история болезни хобл. Тихоокеанский государственный медицинский университет
 Скачать 53.48 Kb.
|
|
Больной С. 42 лет заболел остро через сутки после употребления больших доз алкоголя. Повысилась температура до 37,5, появились тошнота, повторная рвота, желтуха, кожный зуд, темная моча. Обратился к врачу. Контакт с больными желтухой отрицает, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. При осмотре – состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато, умеренная желтуха. В легких без патологии. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 112 уд/мин. Язык густо обложен, суховат. Живот не вздут, мягкий, слегла чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 2,5-3см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Моча цвета «пива». Кал обычной окраски. В крови лейкоцитоз – 12х10(9). Биохимический анализ крови: билирубин связанный 156 мкмоль/л, свободный мкмоль/л АлАТ – 320ед/л, АсАТ – 258ед/л. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ Кафедра инфекционных болезней Заведующая кафедрой: доцент, д.м.н. Симакова Анна Ивановна Преподаватель: доцент кафедры, к.м.н. Сокотун Светлана Анатольевна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Петров Сергей Юрьевич 42 года Основной Диагноз: Острый алкогольный гепатит, умеренной степени активности, желтушная форма. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет. Куратор: студентка 5 курса 502 группы лечебного факультета Шелеп Дарья Константиновна Владивосток 2021 г. Жалобы больного Основные: жалобы тошноту, рвоту, желтуху, кожный зуд, потемнение цвета мочи. Дополнительные: отсутствие аппетита, слабость, снижение работоспособности, головная боль, плохой сон, ухудшение настроения. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) Заболел остро, через сутки после употребления алкоголя в больших дозах, когда появились тошнота, рвота, повысилась температура до 37,5, желтуха, кожный зуд, потемнение мочи. История жизни больного (anamnesis vitae) Родился 23 марта 1979 года в городе Владивостоке, рос в семье из 3 человек, первый ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Семейное положение: не женат. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живёт в благоустроенной тёплой квартире с коммунальными услугами. Питание: регулярное, полноценное, сбалансированное, питается дома, пьёт кипяченую воду. Трудовой анамнез: работает грузчиком. Парентеральный анамнез: отрицает за последние 6 мес Генетический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, вирусный гепатит, венерические инфекции отрицает. От гриппа и пневмококка не привит. Контакт с инфекционными больными и выезд за пределы города за последние 2 месяца отрицает. Домашних животных не держит. Привычные интоксикации: употребление наркотических, психоактивных веществ, курение, злоупотребление алкоголем отрицает, но говорит что выпивает крепкие алкогольные напитки 2-3 раза в неделю. Аллергологический анамнез: аллергии отрицает. Настоящее состояние (status praesens objectivus) Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Лицо гиперемировано, одутловато. Телосложение правильное, худощавое. Умеренная желтуха. Конституционный тип – астеник, умеренного питания. Рост – 185 см, вес – 73 кг. Кожные покровы: умеренная желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Тургор кожи снижен, кожа на ощупь сухая. Сыпи, рубцы, петехии, ксантомы отсутствуют. Слизистые влажные. Язык обложен белым налётом. Лимфатические узлы: при осмотре не определяются. Пальпаторно не увеличены. Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. При пальпации и движении мышцы безболезненны, дрожания и тремора отдельных мышц на момент осмотра не обнаружено. Парезов и параличей нет. Костная система: суставы обычной формы, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Движения в суставах не ограничены, без хруста. Физиологические отправления: кал обычного цвета, моча цвета «пива». Специальный осмотр Голова нормальной величины и формы, строение лицевой и мозговой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены умеренно. Оволосенение по мужскому типу. Волосы с сединой, выпадение и ломкость не отмечаются. Ширина глазной щели соответствует физиологической норме, склеры умеренно желтушные, влажные. Зрачки нормальной формы и ширины, быстро и содружественно реагируют на свет. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют. Нос не деформирован, выделения отсутствуют. Губы розовые, сухие, трещины в уголках рта и герпетические высыпания отсутствуют. Шея физиологической формы, размер пропорционален туловищу. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно в норме. Система органов дыхания Осмотр грудной клетки Статический осмотр: форма грудной клетки симметричная, нормастеническая, эпигастральный угол =90˚, лопатки плотно прилегают к задней поверхности рёбер. Динамический осмотр: обе половины грудной клетки синхронно учувствуют в дыхании. Тип дыхания – смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧД =19 дыхательных движений в минуту. Инспираторная одышка. При пальпации грудной клетки, аускультации, перкуссии патологических изменений не выявлено. Система кровообращения При осмотре, пальпации области сердца и перкусии сердца патологических изменений не выявлено. Аускультация сердца: сердечные тоны умеренно приглушены. Исследование сосудов Патологические пульсации отсутсвуют. Сосуды эластичные. Венный пульс отрицательный. Пульс на лучевой артерии ритмичный, среднего наполнения и напряжения, средней величины. Пульс 56 ударов в минуту. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм рт. ст. Органы пищеварения Осмотр полости рта: Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – желтоватый. Слизистая рта и зева умеренной влажности, целостность не нарушена. Запах изо рта отсутствует. Трещин в углах рта нет. Десны не кровоточат, не изъязвлены. Язык суховат, обложен беловатым налётом, трещин, язв, отечности нет, сосочковый слой сохранён. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета. Лакуны не расширены. Зубы в удовлетворительном состоянии, без кариеса. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, учувствует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожные вены не расширены. Грыжи и расхождения прямых мышц отсутствуют. Поверхностная ориентировочная пальпация по Образцову-Стражеско: болезненность отсутствует. Симптомы «мышечной защиты», флюктуации и симптом раздражения брюшины Щёткина-Блюмберга отрицательные. Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Определение большой кривизны желудка: методом аускульто-перкуссии, аускульто-аффрикции- громкий тон появляется на 3 см выше пупка.. Пальпация поджелудочной железы по Гроту: не пальпируется, болезненность отсутствует. Перкуссия живота: при перкуссии живота свободная жидкость в брюшной области не выявляется. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Шума трения брюшины нет. Исследование печени: печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2,5-3см, умеренно болезненна при пальпации Перкуссия печени: Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной на уровне V ребра (1 точка), верхняя граница по передней срединной линии – определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка). Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге – на уровне VII ребра (5 точка). Первый размер – 13 см (между 1 и 2 точками) Второй размер – 12 см (между 3 и 4 точками) Третий размер – 9 см (между 3 и 5 точками) Пальпация печени: печень выступает из-под края рёберной дуги на 2,5-3 см, при пальпации отмечается болезненность Исследование желчного пузыря: выпячивания и фиксации области желчного пузыря на фазе вдоха не наблюдается. Не пальпируется. Болезненность отсутствует. Симптомы Курвуазье, Ортнера отрицательные. Исследование селезёнки: Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается. Перкуссия селезёнки: длинник – 7 см, поперечник – 5 см. Пальпация селезёнки: селезёнка не пальпируется. Исследование органов мочевыделения Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча цвета «пива». Исследование нервно-психической системы Сознание ясное. Интеллект снижен. Память слабая. Беспокоят головные боли, плохой сон, плохое настроение, снижение работоспособности. Нарушение координации движений, судороги и параличи не выявлены. Реакция зрачков на свет быстрая, содружественная. Дермографизм розового цвета. Менингеальные симптомы отрицательные. Ригидность затылочных мышц отсутствует. Осязание, вкус и слух не нарушены. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (экзофтальм Грефа, Мебиуса, Штельвага) отрицательны. Симптомы акромегалии отсутствуют. Ожирение отсутствует. Пигментация кожных покровов физиологическая. Предварительный диагноз Предварительный диагноз: Острый алкогольный гепатит, умеренной степени активности Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет. Обоснование: На основании жалоб: Основные: после употребления больших доз алкоголя повысилась температура до 37,5, появились тошнота, повторная рвота, желтуха, кожный зуд, темная моча, слабость. Эпидемиологического анамнеза: Контакт с больными желтухой отрицает, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Анамнеза заболевания: заболел на следующие сутки после употребления алкоголя, ранее таких симптомов выявленно не было, употребляет алкоголь с 18 лет. Данных объективного исследования: - Желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер при осмотре. Язык обложен белым налётом. - Печень при пальпации выступает на 2-3 см из-под края рёберной дуги на 2-3 см, при пальпации отмечается болезненность. Размеры печени по Курлову: первый размер – 13 см, второй размер – 12 см, третий размер – 9 см. - Селезёнка перкуторно не увеличена (длинник – 7 см, поперечник – 5 см). Пальпируется. - Моча цвета «пива», кал обычного цвета. Лейкоцитоз, характерен для алкогольного гепатита, но не характерен для ОВГ. Резкое появление желтухи, при вирусном гепатите В она появляется на 7-14 сутки, а при алкогольном практически сразу. План обследования Лабораторная диагностика: Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ХС) Протеинограмма Коагулограмма ПЦР-диагностика (определение ДНК ВГВ в сыворотке крови) Серологическая диагностика – ИФА (определение антител и антигенов к ВГВ в сыворотке крови) Тимоловая проба, сулемовая проба Инструментальная диагностика: УЗИ органов брюшной полости ЭКГ ФГДС Результаты исследований Клинический анализ крови
Результат: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, лимфоцитоз. Общий анализ мочи
Результат: признаки нарушения пигментного обмена (потемнение цвета мочи, наличие желчных пигментов в моче) Биохимический анализ крови
Результат: увеличение активности печеночных ферментов, билирубина и его фракций говорит о наличии синдромов цитолиза и холестаза. Снижение альбумина говорит о нарушении белково-синтетический функции печени. Протеинограмма - Общий белок 72,14 г/л (норма 60-80) - Альбумин 48% (норма 56,6-66,8 %) - α1 глобулин 3,8% (норма 3,0-5,6%) - α2 глобулин 7% (норма 6,6-10,5%) - β глобулин 9,3% (норма 7,3-12,5%) - γ глобулин 22% (норма 12,8-21,0%) Заключение: Диспротеинемия. Снижение альбумина говорит о нарушении белково-синтетический функции печени. Коагулограмма
Результат: свёртывающая система крови в норме. ПЦР-диагностика на обнаружение ДНК ВГВ Результат: Отрицательно. ИФА Результат: при серологическом исследовании сыворотки крови не обнаружены HBsAg и анти-HBc IgM. Тимоловая проба 28 ед. (норма 0-4 ед.) Результат: тимоловая проба положительна. Сулемовая проба 1,7 мл (норма 1,6-22 мл) Результат: сулемовая проба отрицательна. УЗИ органов брюшной полости Результат: отмечается гепатомегалия без изменения структуры печени, спленомегалия. Признаки желудочно-кишечной патологии отсутствуют. ЭКГ Результат: ритм синусовый, правильный. ЧСС=56 уд/мин. Для больных с желтушной формой ГВ в остром периоде характерна склонность к брадикардии. ФГДС Результат: слизистая пищевода, желудка и ДПК в норме. Обоснование клинического диагноза Острый алкогольный гепатит: Быстрое появление симптомов заболевания после алкогольного эксцесса Отсутствие маркеров вируса гепатита Синдром цитолиза Резкое увеличение уровня АЛТ и АСТ: 320 ед/л, 258 ед/л. Желтушный синдром: Пожелтение кожи и слизистых оболочек, увеличение уровня билирубина крови Основной Диагноз: Острый алкогольный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет. Лечение План лечения: Диета с повышенным содержанием белка Категорически запрещается алкоголь в любых видах) Режим палатный, щадящий Системные ГКС: Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in amp. S: Вводить с 100 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Гепатопротекторы: Rp.: Tab. Ademethionini 0,4 №20 D.S.: Перорально, до обеда Rp: "Essentiale H" 10 ml D.t.d. №5 in amp. S.: 10 мл в/в Rp.: Caps. Acidi Ursodeoxycholici 0,25 №100 D.S. по 2 капсулы 2 раза в сутки. 13.Профилактика Пациенты, недавно выписавшиеся из больницы после острого приступа алкогольного гепатита, как правило, должны интенсивно наблюдаться в течение 2 недель. Последующие периодические посещения врача необходимы с интервалом от недели до нескольких месяцев. Целью наблюдения за пациентами является вывод о получении ответа на проводимую терапию (в том числе - наблюдение за уровнем электролитов и результатами печеночных проб), а также контроль отказа от спиртного и поощрение трезвости. Следует иметь в виду, что полный отказ от алкоголя отмечается не более, чем у 1/3 пациентов, 1/3 пациентов значительно сокращают употребление алкоголя и оставшаяся треть игнорирует рекомендации врача. Последние пациенты нуждаются в совместной работе гепатолога и нарколога. У пациентов с алкогольным гепатитом, которые имеют признаки цирроза печени (особенно с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В или С), необходимо периодическое наблюдение для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. Общий алгоритм скрининга включает в себя определение в сыворотке альфа-фетопротеина (AFP) каждые 6 месяцев и УЗИ каждые 12 месяцев. Иммунизация пациентов с алкогольной болезнью печени против распространенных инфекционных патогенов, включая вирус гепатита А, вирус гепатита В, пневмококки и вирус гриппа А, представляется весьма разумным подходом. 15. Список литературы Аликеева, Г. К. / Инфекционные болезни: учебник / Аликеева Г. К. и др. ; Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 704 с. Кареткина, Г. Н. / Вирусные гепатиты / Г. Н. Кареткина, Н. Д. Ющук, С. Л. Максимов, О. О. Знойко, Е. А. Климова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011 г. Кузнецов Н. И. / Вирусный гепатит В / УДК 616.36-002 / ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия - 2012 г. "Алкогольная болезнь печени" Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. http://www.rmj.ru/ - Русский медицинский журнал. Независимое издание для практикующих врачей - №9, 2002 "Алкогольный гепатит: Основные принципы лечения" Аджигайтканова С.К http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46022/ Ющук, Н. Д. / Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко, Г. Н. Кареткина, С. Л. Максимов, И. В. Маев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 160 с. |