорости выдоха в первую секунду) с помощью пиклоуметра. После приступа лечение проводится с целью предупреждения повторных приступов. Из рациона больного следует исключить шоколад, крепкий чай, кофе, яйца, цитрусовые. При наличии хронического бронхита целесообразно проводить антибиотикотерапию, в качестве отхаркивающего назначают 3% раствор йодида калия, муколитики (амброксол, ацетилцистеин). Из физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы применяют УФО в эритемных дозах, электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических ганглиев, индуктотермию. Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, бальнеопроцедуры, климатическое лечение, иглорефлексотерапию. Лечебная физкультура включает комплекс дыхательной гимнастики, способствующей улучшению дренажной функции бронхов и повышающей силу дыхательной мускулатуры. В лечении атопической (экзогенной) астмы придерживаются правила удаления аллергена или снижения его содержания в окружении пациента, проводится гипосенсибилизация организма соответствующими аллергенами и ги-стоглобулином. Для предупреждения развития приступа БА используются стабилизаторы тучных клеток — интал и задитен. Применяются антагонисты кальция — верапамил, кордафен и др. Они понижают сократительную способность гладких мышц бронхов. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Крыму, Кисловодске. 5. Сестринский процесс при бронхиальной астме Сестринское обследование При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, кашля, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) не переносит. В диагностике БА важную роль играет - тщательно собранный анамнез: Что предшествует приступу удушья : - контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. - воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом. - при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов. - при дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом. - нервно - психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического варианта. - физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. -приём аспирина или других НПВП. - Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула), на характер одышки (экспираторная), наличие дистанционных разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице. При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, недостаточное наполнение и напряжение), измеряется АД (снижено). Определение проблем пациента страх смерти от удушья; • нарушение потребности дышать — экспираторная одышка, удушье вызванные спазмом мелких бронхов; • непродуктивный кашель, вызванный появлением в бронхах вязкой мокроты; • тахикардия и слабость пульса вследствие развития дыхательной недостаточности; цианоз (бледность) кожи, как результат гипоксии, вызванный нарушением дыхания. Медицинская сестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если что-то из плана выполнено недостаточно эффективно, медсестра продолжает оказывать помощь, согласуй действия с врачом.
Если приступ купирован, все проблемы пациента решены, медсестра беседует с пациентом по восстановлению правильного дыхания — условия профилактики приступов. Она обучает пациента правильно дышать: 1) в состоянии относительного покоя или средней физической нагрузки дышать следует только через нос; 2) дыхание должно быть трехфазным (вдох-выдох-пауза); 3) выдох в норме длиннее вдоха; 4) дыхание по возможности должно быть полным: верхне-и нижнегрудным и брюшным; ежедневно — дыхательная гимнастика. Рекомендовать пациенту посещение астма-школы. 6. Оказание помощи при приступе Жалобы пациента 1. Затрудненное дыхание. 2. Затрудненный удлиненный выдох. 3. Непродуктивный кашель. 4. Свистящее дыхание. 5. Трудно говорить Данные осмотра 1. Вынужденное (сидя) положение. 2. Бледность кожи. 3. Чувство страха на лице. 4. Коробочный перкуторный звук. 5. Дистанционные свистящие хрипы. Аускультативно — ослабленное дыхание, разнотембровые сухие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения. Сестринские вмешательства 1. Обеспечить доступ воздуха, удобное положение. 2. Предложить волевую задержку дыхания. 3. Ингаляция сальбутамола (1—2 вдоха) (пожилым — атровент). 4. Приготовить для внутривенного введения 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (по назначению врача). 5. Круговые горчичники при переносимости запаха. 6. Подать для ингаляции увлажненный кислород. 7. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД Астматический статус Симптомы 1. Дыхательная недостаточность. 2. Резистентность к бронхолитикам. 3. Затянувшийся приступ удушья. 4. Отсутствие дистанционных хрипов. 5. Шумное дыхание, цианоз. 6.Одутловатость лица. 7. Тахикардия, АД снижено. 8. Заторможенность. 9. Возможны судороги. Неотложная помощь 1. Срочная транспортировка в реанимационное отделение. 2. Кислородная терапия . 3. Инфузионная терапия -3-3,5 л (гемодез, полиглюкин и др.) 4. Эуфиллин внутривенно. 5. Преднизолон 60-90 мл каждые 4 часа внутривенно. 6. Гепарин в\в. Противопоказаны: морфий, промедол, пипольфен (угнетают дыхание) 7. Диспансерное наблюдение Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача. Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ. СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Профилактика БА заключается в санации очагов инфекции, предупреждении и своевременном лечении острых респираторных заболеваний, хронического бронхита. Имеет значение соблюдение техники безопасности на химических заводах, борьба за оздоровление экологии. Вторичная профилактика проводится по линии диспансеризации пациентов в поликлиниках. Заключение Многочисленные связи соединяют человека с окружающей природой. По своей направленности и содержанию эпидемиологический анамнез приобретает не только клиническое, но одновременно и профилактическое значение. Продуманный и умело собранный, достоверный и своевременный анамнез не только облегчает распознавание болезни, но и становится своего рода контролем за состоянием окружающей обстановки, сигналом ее неблагополучия. Оздоровление окружающей среды - важнейшая государственная задача, одно из решающих условий для дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи. В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных. Медицинская сестра активно участвует в процессе. Она контролирует выполнение назначенного лечения пациентами, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимые курсы лечения, проводит санитарное просвещение. Литература 1. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа – М, 2004.-386с. 2. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001.-496с. 3. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 960с. 4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 112с. 5. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. - М. Медицина, 2001- 89с. |