Типовые задачи
 Скачать 224 Kb.
|
|
Диагноз? Лечение? Профилактика? 55. Больная Г., 32 лет. Работает на ковровом комбинате, обслуживает чесальные машины по обработке шерсти. Заболела 3 дня назад, остро, температура с первых дней болезни 39°, в последующие дни 39—40°. С первых дней болезни—кашель и боли в груди, мокрота скудная. В легких небольшое количество сухих и влажных хрипов, укорочение перкуторного звука не отмечается. Увеличена селезенка. Лейкоциты—3,5 l0 9/л. Лечение пенициллином в течение 3-х дней по 500 тыс. ЕД 6 раз в сутки—безуспешно. Из того же цеха коврового комбината с аналогичной картиной поступило еще 8 больных. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительные исследования? Лечение? 56. Больной Т., 45 лет. Заболел остро. Температура с первых часов болезни 40°, озноб, сильная головная боль, резчайшая интоксикация, тахикардия до 160 в 1 мин., резкое беспокойство больного, возбуждение, сознание спутанное, цианоз лица. Сильный кашель с обильной серозно-кровянистой мокротой, с первых часов болезни жаловался на режущие боли в груди. Несколько дней тому назад вернулся из зарубежной научной командировки. Находился в течение 2-х недель в одной из стран Юго-Восточной Азии, где изучал особенности расселения и жизни грызунов. Среди членов экспедиции за 1 день до отъезда больного был случай тяжелой пневмонии со смертельным исходом. Диагноз? Необходимые мероприятия? Лечение? 57. Больной Ш., 45 лет, поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения (двоение в глазах, туман, невозможность читать даже крупный шрифт), сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. Одновременно заболели в семье 4 человека. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание сохранено, речь нечеткая. Больной беспокоен, не глотает, выражена одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются птоз, мидриаз, парез мягкого нёба, голосовых связок. Пульс—180 уд. в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. АД—80/50 мм рт. ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание, число дыхательных экскурсий—35 в минуту. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Сформулировать и обосновать диагноз? Рекомендовать терапевтические мероприятия, указать последовательность их проведения, дозы и метод введения лекарственных препаратов? 58. Больная К., 66 лет, заболела остро: в 5 часов утра появились очень частые водянистый стул, обильная рвота (5 раз). В 8 часов присоединились судороги в икроножных мышцах, а в 10 часов обморочное состояние. При поступлении беспокойна, жалуется на тянущие боли в икроножных мышцах и в мышцах предплечий, слабость, головокружение. В приемном покое была обильная рвота «фонтаном». Состояние очень тяжелое. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы холодные на ощупь, цианоз губ, кончика носа, акроцианоз. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Слизистая полости рта и конъюнктивы сухие, гиперемированы. Язык обложен. Голос значительно ослаблен, сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей, стоп и пальцев ног. Тургор кожи снижен, особенно на тыльной стороне кистей и стоп. Пульс нитевидный. АД—-.60/40 мм рт. ст. Число дыханий—28 в минуту. Живот несколько вздут, безболезненный, урчание при пальпации в пупочной области. Стул бесцветный, водянистый, напоминает рисовый отвар. Диагноз? Неотложная терапия? Необходимые срочные лабораторные исследования? 59. Больная К., 62 лет, поступила в инфекционное отделение через 20 часов после начала заболевания. Болезнь развилась остро: появились частый жидкий стул, общая слабость. Температура тела оставалась нормальной. Вскоре присоединилась рвота. Позывы на низ были неудержимыми, стул обильный, бесцветный, с комочками слизи. Рвота повторялась многократно, без предварительной тошноты «фонтаном». Состояние быстро ухудшалось, нарастала слабость, появились судороги, в связи с чем госпитализирована. При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура тела 35,2°. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом, холодные на ощупь. Выражен акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи, тонус глазных яблок снижены. Глаза запавшие, темные круги под глазами. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, перкуторно-легочный звук. Число дыхания—36 в минуту. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный, 130 уд. в 1 мин. АД—40/20 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым темным налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены. Больная отмечает, что в последние 30 мин. рвота и понос прекратились. Анурия. Сформулировать и обосновать диагноз? Указать необходимые лечебные мероприятия? 60. Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 уд. в 1 мин. АД—110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось «простудное заболевание». Предполагаемый диагноз? Основные направления лечебных мероприятий? 61. Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель его беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. Резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°. Пульс—116 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД—80/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, на всем протяжении прослушиваются сухие хрипы. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на уровне реберной дуги, верхний—на уровне 6-го ребра. Анализ крови: билирубин крови общий—206,9 мкмоль/л, связанный—172,7 мкмоль/л, АлТ—44,5 мкмоль/л, сулемовая проба—1,2 мл, протромбиновый индекс—40%. Сформулировать и обосновать диагноз? Рекомендовать интенсивные терапевтические мероприятия? 62. Работница свинофермы, 35 лет, страдает дисфункцией кишечника в течение 3 лет. Периодически стул становился жидким, со слизью, до 6 раз в сутки, сопровождаясь болями и вздутием живота, слабостью, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,3—37,5°. К врачу не обращалась, лечилась домашними средствами. В последние 6 месяцев самочувствие ухудшилось, похудела, беспокоили тянущие боли в низу живота, тошнота, рвота, отрыжка, стул жидкий, 3—5 раз в сутки, иногда со слизью и кровью, с гнилостным запахом и тенезмами. Светлые промежутки стали значительно короче. Нередко обострения возникали после погрешности в диете, употребления жирной пищи. При осмотре состояние больной удовлетворительное, температура тела нормальная, пониженное питание, тургор тканей снижен. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, сыпи нет. Пульс 72 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке не чистый. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен коричневым налетом. Живот вздут, болезненный по ходу толстой кишки, особенно в области слепой, которая уплотнена, местами спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Предварительный диагноз? План обследования и лечения. Выписать необходимые лекарственные препараты? 63. Больной М., 50 лет, поступил в больницу на 3-й день болезни. Заболел остро. С первого дня заболевания и до поступления держалась постоянно высокая температура (39—39,5°), беспокоили озноб, сильная головная боль в лобной части, ломота в теле, бессонница, редкий сухой кашель, носовые кровотечения, сухость в носу. В квартире, где живет больной, имеются больные гриппом. 20 лет назад перенес сыпной тиф. При осмотре отмечены тяжелое состояние, эйфория, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено. Кожа чистая, без сыпи. Температура тела 40°. В зеве разлитая гиперемия, геморрагии на мягком нёбе. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Тахикардия. АД—90/60 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Предварительный диагноз? От каких заболеваний необходимо дифференцировать? План обследования и лечения? Выписать необходимые лекарственные препараты? 64. Больной А., 28 лет, заболел остро в марте. Заболеванию предшествовала работа на обмолоте перезимовавшего в поле стога пшеницы. Почти одновременно заболели еще 2 колхозника, занимавшихся обмолотом. Общее состояние больного средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. При рентгеноскопии на 5-й день болезни увеличенные бронхиальные лимфатические узлы. Какое заболевание следует заподозрить? Какие стороны эпиданамнеза следует уточнить? План лабораторного обследования? Лечение? 65. Больной П., 35 лет, в августе отдыхал на даче, часто гулял в лесу. 2.09 заболел — головная боль, слабость, мышечные боли, субфебрильная температура тела. Через 4 дня температура тела нормализовалась, и больной был выписан на работу. В последующие дни чувствовал общую слабость, периодически головокружение. Через 7 дней со дня выписки на работу вновь с ознобом поднялась температура тела до 39°, сильно болели голова, мышцы шеи, была выражена слабость, светобоязнь, исчез аппетит. На следующий день головная боль усилилась, появились тошнота, двукратная рвота. Участковый врач при обследовании выявил положительный менингеальный синдром. Предполагаемый и дифференциальный диагноз? План обследования? 66. Больная К., 24 лет, инженер, живет в Узбекистане. Заболела 7.10, когда с ознобом температура повысилась до 39,8°. Беспокоили головная боль, мышечные боли в нижних конечностях и пояснице. С первых часов заболевания больная производила впечатление тяжелобольной. Она была крайне вяла, адинамична, стонала из-за сильной мышечной боли. Пульс отставал от температуры тела. Вскоре появились частые позывы на стул, при этом выделилось небольшое количество слизи с кровью. К концу первых суток заболевания сыпь и крупные геморрагии размером ЗХ 4 см. 8.10 была повторная рвота и обильное кишечное кровотечение. 9.10 состояние больной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса геморрагической сыпи разного размера. Несмотря на активную гемостатическую терапию, повторялась кровавая рвота, продолжалось кишечное кровотечение, присоединилось носовое и маточное кровотечение, больная скончалась. Сформулируйте предположительный диагноз? Дайте аргументированное обоснование его? Определите терапевтическую тактику? Назовите лечебные препараты? 67. Больной Л., 22 лет, 6.01 приехал с Дальнего Востока. Заболел остро 8.01, когда появились головная боль, боли в животе и пояснице, температура тела с ознобом повысилась до 38,9°, была повторная рвота. 10.01 больной госпитализирован с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,9°, сознание затемнено. Гиперемия кожи лица и шеи. Резкая инъекция сосудов склер. На боковых поверхностях грудной клетки петехиальная сыпъ. Пульс—112 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Язык обложен, суховат. В зеве гиперемия, энантема. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Резко выражен симптом Пастернацкого. Стул задержан. Мочился, мочи мало. Анализ мочи: цвет насыщенно-желтый, значительный осадок. Белок—1,4 г/л, лейкоциты—15—20 в поле зрения, эритроциты покрывают почти все поле зрения, большое количество крупных вакуолизированных эпителиальных клеток. Обнаружены фибринные цилиндры. Предположительный диагноз? Какие исследования необходимо провести? От каких заболеваний следует дифференцировать? Какова терапевтическая тактика? 68. Больная М., 42 лет, заболела остро, когда после озноба температура тела повысилась до 39,8°, появились резкая головная боль, однократная рвота. 10 дней назад вернулась из Афганистана, где была в командировке в течение 10 месяцев. В последующие дни температура тела оставалась высокой, снижалась до нормы всего на несколько часов. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Озноб повторялся ежедневно. Максимальные подъемы температуры приходились на 12—13 часов. Больная за врачебной помощью не обращалась. На 6-й день болезни впала в бессознательное состояние, машиной «скорой помощи» была доставлена в стационар. При поступлении больная в бессознательном состоянии, выражено психомоторное возбуждение. Зрачки сужены, плохо реагируют на свет. Коленные рефлексы повышены, положительные симптомы Бабинского и Оппенгейма. Кожные покровы бледные, склеры с желтушным оттенком. Губы цианотичны. Язык сухой, с трещинами. Пульс—122 уд. в 1 мин., слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Селезенка увеличена на 3—4 см, плотная, печень—на 1 см, плотная. Гемоглобин—60 г/л, эр —2,4 109/л, Обосновать диагноз и осложнение? Указать неотложные мероприятия, метод введения лекарственных препаратов и их дозы? 69. Больной А., 25 лет. В клинику поступил 10.07 с жалобами на общую слабость, головную боль, плохой сон, снижение аппетита, зуд, желтуху склер и кожи. Заболел остро 5.07: температура тела до 38,5°, головная боль, общая слабость, ломота в суставах. До 10.07 температура тела держалась в пределах 38—39°, стул жидкий, желтый. В июле ловил рыбу на реке Тобол. Рыбу употреблял как жареную, так и малосольную. Объективно: температура тела 39,5°, состояние средней тяжести. Кожа и склер желтушны. Сердце и легкие без особенностей. Пульс— 90 уд. в 1 мин., ритмичный, хорошего наполнения. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень плотная, выступает острым ровным краем из подреберья на 2,5 см. Менингеальные симптомы отсутствуют. Костно-суставная система в норме. Анализ крови: Нв—102 г/л, эр.- 4,5 10 12/л, л—18,0 109 /л, э— 40%, п—10%, с—27%, лимф.—17%, мон—6%, СОЭ—19 мм/час. Общий билирубин—125 мкмоль/л, прямой—75 мкмоль/л, непрямой —50 мкмоль/л. Осадочные пробы и активность трансаминаз в норме. Анализ мочи: цвет темно-желтый, уд. вес—1020, белок—0,03 г/л, уробилин—2. Диагноз и дифференциальный диагноз? Лечение? Представляют ли такие больные непосредственную опасность для окружающих? Надо ли обеззараживать выделения больного? 70. У больного П., 41 года, с жалобами на постоянные боли в правом подреберье и небольшую иктеричность склер обнаружена резко увеличенная правая доля печени. В крови эозинофилия до 31%. О каком заболевании следует думать? Какие исследования помогут уточнить диагноз? Какие детали эпиданамнеза требуют выяснения? 71. Ребенок Н., 3 лет, поступил в клинику с субфебрильной температурой и жалобами на тошноту, рвоту, периодический жидкий стул. При опросе родителей установлено, что 3 недели назад наблюдался приступ судорог, который продолжался 2—3 мин., 5 дней назад была рвота. С рвотными массами, со слов матери, выделялись какие-то глисты. Заболевание с погрешностями в диете мать не связывает. При осмотре кожные покровы обычной окраски, тургор мышц сохранен. Сердце и легкие без особенностей. Живот слегка вздут, безболезненный при пальпации. Сигмовидная кишка не прощупывается. Менингеальные симптомы отсутствуют. Предположительный и дифференциальный диагноз? Методы обследования для подтверждения диагноза? Лечение? 72. Больной Ш., 52 лет, заболел остро 15.09.89 г.: появились тошнота, была 5 раз рвота и около 20 раз обильный водянистый стул цвета «мясных помоев». Нарастала слабость, присоединилось головокружение, зябкость, сведение мышц голеней. 16.09 в б час. госпитализирован в инфекционную больницу. Состояние тяжелое, вял, бледен, температура 37,3°. Пульс—100 уд. в 1 мин. среднего наполнения. АД—80/50 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Больному назначено: 300 мл 10% глюкозы, 300 полиглюкина, 300,0 р-ра Рингера, 60 мг преднизолона, сульфокамфокаин. Повторно врачом не осматривался. Около 9 часов утра больной пошел в туалет, где упал и потерял сознание. Состояние очень тяжелое: цианоз и мраморность кожных покровов, липкий пот, заостренные черты лица, беззвучный голос, температура тела 35,5°, пульс нитевидный, АД не определяется, резкая глухость сердечных тонов. С момента поступления был 3 раза обильный водянистый стул типа «мясных помоев», была повторная рвота. Обосновать диагноз описанного состояния, диагноз болезни? Объяснить патогенетически динамику клинических симптомов болезни? Оценить лечебную тактику врача? Назначить (конкретно) полный объем лечебных мероприятий (заполнить лист назначений) и их последовательность? 73. Больная И., .23 лет, заболела внезапно 2.05.99 г., когда появились режущие боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота. Беспокоил озноб, температура до 39°, головная боль, резкая общая слабость, головокружение. Через 40—50 минут был 1 раз кашицеобразный стул без видимых патологических примесей. Через 2 часа от начала заболевания скорой помощью доставлена в инфекционную больницу. Указывает, что у мужа были боли в подложечной области, 3-кратная рвота, но температура оставалась нормальной, расстройства стула не было. Заболевание связывает с употреблением торта за полчаса до заболевания, приготовленного 30.04.99 г. Состояние в приемном покое средней тяжести: вялая, бледная, температура 38,6°, болезненность в эпигастральной области, кишечник пальпаторно без особенностей. Пульс—104 уд. в 1 мин. АД—90/50 мм рт. ст. В крови лейкоцитов l0 10 9 /л, палочкоядерный сдвиг 24%. С 3.05 жалоб нет, стул в стационаре нормальный. Обосновать клинический диагноз, возможная этиология болезни? Назначить дополнительные исследования? Назначить лечение? 74. Больной Е., 45 лет, инженер-энергетик, поступил в клинику 11.03.91 г. с подозрением на сепсис, малярию (переведен с терапевтического отделения). Жалобы на ежедневное повышение температуры до 39° с ознобом, боли в правом боку и подреберье, связанные с движением и дыханием, резкую слабость, потливость, похудание. Болен в течение 3-х недель, заболевание началось с указанных выше симптомов и неустанно прогрессировало. Лечился амбулаторно, а с 10-го дня болезни в терапевтическом отделении по поводу правосторонней плевропневмонии. Состояние не улучшалось, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию (бисептол, ампиокс, гентамицин). Физикально и рентгенологически данных за пневмонию не получено. В январе 1991 г. находился в командировке в Африке (Эфиопия), где перенес кратковременное диарейное заболевание, сопровождающееся кровянистым стулом (к врачу не обращался). Состояние больного тяжелое: кожные покровы бледно-серые, дыхание поверхностное из-за болей в правой половине грудной клетки и области печени, температура 38,4°. Правая доля печени увеличена до 5—6 см ниже реберной дуги, резко болезненна. Селезенка не пальпируется. Рентгенологически: высокое стояние диафрагмы справа, в правой плевральной полости небольшой экссудат, очаговых изменений в легких нет. Посев крови на микрофлору—стерилен, плазмодии малярии не обнаружены при повторных исследованиях. В анализе крови: эр.—3,8 1012/л, Нв—110 г/л, лейк.—27,5 10 9\ л, п—3%, с— 78%, лимфоциты—9%, э—10%, СОЭ—47 мм/час. Показания билирубина, АлАт, АсАт—в пределах нормы. На 3-й день пребывания в клинике у больного появились острые боли в животе, при осмотре хирургом диагностирован «острый живот», больной срочно оперирован в хирургическом отделении. На операции в брюшной полости обнаружен гной шоколадного цвета. Диагноз? План обследования больного? Лечение? 75. Больной М., 44 лет, ветврач, работает на птицеубойном участке Витебского мясокомбината. Заболел остро 3.10.88 г., когда появились озноб, ломота в мышцах и суставах, головная боль, температура повысилась до 39—40°, отмечались общая слабость, бессонница. Катаральных явлений не было. С 5-го дня болезни беспокоит частый сухой кашель, боли в груди. При поступлении (6-й день болезни): состояние больного тяжёлое, высокая температура, резкая слабость, бледность кожных покровов, частый кашель со скудной слизистой мокротой. В легких прослушивалось везикулярное дыхание, а с 8-го дня болезни — справа непостоянные влажные хрипы. На рентгенограмме справа признаки интерстициальной пневмонии. В анализе крови: лейкоциты—8,0 • 109/л, п— 6%, с—71%, лимфоциты—22%, м—1%, СОЭ—мм/час. Лечение пенициллином было неэффективным, лишь после назначения тетрациклина внутрь в дозе 1,2 г/сутки снизилась температура, улучшилось самочувствие, стал реже кашель, а в последующем наступило выздоровление. Диагноз? План обследования? 76. Больной И., 39 лет, поступил в клинику 10.11.89 г. на 2-й день болезни с диагнозом ОРВИ. Заболел остро 9.11—после озноба температура повысилась до 39°, появились сильная головная боль, боли в мышцах спины и поясницы, светобоязнь. Катаральных явлений не было. Госпитализирован в связи с тяжестью состояния. При поступлении: состояние больного тяжелое, вял, адинамичен, отмечается гиперемия лица, шеи и верхних отделов грудной клетки, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы век и слизистой зева. Температура на 3-й день болезни в пределах 40,2—40,5°. С 3-го дня заболевания нарушение зрения в виде ощущения сетки перед глазами и расплывчатости окружающих предметов. На боковой поверхности грудной клетки элемент мелкой геморрагической сыпи в виде полос, симптом щипка положительный. Относительная брадикардия, гипотония. К 6-му дню болезни температура критически снизилась до нормы, однако состояние больного еще более ухудшилось: появились сильные боли в подложечной области и пояснице, неукротимая рвота, (в рвотных массах—примесь крови), положительный симптом Пастернацкого, развились симптомы острой почечной недостаточности (олигоанурия, альбуминурия до 3,0 г/л, микрогематурия, цилиндриурия, содержание мочевины в крови—28,0 ммоль/л, креатинина— 0,468 ммоль/л). Выздоровление больного наступило лишь после проведения гемодиализа в почечном центре. Из эпиданамнеза установлено, что осенью текущего года больной неоднократно выезжал к родственникам в деревню, оказывал им помощь в различных сельскохозяйственных работах. В жилых и хозяйственных постройках наблюдалось много мышевидных грызунов. Диагноз? План обследования? Лечение? 77. Больной С., 34 лет, бортмеханик, поступил в клинику с диагнозом «вирусный гепатит» 4.12.98 г. в тяжелом состоянии с жалобами на высокую температуру, слабость, головную боль. Заболел 28.11: появились слабость, утомляемость, непостоянная головная боль, температуру не измерял, работал. 2.12 температура тела повысилась до 39,6°, знобило, беспокоила головная боль, разбитость, боли в пояснице, была однократная рвота и несколько раз жидкий стул. Через 8—10 часов температура снизилась до нормы, обильно потел. 3.12 утром отмечалась слабость, во второй половине дня температура снова поднялась до 39,5°, отмечались заторможенность, кратковременно нарушение сознания. Осмотрен врачом скорой помощи, 4.12 консультирован невропатологом, который обнаружил желтушность слизистых и направил в инфекционный стационар. До заболевания периодически в связи с рейсами Аэрофлота находился в странах Западной Африки (Гвинея, Мали), последний раз возвратился 21.02.98 г. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны, бледные. Сознание сохранено, однако больной заторможен, с трудом отвечает на вопросы, временами дезориентирован, путает данные анамнеза. Температура 39°. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотноватая, безболезненная, селезенка увеличена, чувствительная. В анализе крови: Нв—120 г/л, эр.—3,7 • 109/л, лeйк.—8,4 • 109/л, э—2%, п—28%, с—46%, лимф.—14%, м—10%, СОЭ—30 мм/час. Вопросы по эпиданамнезу? Диагноз? Оценка тяжести течения болезни? Обследование? Лечение? 78. Больной П., 50 лет, рабочий коврового комбината, поступил в стационар 27.05.81 г. на 6-й день болезни с подозрением на тифо-паратифозную инфекцию, болезнь Брилля. Заболевание началось постепенно с недомогания, познабливания, головной боли, температура была субфебрильной, продолжал работать. С 4-го дня болезни повышение температуры до 39—40°, слабость, головная боль, периорбитальные боли, артралгии, миалгии, бессонница, головокружение, потливость. Катаральных явлений не было, сухой кашель. Последние 6 месяцев работает транспортировщиком шерсти в прядильном цеху комбината. В цеху запыленность. Предприятие получает сырье (овечья шерсть) из Средней Азии, а также по импорту — из Австралии. Ранее сыпным тифом не болел. При поступлении: состояние средней тяжести, температура 39,2°, инъекция сосудов склер, конъюнктивы век. Сыпи на теле нет, кожа влажная. Относительная брадикардия. В легких рассеянные сухие хрипы. Печень +2 см, селезенка не увеличена. При обследовании больного гемокультура, р. Видаля, РСК с риккетсиозным антигеном Провачека повторно-отрицательные. В анализе крови количество лейкоцитов 4,8•109/л, лимфоцитов — 42%, СОЭ— 23 мм/час. Лечение пенициллином неэффективно. Диагноз? План дальнейшего обследования? Лечение? 79. Больная К., 26 лет, заболела остро в 5 час. утра, когда появились урчание в животе, жидкий водянистый стул до 20 раз, рвота 5 раз. Усилилась слабость, появились судороги икроножных мышц. За день до заболевания вернулась из туристической поездки в Индию. Доставлена в приемный покой инфекционной больницы в 14 час. в крайне тяжелом состоянии. Общая синюшность кожных покровов, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок, заострившиеся черты лица. Тургор кожи резко снижен, выражен симптом «руки прачки». Температура 35,6°. Периодически больная возбуждена, судороги конечностей. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Частота дыханий 34 в 1 мин., поверхностное периодически до 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются, частота сердечных сокращений 130 в 1 мин. Пульс нитевидный, определить частоту не удается. АД—50/10 мм рт. ст. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет. Индекс гематокрита 0,71, относительная плотность плазмы 1,033, рН—7,55, рС02—35 мм рт. ст., В—27 мэкв/л, ВВ—55 мэкв/л, BE— 4 мэкв/л. Диагноз? План обследования и лечения? 80. Больной П., 60 лет, доставлен на 6-й день заболевания с жалобами на выраженную слабость, тошноту, рвоту (2—3 раза в сутки), схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул зеленого цвета до 15 раз, судороги икроножных мышц, лихорадку. Заболевание ни с чем не связывает. Накануне пил сырые яйца, купленные на рынке. Заболел остро, озноб, температура до 38,5°, слабость. Одновременно появились тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул, вначале 7—8 раз, а в последующие дни до 10—15 раз менее обильный. Все дни высоко лихорадит, слабость, головная боль. В последние дни не мочился, появились судороги кистей рук, икроножных мышц. К врачу не обращался, ничем не лечился. При поступлении состояние больного тяжелое. Тургор тканей снижен. Цианоз конечностей, мочек ушей, слизистой губ. Слизистая рта, язык сухой. Осиплость голоса. Тоны сердца ритмичные, глухие 150 уд. в 1 мин. АД—80/40 мм рт. ст. В легких—хрипов нет. Частота дыханий 28 в 1 мин. Живот мягкий, не вздут, отмечается болезненность по ходу толстого кишечника. Менингеальных знаков нет. Общий анализ крови: эритроциты—5,4; гемоглобин—167; цветной показатель—0,7; лейкоциты—5,8 • l09/л; п—11; с—74; лимфоциты—14; м—1; СОЭ—23 мм/ч. Мочевина — 22,6 ммоль/л, креатинин—0,54, К+—3,04 ммоль/л, а—148,7 ммоль/л. Диагноз? План обследования? Лечение? 81. Больная Д., 17 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания. Со слов матери больна сутки. Заболела остро, поднялась температура до 39°, беспокоили головная боль, слабость. После жаропонижающих температура снизилась до 37,5°, однако затем поднялась до 40,5°, больная стала неадекватна, перестала отвечать на вопросы, через несколько минут появились судороги, была 5 раз рвота. Вызвана скорая помощь, и больная доставлена в стационар. В семье все здоровы. Контакт с инфекционными больными отрицает. Накануне заболевания была на дне рождения. Состояние тяжелое. Без сознания. Бледна. Сыпи нет. Катаральные явления отсутствуют. Частота дыхания 20 в 1 мин. В легких—дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в 1 мин. АД—100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Сигма несколько спазмирована, урчание. Симптом Кернига положителен с обеих сторон. Произведена люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, прозрачная, бесцветная. Цитоз 8/3, белок 0,1 г/л. Реакция Панди (—), глюкоза 3,47 мкмоль/л. Биохимический анализ крови: мочевина—6,24 ммоль/л; сахар—4,8 ммоль/л, Общий анализ крови: лейкоциты—10,0 • 109 / л; ю—2%; п—42%; с— 38%; л—10%; м—8%; СОЭ—20 мм/час. Диагноз? План обследования и лечения? 82. Больная С., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на озноб, температуру, тонические судороги мышц конечностей, рвота желчью, непроизвольный стул, потерю сознания. Заболела остро 2 дня назад. Почувствовала озноб, температура повысилась до 38°, частая рвота до 7—8 раз, жидкий стул до 10 раз, боли в животе с неопределенной локализацией. Была осмотрена врачом скорой помощи и доставлена в хирургическое отделение. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, частая рвота до 6 раз, жидкий стул с примесью зелени, температура до 38,5°. Наутро состояние ухудшилось, усилился озноб, температура поднялась до 41°, были судороги конечностей, стул без счета, водянистый цвета «болотной тины». Больная мочилась—100 мл. С диагнозом: пищевая токсикоинфекция доставлена в инфекционную больницу. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Температура 39,5°. На коже лица и склерах единичные кровоизлияния. В легких везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Частота дыхания 32 в 1 мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в 1 мин. АД—70/50 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий. Очаговой неврологической симптоматики нет. Умеренная ригидность затылочных мышц, клонические судороги мышц конечностей. Общий анализ крови: гемоглобин—107; тромбоциты—150 000; лейкоциты—16 • 109 /л СОЭ—21 мм/час; HI—0,33; К плазмы— 3,2 ммоль/л; а Na плазмы—141 ммоль/л; рН крови—7,46; мочевина— 25 ммоль/л, креатинин—0,4; спинномозговая жидкость—легкая ксантохромия; белок—0,33 г/л; цитоз—9/3. Панди (—). Диагноз? План обследования и лечения? 83. Больная, 46 лет, рабочая свинофермы, заболела остро, ощутила познабливание, температура 38,6, головная боль, боль в крупных суставах и мышцах, урчание в животе, к концу дня тошнота и 2 раза рвота, слабость. При осмотре на второй день болезни врачом выявлена гиперемия кожи лица и шеи, полнокровие сосудов конъюнктивы и склер, гиперемия слизистой зева. Диагностировано острое респираторное заболевание. Ночью плохо спала, состояние к 3 дню болезни ухудшилось. Температура повысилась до 39,6°. Больная заметила потемнение мочи и яркую сыпь на коже в области локтевых сгибов и живота. Врачом выявлена желтушность склер и направлена в инфекционный стационар с диагнозом: вирусный гепатит, аллергическая сыпь. При поступлении состояние средней тяжести, температура 39,2°; на коже сгибательных поверхностей конечностей, в подмышечных впадинах, груди и живота обильная мелкая точечная сыпь, в складках кожи группы петехиальных элементов. Легкая желтушность склер. Лицо, кисти и стопы ярко гиперемированы. Дыхание везикулярное. Пульс 98 уд. в 1 мин., АД—100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень болезненная, выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темная. Менингеальных симптомов не выявлено. В крови: лейкоциты— 10,8 • 10 9 /л, э—6%; п—26%; с—52%; лимфоциты—12%; м—4%; СОЭ—22 мм/час. В моче: белок—0,33 г/л, лейкоциты—2—3 в п/зрения; эритроциты—2—4 в п/зрения. Желчные пигменты—резко положительные. Билирубин сыворотки крови— 120 ммоль/л; прямой (связанный)—80 ммоль/л; сулемовая проба— 1,7 мл; тимоловая—20 ЕД; АлАт—3,6 ммоль/л; НВs Аg—отрицат. Диагноз и дифференцированный диагноз? Дополнительное обследование? Лечение? 84. Больная 30 лет. Заболела остро: повысилась температура до 38°, беспокоили сильная головная боль, многократная рвота, был кашицеобразный стул. Доставлена в больницу в первый день болезни в состоянии средней тяжести. Заболевание связывает с употреблением отварной рыбы за 2 часа до появления первых признаков болезни. Температура 38,1°, позывы на рвоту. На коже туловища бледные элементы пятнистой сыпи. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, умеренная тахикардия. АД—110/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Косоглазие с детства. Менингеальных симптомов не выявлено. Госпитализирована в отделение кишечных инфекций. На следующий день головная боль усилилась, на губах появились обильные герпетические высыпания, постоянная тошнота, несколько раз рвота, один раз водянистый стул. Лейкоциты 16,3 • 10 9 /л; п—18%; с—53%; лимфоциты—22%; м—6%; СОЭ—30 мм/час. С 3-го дня болезни появилась ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При любмальной пункции получена мутная жидкость под давлением, цитоз—8320/3; нейтрофилов— 95%, лимфоцитов—5%. Диагноз? Дополнительные лабораторные исследования? Лечение? 85. Больной, 18 лет, поступил на лечение с жалобами на сухой кашель, слабость, умеренный кожный зуд, температуру 37,4—37,6°. Считает себя больным в течение 3-х недель, когда на коже туловища и конечностей появились зудящая уртикарная сыпь и вышеуказанные проявления заболевания. При осмотре: кожные покровы и слизистые обычной окраски, сыпи нет. Дыхание 34 раза в 2 мин., при перкуссии справа ниже ключицы укорочение легочного звука, удлинен выдох, выслушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы. Пульс 76 уд. в 1 мин. Тоны сердца чистые. Живот мягкий безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. При рентгеноскопии грудной клетки определяется инфильтрат в верхней доле правого легкого. Анализ крови: эритроциты—4,6•1012/л; лейкоциты—10,4• 109/л, э—18%; п—7%; с—38%; лимфоциты—33%; м—4%. Обследование на туберкулез позволило исключить это заболевание. За время обследования и лечения пенициллином с симптоматическими средствами на 6-й день пребывания в стационаре инфильтрат в легких исчез. Диагноз? Дополнительное обследование? Лечение? 86. У двух рабочих зоопарка, ухаживающих за обезьянами, доставленными 2 недели назад из Уганды, повысилась температура до высоких цифр с ознобом, появились головная боль, мышечные и суставные боли. Состояние больного тяжелое, жалуется на головную боль разлитого характера, колющую боль в груди, сухой кашель, мышечно-суставные боли, слабость. Слизистая глотки гиперемирована, имеются единичные везикулы на мягком нёбе и языке. Пальпация мышц шеи и спины безболезненная. С 3-го дня болезни появились боли в животе, водянистый стул с примесью крови, у одного больного была повторная рвота, увеличена печень. С 4-го дня на коже туловища выявлена геморрагическая сыпь, распространившаяся на шею, лицо, верхние конечности. Состояние ухудшилось, появились признаки обезвоживания, спутанности сознания, ригидности мышц затылка. В крови лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Предположительный диагноз? Лабораторные исследования? Лечебная помощь, меры профилактики? ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ Дизентерия №№ 1, 8, 9, 14, 24 Брюшной тиф и носительство №№ 39, 43, 47, 36ПТИ № 26,58, 73 Сальмонеллез №№ 15; 16, 72, 80, 82Ботулизм №№ 11, 22, 25, 57 Иерсиниоз № 35,83 ВГА №№ 10, 27, 28 ВГВ №№2, 13, 44, 45, 60, 61 Сыпной тиф Болезнь Брилля №46 Малярия № 32, 40, 41, 68 Холера №№ 4, 26, 58, 59, 77, 79 Менингококцемия №№ 6, 18; 84Менингит, энцефалит №№53, 65, 81 Серозный менингит Лептоспироз № 12, 37Парагрипп № 19 Аденовирусная инфекция № 20 Грипп №№ 3, 29,52, 63 Геморрагическая лихорадка №№ 42, 66, 67, 76, 86Сибирская язва №№ 5, 38 Бешенство № 54 Трихинеллез №№ 23, 34,49 Тениаринхоз № 17, гельминтозы №№ 69, 70, 71, 85 Столбняк № 7 Инфекционный мононуклеоз № 51 Рожа № 21 Чума № 30,38, 56 Туляремия № 31, 50, 64 Бруцеллез № 48 Ку-риккетсиоз №№ 55, 78 Протозойный колит № 62 Амебиаз № 74 Орнитоз № 75 |