эпидем анализ. Типы эпидемиологических исследований
 Скачать 0.68 Mb.
|
ТИПЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙМетодами изучения заболеваемости по данным выборочных исследований отдельных групп, популяций являются эпидемиологические методы. Эпидемиология - (от греческих слов epi – на, среди, demos – народ, население, logos - наука) – наука, изучающая особенности распространения и причины возникновения заболеваний среди населения с целью применения полученных знаний для решения проблем в здравоохранении. Основные эпидемиологические гипотезы: Болезнь не появляется случайно. Каждая болезнь имеет свои факторы – риска и защитные – которые могут быть идентифицированы с помощью систематического исследования населения или подгрупп населения. Помимо оценки собственно заболеваемости или распространенности, эпидемиологические исследования могут быть направлены на: - изучение естественного течения заболеваний; - оценку этиологических гипотез развития тех или иных болезней (поиск возбудителей или факторов риска); -оценку эффективности вмешательств (диагностических тестов, лечебных технологий, мероприятий по охране здоровья и т.п.). Эпидемиология на современном этапе одновременно рассматривается как: Особый подход к изучению болезней с применением теории вероятности, статистики и специфических методов проведения научных экспериментов; Метод, с помощью которого можно установить причинно-следственные связи путем проверки гипотез о причинах возникновения болезней и способах их предупреждения; Инструмент для принятия управленческих решений в сфере общественного здравоохранения, основанный на научных данных и вскрытых причинно-следственных связях. Эпидемия Эпидемиологическая ассоциация Фактор риска Защитный фактор Нейтральный фактор Риск Население, подверженное риску Эпидемия - распространение инфекционного заболевания или группы инфекционных заболеваний среди населения с более высокой частотой, чем ожидалось. Эпидемиологическая ассоциация – связь, которая может существовать между факторами риска или защитными факторами, с одной стороны, и болезнью с ее последствиями, с другой стороны. Фактор риска - любое условие, которое можно описать и доказать, что связано с появлением определенной болезни с более высокой частотой, чем ожидалось. Защитный фактор - своим существованием поддерживает здоровье населения. Нейтральный фактор - не доказано что он связан со здоровьем или болезнью населения. Риск - вероятность события при наличии или отсутствия факторов риска. Население, подверженное риску – население, носитель факторов риска. Частота (интенсивный показатель) – измеряет распространенность определенного события среди населения. Соотношение – отношение между двумя самостоятельными совокупностями. Структура (экстенсивный показатель) – дает представление о количественном распределении составных частей в какой-либо совокупности Заболеваемость (incidence) – число новых случаев болезни, возникших в данной группе населения за определенный период времени. Болезненность (распространенность, преобладание, prevalence) – число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенном населении в данное время. Вопросы при проведении исследованияКак часто встречается заболевание или состояние? Какова причина? (этиология, факторы риска или защитные) Каков прогноз состояния? Насколько эффективно вмешательство? Какова ценность диагностического теста? Эффективно ли использование ресурсов (экономическая оценка)? Основные вопросы, определяющие дизайн исследованияС какой целью проводится исследование? Имеет ли проблема научное или клиническое значение? Каков наиболее подходящий план исследования для достижения поставленной цели? Классификация эпидемиологических исследований ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ ОПИСАТЕЛЬНЫЕ Описание отдельных случаев Серии случаев Поперечные Корреляционные АНАЛИТИЧЕСКИЕ Обсервационные Когортные Случай-контроль Экспериментальные Клинические рандомизированные Пирамида докательности исследованийМета-анализ Рандомизированные Когортные Случай-контроль Корреляционные Поперечные Серии случаев Описание отдельных случаев Таблица сопряженности (2x2) для эпидемиологических исследований
a – экспонированные, у которых есть болезнь b – экспонированные, у которых нет болезни c – неэкспонированные, у которых есть болезнь d – неэкспонированные, у которых нет болезни Описательные исследования. Случай/серия случаевПростое описание интересных особенностей группы пациентов или отдельного клинического случая Отсутствие контрольной группы Кратковременность наблюдения Минимальная затратность, простая процедура сбора данных, кратковременность. Может быть первым шагом на пути выдвижения гипотезы Описательные исследования. НедостаткиОтсутствие контрольной группы Систематическая ошибка исследования Влияние дополнительных (вмешивающихся) факторов на течение и исход заболевания Ограниченная возможность обобщения данных исследования на популяцию больных Описательное поперечное исследование.Оценить ассоциацию между заболеванием и воздействием какого-либо фактора(ов) в определенный момент времени Установить распространенность заболевания в определенный момент времени Одновременный сбор информации о заболевании и факторах риска Оптимально для определения неизменяющихся факторов риска Описательное поперечное исследование. ПреимуществаКратковременность, относительно низкая затратность Обеспечивает большой объем данных Описательное поперечное исследование. НедостаткиОдин момент во времени Невозможно четко установить причинно-следственную связь Избыточное представительство случаев с большой продолжительностью заболевания Недостаточное представительство случаев с короткой продолжительностью заболевания Ретроспективное аналитическое исследование, изучает связь между клиническими исходами и действием неких факторов (обычно факторов риска). Самое распространенное аналитическое исследование Лучше всего подходит для ответа на вопрос об этиологии Обычно единственная возможность для изучения редких заболеваний Вначале выявляют случаи заболевания Ретроспективно выдвигается гипотеза о возможном факторе риска Отбирается контрольная группа людей, не имеющих данного заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой группой Определяется наличие или отсутствие фактора риска в сравниваемых группах Более высокая распространенность воздействия в группе случая может являться фактором риска На момент исследования все исходы известны Отличается от когортного исследования направлением – от результата (заболевания) к воздействию (экспозиции) Схема исследования случай-контроль КОНТРОЛЬ (ЗДОРОВЫЕ) Неэкспонированные НАСЕЛЕНИЕ Измерение воздействия Неэкспонированные Экспонированные СЛУЧАИ (БОЛЬНЫЕ) Экспонированные АНАЛИЗ НАСЕЛЕНИЕ Выборка Измерение результата Таблица 2x2 для результатов исследования случай-контроль
Анализ данных исследования случай-контроль
! Отношение шансов (Odds Ratio–OR) – шансы наличия экспозиции среди случаев, деленные на шансы наличия экспозиции среди контролей. Оценка Odds Ratio
Наиболее оперативные исследования Сравнительная дешевизна Хороши для редких заболеваний, при которых непригодны когортные и поперечные исследования Можно исследовать несколько воздействий одновременно Этически безопасны Можно установить время и направленность событий Оценка критериев пригодности результатов может быть стандартизована С административной стороны дешевле и проще, чем когортные и клинические рандомизированные исследования Не подходят для изучения редко встречающихся экспозиций Не могут устанавливать частоту заболевания Существует вероятность систематической ошибки при выборе случаев и контролей Существует вероятность систематической ошибки при сборе информации Зависят от воспоминания воздействия факторов в прошлом Трудно выбрать контрольную группу для сравнения Воздействующий фактор может быть связан со скрытым вмешивающимся фактором Обеспечение “слепоты” затруднено Рандомизация не проводится Исследование, в котором изучают связь между действием определенных факторов и клиническими исходами "Когорта" - группа лиц, обладающей общими характеристиками в начальном этапе исследования, которые отслеживаются в течение долгого времени Является самым строгим обсервационным исследованием Экспозиция предшествует заболеванию Лучше всего подходят для ответа на вопрос о прогнозе Синонимы – продольное, этиологическое, проспективное Как правило является проспективным, но может быть и ретроспективным Описательная цель – описание частоты результатов воздействия Аналитическая цель – анализ связи между воздействием и результатами Сравнивает между собой две или больше групп – экспонированные и неэкспонированные Предполагается, что экспонированная группа подвергается большему или меньшему риску заболевания по сравнению с неэкспонированной группой Похоже на клиническое рандомизированное исследование направленностью исследования – от воздействия к результату Отличается от клинического рандомизированного исследования тем, что является обсервационным, а не экспериментальным исследованием В зависимости от распространенности фактора риска, бывают двух типов: тип I и тип II Тип I – фактор риска имеет высокую частоту ТипII – частота фактора риска низкая или экспозиции подвержены определенные профессиональные группы Исследование второго типа более чувствительно к ошибкам, потому что сравниваемые группы происходят из разных групп населения В начале исследования исходы неизвестны Перед началом исследования нужно исключить тех, у кого не может быть ожидаемого результата Схема когортного исследования первого типа Измерение экспозиции Выборка НЕЭКСПОНИРОВАННАЯ КОГОРТА РЕЗУЛЬТАТ НЕТ УЧАСТНИКИ НАСЕЛЕНИЕ Наблюдение Измерение результата РЕЗУЛЬТАТ НЕТ РЕЗУЛЬТАТ ДА ЭКСПОНИРОВАННАЯ КОГОРТА РЕЗУЛЬТАТ ДА АНАЛИЗ Схема когортного исследования второго типа НЕЭКСПОНИРОВАННАЯ КОГОРТА РЕЗУЛЬТАТ НЕТ ЭКСПОНИРОВАННОЕ НАСЕЛЕНИЕ Наблюдение Измерение результата РЕЗУЛЬТАТ НЕТ РЕЗУЛЬТАТ ДА ЭКСПОНИРОВАННАЯ КОГОРТА РЕЗУЛЬТАТ ДА АНАЛИЗ НЕЭКСПОНИРОВАННОЕ НАСЕЛЕНИЕ Выборка Таблица 2x2 для результатов когортного исследования
Относительный риск показывает, во сколько раз больше риск у экспонированных по сравнению с неэкспонированными Разница рисков показывает на сколько больше риск у экспонированных чем у неэкспонированных, или сколько людей можно спасти от нежелательного результата, если удалить фактор риска. Оценка риска, когортное исследование
Можно проследить за изменениями с течением времени Экспозиция предшествует заболеванию - можно определить связь и последовательность во времени Могут быть использованы для изучения относительно редких экспозиций при тщательном отборе групп лиц по характеру экспозиции (когорта второго типа) Может быть изучен широкий спектр патологий, связанных с изучаемой экспозицией. Может быть получена подробная информация о мешающих факторах, что позволит их контролировать или на стадии планирования или при анализе данных Измеряет реальный риск болезни в зависимости от экспозиции Предоставляет более понятные данные для неспециалистов Большой объем исследований, значительно превышающий объем исследований случай-контроль Не применяется для изучения редких заболеваний Длительность исследования, особенно при проспективном прослеживании когорты (не менее 10 лет), кроме случаев с высоким риском и быстрым исходом Для ретроспективных исследованиях нужны качественные медицинские документы Трудно достичь 100% прослеженности и это может отрицательно влиять на достоверность результатов исследования Высокая стоимость исследования Экспозиция в начале исследования может меняться во время проведения исследования Наиболее точный способ выявления причинно-следственных связей между лечением и исходом заболевания, а также определения экономической эффективности лечения Аналитические экспериментальные исследования, всегда проспективные Имеют важное значение для тестирования и внедрения новых методов лечения (лекарственных средств) Когда утверждены несколько методов лечения, клиническое исследование определит если новый метод лечения превосходит существующие Случайное распределение пациентов по сравниваемым группам - группу вмешательства (основную) и группу контроля (плацебо или стандартной терапии) Пациенты и исследователи до завершения работы не знают, какое именно лечение проводится в каждой из сравниваемых групп (хотя проведение таких двойных слепых исследований не всегда возможно) Все группы, за исключением экспериментальных, получают идентичную терапию Анализ пациентов проводят в составе групп, в которые они были распределены Анализ сфокусирован на определении степени различий результатов между сравниваемыми группами Должны быть проанализированы все случаи, вступившие в исследование Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами. Рандомизация – случайное распределение участников исследования по группам таким образом, чтобы каждый из них имел известные и равные шансы оказаться в одной из групп Устраняет предвзятость отбора в назначении вмешательства Обеспечивает возможность маскирования («ослепления») участников и исследователей Дает возможность использования теории вероятности при статистическом оценивании различий в исходах между группами Виды контроля: Плацебо-контроль Контроль с отсутствием лечения Параллельный контроль различных препаратов Параллельный контроль различных доз одного препарата Маскирование («слепота», «ослепление» ) исследования: Неслепое (открытое): врачи и пациенты знают, какое лечение проводится Простой слепой метод: врач знает, какое лечение проводится, а пациенты не знают Двойной слепой метод: ни пациенты, ни врачи, изучающие их состояние, не знают о том, кто получает испытываемое вмешательство Тройной слепой: и анализ данных проводится «вслепую» Двойное слепое рандомизированное клинические исследование - «золотой стандарт» качества исследований клинической эффективности лечения Этапы РКИ1 этап: Лабораторные эксперименты в пробирке и на животных. Предоставляют фармакологические и токсикологические информации 2 этап, I фаза: первоначальная оценка, на здоровых добровольцах (20-100 человек), безопасности препарата и толерантности к лечению 2 этап, II фаза: оценка эффективности, оптимальный способ применения и общие побочные эффекты, 100-200 участников. 2 этап, III фаза: оценка эффективности и безопасности лечения по сравнению с группой контроля. Сравнительные клинические исследования, 500-1500 участников. 2 этап, IV фаза: Постмаркетинговые исследования. Исследуются долгосрочные последствия лечения, определяют новые показания и побочные эффекты. Схема параллельного РКИ Информационное согласие Рандомизация КОНТРОЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НЕТ УЧАСТНИКИ НАСЕЛЕНИЕ Наблюдение Измерение результата РЕЗУЛЬТАТ НЕТ РЕЗУЛЬТАТ ДА ЭКСПЕРИМЕНТ РЕЗУЛЬТАТ ДА АНАЛИЗ Схема последовательного РКИ с замещением Информационное согласие Рандомизация Схема A РЕЗУЛЬТАТ НЕТ PARTICIPANŢI POPULAȚIE Наблюдение Измерение результата РЕЗУЛЬТАТ НЕТ РЕЗУЛЬТАТ ДА Схема A РЕЗУЛЬТАТ ДА АНАЛИЗ Схема B Схема C Схема последовательного перекрестного РКИ Информационное согласие Рандомизация TRATAMENT B РЕЗУЛЬТАТ НЕТ УЧАСТНИКИ НАСЕЛЕНИЕ Наблюдение Измерение результата РЕЗУЛЬТАТ НЕТ РЕЗУЛЬТАТ ДА TRATAMENT A РЕЗУЛЬТАТ ДА АНАЛИЗ TRATAMENT B TRATAMENT A Этапы РКИИзмерение результатов и анализ данных Наблюдение за участниками исследования Лечение Рандомизация Выполнение основных измерений Формирование групп исследования Таблица 2x2 для результатов РКИ
Снижение абсолютного риска: ARR = Rконтр – Rвмеш. Если величина ARR = 0, лечение неэффективно. Для нежелательных исходов разность рисков меньше нуля свидетельствует о том, что вмешательство, направленное на снижение риска этого исхода, оказалось эффективным. NNT (number needed to treat) – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного:NNT = 1/ARR = 1/ Rвмеш – Rконтр. Преимущества РКИЯвляются самыми достоверными клиническими исследования Предотвращает систематические ошибки селекции Рандомизация способствует статистическому анализу Позволяет определить частоту осложнений и побочных эффектов Самая убедительная схема Недостатки РКИВысокая стоимость Иногда страдает репрезентативность: добровольцы могут отличаться от изучаемого и общего населения Методика выполнения сложна (не всегда практично) Этические проблемы Иногда заказной характер. Лучшего дизайна исследования не существует Для каждого вопроса есть разные дизайны – разные способы исследования У каждого дизайна есть свои сильные и слабые стороны По-настоящему важно качество исследования Выводы |