Топографическая анатомия головы. Топографическая анатомия головы лицевой отдел. Основы хирургических вмешательств на лицевом отделе головы
 Скачать 49.48 Kb.
|
|
Топографическая анатомия головы: лицевой отдел. Основы хирургических вмешательств на лицевом отделе головы. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы. Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края. Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды. Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы: • в медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия • между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой) • между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой). В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости. Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта. Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis. Околоушно—жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно—фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области – разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) – поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости. После разреза гной удаляют, гнойник промывают и дренируют. Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые необходимы при выполнении операций. К ним относятся соблюдение косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет положение ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5–2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка), направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам: 1–я группа – 2–4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы; 2–я группа – 3–4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы; 3–я группа – 3–5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе; 4–я группа – краевая ветвь нижней челюсти; 5–я группа – шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею. Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха. Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы. Для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы; для подглазничной ветви – на 0,5–1 см ниже нижнего края глазницы; для подбородочной ветви – посередине расстояния между нижним и альвеолярным краем нижней челюсти. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки; При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция. В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», манипуляции на мягких тканях которого должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани. Топографическая анатомия шеи. Основы хирургических вмешательств на органах шеи. Границы шеи Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор. Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII. Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца. Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении оперативных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии области делятся на правые и левые. В передней области 2 Тр-ка: 1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, передним краем трапецивидной мышцы, ключицей). 2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, срединной линией, нижней челюстью). Латеральный включает: 1. Trigonum omotrapezoideus. 2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плечевому сплетению). Медиальный включает: 1. Trigonum omotracheale. 2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пучку). 3. Trigonum submandibularis. 4. Trigonum submentalis (непарный). Trigonum submandibularis включает: Тр-к Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis. Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образования, защищают их, определяют направление распространения воспалительных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются. Классификация Шевкуненко:
Клетчаточные пространства шеи. Замкнутые:
Незамкнутые (сообщающиеся):
Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I А. subclavia → симпатических волокон. Операции на органах шеи. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл новокаина. Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм). Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных изменений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между: Правой и левой НСА. НСА и а. subclavia. НСА и ВСА (а. ophtalmica). Правой и левой ВСА (виллизиев круг). ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг). Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между: Правой и левой НСА. НСА и а. subclavia. НСА и ВСА (а. ophtalmica). Разрезы на шее производят для доступа к анатомическим образованиям, а также для вскрытия абсцессов и флегмон шеи. Требования к разрезам на шее: · Удобство выполнения оперативного приема, · Малая травматичность, · Косметичность, т.е. рубцы должны быть минимальнозаметными, скрываться в естественных складках кожи или располагаться на закрываемых участках кожи. Все разрезы можно разделить на 3 группы: 1. разрезы, расположенные по длиннику шеи: продольные разрезы по средней линии для вмешательств на трахее, диагональные вдоль переднего края грудиннокличично-сосцевидной мышцы для доступа к основному сосудисто-нервному пучку или к пищеводу; Дают обширный доступ, но не отвечают требованиям косметичности. 2. воротникообразные доступы, к ним относятся поперечные доступы по Кохеру, которые совпадают с направлением эластических волокон кожи и естественных складок, используют для доступа к щитовидной и поднижнечелюстной железе, при абсцессах флегмонах шеи, для вскрытия кист и свищей шеи. Обеспечивают хороший косметический эффект, но доступ «тесный». 3. лоскутные разрезы, используют при обширном иссечении пораженных тканей, например при туберкулезномлимфоадените или при метастазах в шейные лимфатические узлы. Хорошее кровоснабжение шеи требует выполнения тщательного гемостаза во время оперативного вмешательства, чтобы уменьшить опасность кровотечения в послеоперационном периоде. Если оперативное вмешательство сопровождается широкой отслойкой мягких тканей или образованием полости, то необходимо осуществить дренирование с использованием активной аспирации экссудата (вакуум-дренаж). Зашивать рану следует послойно, используя тонкий шовный материал и щадящую технику. Швы снимают на 3-4 сутки после оперативного вмешательства, что способствует формированию тонкого нежного рубца. Опасности и осложнения при выполнении разрезов на шее: 1. при вскрытии абсцессов реальную опасность представляют повреждение крупных кровеносных сосудов, а в подчелюстной области – краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; для исключения этой опасности следует рассекать скальпелем только кожу и поверхностную фасцию, и далее проникать в полость абсцесса тупым путем сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима; при возникновении кровотечения для остановки его следует выполнить тугую тампонаду раны ,при неудаче, кровотечении из крупной артерии, осуществить перевязку на протяжении. 2. при возникновении кровотечения в послеоперационном периоде тактика должна быть активной, так как даже сравнительно небольшое количество скопившейся в полости шеи крови может вызывать компрессию воздухоносных путей и блуждающих нервов и гибель больного; 3. вены, ввиду опасности воздушной эмболии необходимо лигировать и пересекать между наложенными зажимами; 4. при зашивании ран шеи не следует брать в шов кожу и подкожную мышцу вместе, т.к. это может привести к образованию втянутого смещающегося при сокращении подкожной мышцы рубца; 5. при хирургической обработке ран шеи, учитывая хорошее кровоснабжениеобласти необходимо достижение удовлетворительного косметического результата, иссечение краев кожной раны следует ограничить лишь явно нежизнеспособными тканями. Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Основы хирургических вмешательств на мозговом отделе головы. Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior. В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп. Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно—апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной. При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно—темеено—затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки. Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо. Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки, который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно—теменно—затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно—мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды). Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы: • передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna • боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa • задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa. Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерно меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе. Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются. Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа: • внечерепная система (вены идут параллельно артериям) • вены костей черепа (v. diploae) • внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки). Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит. Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове) • середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis • наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis • впереди козелка – n. auriculotemporalis • позади ушной раковины – n. auriculus magnus • середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА • трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее—вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги. • в толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью • к задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи • кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва. При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости. Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается. Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно; 5) наложение давящей повязки. Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов. Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале. Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга. При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо. Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома. При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis). Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius). Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки. Проникающие повреждения головы. Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериально давление. Гематомы В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые. Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются пр итравме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей a. meningea media - ветви наружной сонной артерии, проникающей в олость черепа через foramen spinosum. Локализация гемаатомы, как и оперативный доступ определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное. Производят трепанацию черепа. Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессионная трепанация. Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита. Понятие об оперативных вмешательствах на мозге. 1. Подготовка операционного поля. Накануне операции волосы сбривают, голову моют с мылом. Непосредственно перед операцией кожу протирают эфиром и смазывают спиртом. Операционное поле ограждают стерильным бельем. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени. Виды обезболивания, применяемые при черепно—мозговых операциях: • местная инфильтрационная анестезия 0,5 %-ным раствором новокаина; • внутривенный; • интубационный наркоз. 2. Првичная хирургическая обработка ран головы Сбривают полностью волосы, вокруг раны обкладывают стерильное белье, проводят анестезию. Острым скальпелем иссекают поврежденные, разможженные края в пределах здоровых тканей до надкостницы. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы: • пальцевое давление (прижатие) • валик под кожный лоскут • наложение зажимов с захватом апоневроза • электрокоагуляция • металлические скобки (клипсы) • обвивные лигатуры. Из раны удаляют инородные тела (волосы, стекло, сгустки крови). Промывают карманы, затеки 3 %-ным раствором перекиси водорода, дренируют. Обязателен рентген черепа – для выявления трещин или переломов костей черепа. Трещина кости – без смещения – не обрабатывается. Оскольчатый перелом кости черепа или кровотечение из трещины – необходима обработка. Оскольчатый перелом – удаляют обломки наружной пластинки, затем – внутренней (ее обломки зачастую распространяются под здоровую кость за пределы раны). Для этого расширяют рану, скусывая края дефекта кусачками. Удаляют инородные тела. Если dura mater не повреждена и нет признаков субдурального или внутримозгового кровотечения – рану кожи зашивают наглухо. Если есть кровотечение из трещины – проделывают отверстие до lamina vitrea с помощью фрезы. Методы остановки кровотечения из кости • втирание восковой пасты в края кости • кость немного сдавливают кусачками • обработка перекисью водорода. Оскольчатый перелом в области синуса – если нет кровотечения и симптомов сдавления мозга – рану обрабатывают и зашивают, если есть кровотечение – останавливают его: • тампонада марлевыми тампонами; • при линейном ранении – ушивают; • рваная рана – необходима пластика наружным листком dura mater (по • Бурденко), гемостатической губкой, кусочком мышцы, взятой в ране, пластинкой из galea aponeurotica, фасцией, взятой на бедре, консервированной dura mater. Если нет эффекта – перевязывают синус шелковыми лигатурами. Кровотечение из оболочечных сосудов. Методы остановки: • клипсы; • электрокоагуляция; • прижатие горячим марлевым тампоном (для вен); • прошивная лигатура. При проникающих ранениях головы (с повреждением твердой мозговой оболочки) после обработки раны, покровов головы иссекают края dura mater. Удаляют из вещества мозга костные отломки, инородные тела, промывают рану теплым физраствором. Для удаления мелких инородных тел применяются методы, повышающие внутричерепное давление (пережатие яремных вен, покашливание). Затем останавливают кровотечение из сосудов мозга. Производят краниопластику аллокостью (собственные кости не используют, т. к. образуется соединительнотканный рубец, приводящий к посттравматической эпилепсии). Первичная хирургическая обработка раны может быть: • срочная (экстренная) • отсроченная (на 2 суток) • поздняя (3–и сутки и позже). Трепанация свода черепа. 2 метод – костно—пластический и резекционный. Показания: • абсцесс; • гематома; • опухоль мозга. Костно—пластическая трепанация. Костный лоскут частично или полностью укладывают на место после проведения операции. 2 способа: • способ Оливекрона: раздельное выкраивание кожно—апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием и выпиливанием отдельного кожно—надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке • способ Вагнера—Вольфа: одновременно выкраивается подковообразный кожно—надкостнично—костного лоскута, висящего на узкой кожно—надкостничной ножке. Резекционная трепанация. Ее разновидность – декомпрессивная трепанация. Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга, если нельзя удалить основной патологический очаг. Декомпрессивную трепанацию черепа производят над патологическим очагом (если диагноз установлен) или в правой височной области (если месторасположение очага неизвестно). После выполнения манипуляции дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой, рану зашивают наглухо. Операции при абсцессах мозга: • пункция абсцесса мозга. Показания: глубокое (больше 6–8 см) расположение гнойника, если невозможно дренирование или удаление абсцесса. Разрез кожи (3–4 см), фрезевое отверстие кости, dura mater не рассекают; пунктируют толстой иглой, отсасывают гной. Пункции повторяют через 2–3 дня. • денирование абсцесса – при поверхностном расположении гнойника • удаление абсцесса мозга с капсулой – хронические *** абсцессы, возникшие в результате огнестрельного ранения. Трепанация сосцевидного отростка. Цель операции: удаление гнойного экссудата, грануляции из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах и дренирование образовавшейся полости. |