Чтояоч. Токсическая нефропатия Кафедра терапии общей практики с курсом семейной медицины Токсическая нефропатия
 Скачать 452.68 Kb.
|
Токсическая нефропатияКафедра терапии общей практики с курсом семейной медициныТоксическая нефропатия- любое функциональное или морфологическое изменение почек, вызванное фармакологическим, химическим или биологическим агентом, попавшим в организм через рот, ДП, кожу или в результате инъекций Такими агентами м/б и "нормальные" ионы при необычном содержании их в крови (гипокалиемическая, гиперкалиемическая, гипомагниемическая или гиперурикемическая нефропатия) У почки есть много уникальных особенностей, делающие ее чувствительной к токсическим воздействиям: 1. Почке свойственно очень высокое кровоснабжение по сравнению с любой другой тканью организма (около 3,5 мл/г/мин против примерно 0,07 мл/г/мин для большинства органов). Циркулирующие в крови агенты доставляются сюда в количествах в 50 раз превышающих "обычные" для тканей 2. Почка имеет самую большую поверхность эндотелия и обладает двумя полными капиллярными системами. Первая из этих систем (система клубочков) отличается самым высоким гидростатическим давлением и самой большой фильтрационной фракцией. Почке с артериальной кровью доставляется несоизмеримое по сравнению с другими органами количество поступивших в организм веществ Экзотоксическое поражение почек Специфическое поражение Неспецифическая поражение Специфические поражения почек возникают при острых отравлениях нефротоксическими веществами, вызывающими деструкцию выделительного эпителия канальцев с развитием некронефроза Неспецифическая нефропатия при остром отравлении токсическим веществом изменения почечной ткани функциональные Кроме того может наблюдаться:Экзотоксический шок со снижением ОЦК и ишемией почек Нарушение водно-электролитного баланса с последующими расстройствами почечного кровотока Кроме того может наблюдаться (2):Аллергия с развитием иммунного воспаления с поражением интерстиция, сосудов с развитием интерстициального нефрита, некротизирующего ангиита, билатерального кортикального некроза, лекарственного анафилактического шока Конечный п/г путь развития нефротоксического поражения - повреждение клетки почечного канальца.Такими повреждениями являются закупорка канальца и обратный выход клубочкового фильтрата через поврежденный канальцевый эпителийРенальная ОПН Острый канальцевый некроз ишемия лекарственный нефротоксины Интерстициальный нефрит лекарственный Некротический папиллит Нефротоксические причины ОКН - 75% случаев1. ЛекарственныеПенициллин Аминогликозиды Цефалоспорины Рифампицин Амфотерицин В Цисплатин Сандиммун НПВП Рентгеноконтрастные препараты 2. Промышленныесоли тяжелых металлов: ртути, хрома, урана, золота, свинца, платины, бария, мышьяка, висмутагликоли, метиловый спирт, четыреххлористый углерод 4. Эндогенные:миоглобин,гемоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов 5. При употреблении:грибов,наркотических веществ, пищевых продуктов в больших количествах (уксуса) укусе змей и насекомых I - легкая – быстро проходящие (1-2 недели) изменения состава мочи и функции почек: СКФ ↓(до 76,6 мл/мин) В анализах мочи: Протеинурия 0,033 г/л Микрогематурия Цилиндрурия Лейкоцитурия до 20 в п/зр Фильтрация и почечный кровоток существенно не изменены II - средняя- проявляется стойкими (до 2-3 нед) изменениями состава мочи и заметным снижением КФ (60,7 мл/мин), канальцевой реабсорбции (98%) Стойкая протеинурия до 0,99 г/л Микрогематурия Олигурия Повышение содержания креатинина, мочевины III - тяжелаяхарактеризуется синдромом ОПН, отличается выраженными явлениями олигурии, азотемии, креатининемии, сопровождается резким снижением КФ (22,8 мл/мин), угнетением реабсорбции (88,9%) Показано проведение гемодиализа Клиника- боли в пояснице, олигурия или полиурия, никтурия В анамнезе - контакт с токсическими в-ми Развивается: - ренальная ОПН, - острый токсический ИН, - острый нефритический синдром с гематурией, с протеинурией до 3,5г/сут - Изолированный мочевой синдром ДиагностикаОАК (минимум двухкратно) ОАМ (минимум однократно) Анализ мочи по Нечипоренко Биохимическое исследование крови: креатинин, общий белок, прямой и непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, электролиты Время свертываемости крови, время кровотечения Пробы на наличие алкоголя в крови Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта Инструментальные исследования:ЭКГ ЭХОКГ Обзорная рентгенография ОГК УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы УЗИ органов брюшной полости Консультации специалистов по показаниям: токсиколог, нефролог, реаниматолог ЛечениеХарактеристика лечебных мероприятий: 1. Метаболическая стимуляция естественных процессов организма А) Стимуляция выделения: - очищение ЖКТ (рвотные, слабительные средства, фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника - Форсированный диурез (водно-электролитная нагрузка, осмотический диурез, салуретический диурез) -Лечебная гипервентиляция легких ЛечениеБ) Стимуляция биотрансформации - регуляция ферментативной функции гепатоцитов -ферментная индукция (фенобарбитал) -ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин) -лечебная гипер- и гипотермия (пирогенал) -гипербарическая оксигенация ЛечениеВ) Стимуляция активности иммунной системы крови -ультрафиолетовая физиогемотерапия Фармакологическая коррекция (Т-активин) 2. Антидотная терапия Лечение3. Искусственная физико-химическая детоксикация -гемодез, гемоферез, плазмоферез, перфузия лимфатической системы -экстракорпоральные: гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация -интракорпоральные: перитонеальный диализ, кишечный диализ, энтеросорбция -сорбционная терапия - гемо-(плазмосорбция, апликационная сорбция, биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени Лекарственная нефропатия- Структурные и функциональные нарушения почек, возникающие по причине воздействия лекарственного веществаПоражение почек при лекарственной терапии возможно по типу:Острого ИН ОГН Хронического ИН Амилоидоза Нефросклероза (гломерулосклероза, интерстициального фиброза) Лекарства, вызывающие ОТИН1. Антибактериальные: Пенициллины, гентамицин, рифампицин, тетрациклин, фторхинолоны, цефалоспорины, сульфаниламиды 2. НПВП: Диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен, пироксикам, аспирин 3. Диуретики: Фуросемид, хлорталидин, гипотиазид (2)4. Анальгетики: Анальгин, парацетамол, фенацитин 5. Др. лекарственные средства: Циметидин, аллопуринол, каптоприл, азатиоприн, циклоспорин, Д-пенициламин, барбитураты 6. Применение сывороток и вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, противокоревая, противостолбнячная, антистафилококковая сыворотки, гоновакцина и др.) – сывороточная или поствакцинальная нефропатия - составляет 23,4% Нередко больные используют парамедицинские средства, сопровождающиеся развитием нефропатии:чай для похудения, препараты ртути, биодобавки с высоким содержанием солей тяжелых металлов, мочи человека и животных (уринотерапия и ксеноуринотерапия), настойки на ядовитых травах и насекомых КлиникаНачало через 2-40 дней после воздействия этиологического фактора Жажда, лихорадка, полиурия, никтурия Сыпь Боли в пояснице Повторное повышение температуры тела АД нормальное ОАК: повышение СОЭ, анемия, эозинофилия ОАМ: гипостенурия Анальгетическая нефропатия может развиться при приеме препарата более 3 г/сут Золотая нефропатия при лечении РА препаратами золота с развитием мембранозного ГН с минимальными изменениями или пролиферативного варианта, либо канальцевые дисфункции, васкулиты с поражением почечных сосудов Возможно полное выздоровление функций почек через 11 мес после отмены лечения препаратами золота ДиагностикаКритерии: Связь заболевания с приемом ЛП Повторная волна лихорадки Кожные высыпания Суставной синдром ОПН без повышения АД и гиперкалиемии ОАК: анемия, эозинофилия, СОЭ, ОАМ: гипостенурия, щелочная реакция мочи, тубулярная протеинурия, глюкозурия, лейкоцитурия Лечение- отмена ЛП, вызвавшего нефропатию Применение ГКС при остром лекарственном нефрите Лечение ОПН, ХПН, АГ, анемии Антиагреганты, антикоагулянты по показаниям Промывание желудка Усиление экскреции (комплексоны, диуретики, клизмы) Прямое удаление ЛП из кровотока: кровопускание, сорбция, плазмаферез антидоты Лечение-малобелковая диета Инфузия растворов Гемодиализ при К+ выше 7 ммоль/л, появлениие симптомов уремии (тошнота, рвота, заторможенность, ацидоз, гипергидратация,) Гемосорбция Перитонеальный диализ НПВСНефротоксическим действием обладают абсолютно все НПВС (включая и селективные ингибиторы ЦОГ -2 типа)П/г - снижение синтеза ПГ (вазодилятирующий эффект) в ткани почек, повышение тонуса афферентной артериолы почечного клубочка и, уменьшение кровотока в клубочке, снижение образования мочи При длительном приеме НПВС развивается анальгетическая нефропатия – ведущая причина терминальной ХПН Радиоконтрастные препаратыприводят к развитию ОППДаже у пациентов без ХБП (т.е. у всех больных) необходима адекватная гидратация – пероральная или внутривенная, в зависимости от оценки риска развития контраст-индуцированной нефропатииРадиоконтрастные препаратыДля пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/м2 необходимо: Тщательно взвесить риски и преимущества исследования Избегать применения высокоосмолярных препаратов Использовать минимально возможные дозы препарата При возможности отменить потенциально нефротоксичные препараты перед и после исследования Обеспечить адекватную гидратацию до, во время и после исследования Рассчитать СКФ через 48-96 часов после введения радиоконтрастного препарата АнтибиотикиЦелый ряд антибиотиков обладают потенциально нефротоксическим эффектом Это относится к аминогликозидам, амфотерицину В и сульфаниламидам Антибиотики- Рекомендации KDIGO по ХБП резко ограничивают использование амфотерицина В у больных с СКФ < 60 мл/мин- Частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов делают их препаратами запаса - В отношении сульфаниламидов и достаточно популярного сочетания триметоприм/сульфаметаксазол (ко-тримоксазол, бисептол) – оно утратило свою значимость в терапии инфекций – как вследствие частых нефротоксических реакций, так и побочных действий со стороны других органов, а также достаточно высокого процента резистентности E.coli к ко-тримоксазолу Ингибиторы РААСИАПФ и БРА являются препаратами, направленные на замедление прогрессирования почечной дисфункции, уменьшение снижения скорости КФ и выраженности протеинурии В то же время эти классы лекарств за счет воздействия на внутрипочечную гемодианамику могут приводить к развитию ОПП Ингибиторы РААСАбсолютные противопоказания к назначению ингибиторов РААС: – двустороннем стенозе почечной артерии (либо стенозе артерии единственной почки), беременности, нескоррегированной гиперкалиемии, С осторожностью ингибиторы РААС должны назначаться при: атеросклерозе, при СД 2 типа, у пожилых лиц, при дегидратации, на фоне приема НПВС Ингибиторы РААСОбязательно перед началом приема ИАПФ или БРА, а также через 7-10 дней после начала их приема измерять содержание креатинина крови с расчетом СКФ, определять содержание калия плазмы. Если рост уровня креатинина или снижение СКФ составляет 30% и более от исходного уровня, то эти классы препаратов отменяются. Лечение необходимо начинать с малых доз, и после каждого увеличения дозы ИАПФ или БРА следует измерять креатинин и рассчитывать СКФ, определять калий плазмы для исключения развития поражения почек. Как при первом назначении, так и при длительном приеме ИАПФ или БРА следует избегать гиповолемии (либо проводить коррекцию при подозрении на нее) Препараты без нефротоксического эффектаРяд препаратов не оказывает нефротоксического эффекта, однако полностью или в значительной степени элиминируются почками (дигоксин и метформин)Для таких препаратов риск передозировки и связанных с ней побочных реакций существенно увеличивается при развитии ОПП Поэтому рекомендации КДИГО по ХБП советуют при развитии серьезных интеркуррентных заболеваний, которые повышают риск развития ОПП, либо при необходимости назначения потенциально нефротоксических препаратов, временно отменить дигоксин, метформин и другие препараты с преимущественно почечной элиминацией |