Топография верхней конечности
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Сальниковая сумка: нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади- НПВ и lig. hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК). Стенки сальниковой сумки: а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepatogastricum, б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения), в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма, г). нижняя – брыжейка ПОК, д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolienale). Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicaegastropan- creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.gastrica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит л/у и иногда a.hepatica communis. Карманы сальниковой сумки: 1). Recessus vestibuli bursae omentalis 2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы. 3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК. 4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis. 5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париетальной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropancreaticum. К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника. Малый сальник: состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа). В толще lig. hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у. В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post. Большой сальник: образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ. Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала и 5 карманов. Правый брыжеечный синус: ограничен брыжейкой ПОК, ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус: ограничен НОК и брыжейками ПОК, сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом. Правый боковой канал: вверху переходит в прав. поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав. подвздошную ямку. Левый боковой канал: Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum, внизу переходит в левую подвздошную ямку, а затем – в малый таз. Карманы нижнего этажа: 1). Recessusduodenojejunalis – нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalissuperior – м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalisinferior – м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки. 5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму. ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Топография ПБС 4 линиями (lin. bicostalis, lin. bispinalis, и линии по наружному краю ПрМЖ) ПБС делится на 3 парных и 3 непарных области. Проекция Ж.П.: 1). в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа, 2). дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку. Кровоснабжение ПБС: 1). Из системы бедренной артерии: a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ileum superficialis и a. pudenda externa. 2). Ветвь наружной подвздошной артерии – a. circumflexa ileum profunda. 3). Из брюшной аорты – 4 парные поясничные артерии. 4). Из грудной аорты - 6 нижних м/р артерий. 5). Из a.epigastrica superior (ветвь a.thoracica int. из системы подключичной артерии. Иннервация ПБС: 1). 6 нижних м/р нервов – боковые и передние кожные ветви.. 2). Из поясничного сплетения – n.ileoinguinalis и n.ileohypogastricus. Топография латерального отдела ПБС 1). Кожа – тонкая. 2). ПЖК – в нижней части более развита. 3). Поверхностная фасция – к-рая делится на а). поверхностный листок – рыхлый, переходит на бедро, б). глубокий листок – плотный, направляется к П.С. и наз-ся Томпсонова пластинка. м-ду листками проходят a.epigastrica superficialis, a.pudenda ext. и a.circumflexa ilium superficialis 4). Собственная фасция – очень тонкая. 5). Наружная косая м-ца живота – нач-ся от 8 нижних ребер и, подворачиваясь, обр-ет П.С., лакунарную (жимбернатову) св-ку и lig. reflexum. 6). Первая межмышечная фасция, в ней проходят 2 нерва (на 2 см кнутри от spina il. a.s.): n.ileohypohastricum и n.ileoinguinalis. 7). Внутренняя косая м-ца живота (ВКМЖ) – начинается от 3-4 нижних ребер, книзу обр-ет m.cremaster. 8). Вторая мыжмышечная фасция – содержит 6 нижних м/р артерий, 4 поясничные артерии и a. circumflexa ileum profunda. 9). Поперечная мышца живота – отступя от наружного края ПрМЖ, переходит в апоневроз, образуя спигелевую линию. В месте пересечения ее с дугласовой линией (нижний край вл-ща ПрМЖ – на 5 см ниже пупка) нах-ся слабое место. 10). Внутрибрюшная фасция (за поперечной м-цей она наз-ся поперечной фасцией). 11). Предбрюшинная клетчатка – в ней проходят a.circumflexa ileum profunda и a.epigastrica inferior. 12). Париетальный листок брюшины. Топография медиального отдела ПБС 1). Кожа 2). ПЖК 3). Поверхностная фасция 4). Собственная фасция 5). Передняя стенка вл-ща ПрМЖ: а). выше пупка образована апоневрозом НКМЖ и поверхностным листком апоневроза ВКМЖ. б). ниже пупка образована апоневрозами всех 3 пар боковых мышц живота 6). Прямая мышца живота – имеет несколько сухожильных перемычек (в их области ПрМЖ срастается с вл-щем). 7). Позади ПрМЖ – сначала на задней стенке ее вл-ща, а затем в ее толще – проходят aa. epigastricae sup. et inf. и конечные отделы 6 нижних СНП (бывших м/р). 8). Задняя стенка вл-ща ПрМЖ: а) выше пупка образована глубоким листком ВКМЖ и апоневрозом ПопМЖ, б). ниже пупка образована только внутрибрюшной фасцией. 9). Внутрибрюшная фасция 10). Предбрюшинная клетчатка 11). Париетальный листок брюшины. Паховый канал проецируется над внутренней половиной паховой св-ки (П.С.). Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов, r.genitalis n.genitofemoralis), у женщин – крушглую св-ку печени. Перед ними проходит n.ilioinguinalis. Поверхностное кольцо (проецируется на латеральную ямку) – образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза НКМЖ, м-ду ними перекидываются fibrae intercrurales (снаружи) и lig.reflexum (медиально). У мужчин оно шире, чем у женщин. Глубокое кольцо (проецируется в медиальную ямку) - образовано отверстием в поперечной фасции (она увлекается за семенным канатиком в П.К.), и ограничено falx inguinalis (соединенное сухожилие ПопМЖ и ВКМЖ) и lig.interfoveolare (св-ка Гессельбаха). Паховый треугольник ограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С. Паховый промежуток – м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ. Стенки пахового канала: 1). Передняя – апоневроз НКМЖ, волокна ВКМЖ и, в верхней части П.С. – ПопМЖ. 2). Задняя – поперечная фасция. 3). Нижняя – паховая св-ка - обр-ся путем подворачивания апоневроза НКМЖ. 4). Верхняя – нижние края ПопМЖ и частично ВКМЖ. Бедренный канал В мышечной лакуне проходят m.iliopsoas и бедренный нерв. В сосудистой лакуне проходят бедренная артерия, r.femoralis n.genitofemoralis (латерально от нее) и бедренная вена (медиально). Медиально от бедренной вены нах-ся жировая клетчатка с л/у Розенмюллера-Пирогова (слабое место). Границы сосудистой лакуны: спереди – П.С., внутри – лакунарная св-ка, снаружи – arcus iliopectineus, сзади – гребешковая св-ка. Глубокое кольцо: обращено в полость таза и ограничено спереди П.С., сзади – гребенчатой (Куперовой) св-кой, латерально – бедренной веной, медиально – лакунарной (Жимбернатовой) связкой (обр-ся из апоневроза НКМЖ). Наружное кольцо: соответствует hiatus saphenus (оно заполнено f.cribrosa широкой фасции бедра), и ограничено верхними и нижним рогами margo falciformis. Стенки бедренного канала (он в норме отсутствует): 1). Передняя – серповидный край широкой фасции (верхний рог). 2). Сзади и снутри – глубокая пластинка широкой фасции (гребенчатая фасция). 3). Снаружи – бедренная вена. ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Желудок Кардиальная часть, дно и тело ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Передняя стенка ж-ка более выпуклая. Проекция ж-ка на ПБС: 1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии. 2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине. 3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне хряща 8-го ребра. 4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см. 5). малая кривизна соответствует дуге, окружающей меч слева и снизу. 6). большая кривизна – от нижнего края 5-го ребра вниз по левой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота. Ж-к располагается интраперитонеально (не покрыты только места прикрепления сальников). Связки желудка: Поверхностные св-ки: 1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют. 2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии. 3). Lig. gastrophrenicum 4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус. 5). Lig. hepatogastricum – содержит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у. Глубокие св-ки: выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения ж-ка вверх. 1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса. 2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку. Кровоснабжение: 1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной печеночной артерии) желудочными артериями. 2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной артерии) и правой (ветвь гастродуоденальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями. 3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анастомозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой артериями. Венозный отток: осуществляется в воротную вену или в ее притоки. Лимфоотток: 1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в малом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревного ствола), а оттуда – в аортальные и кавальные л/у. 2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у. Иннервация: 1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже). 2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже). Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень. 3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales. Двенадцатиперстная кишка состоит из 4 частей: 1). Parsgorisontalissuperior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig.hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направляется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая, в отличие от остальной ДПК, имеет продольные складки). 2). Parsdescendens – направляется вниз справа от позвоночника (до нижнего изгиба). Малоподвижна, брюшина покрывает только передненаружную стенку ниже брыжейки ПОК. а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК. б). средняя часть – нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох. в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе). 3). Parsgorisontalisinferior– идет влево впереди Ао и НПВ. 4). Parsascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба. Детали топографии ДПК: Проекция ДПК на ПБС: 1). м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии). 2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ. 3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть – в пупочной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собственно эпигастральную область. Скелетотопия: верхний уровень ДПК соответствует L1, нижний - L4. Синтопия: 1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена. 2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК. 3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыжеечные с-ды (затем они огибают ее спереди), сзади – брюшная Ао. Св-ки ДПК: крепятся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фиксированы к ЗБС. 1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК. 2). Lig. duodenorenale – идет от нисходящего отдела ДПК к правой почке. 3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на складкой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы. Кровоснабжение ДПК: 1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. ( которая вскоре делится на переднюю и заднюю). 2). Из системы a. mesenterica superior – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя). Передняя стенка ДПК снабжается передней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии передних верхних и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабжается задней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верхней и нижней пж-дп артерий). 3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria. 4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь). Венозный отток: по ходу соответствующих артерий в воротную вену. Лимфоотток: в регионарные л/у (в воротах печени, около головки ПЖ и в корне брыжейки тонкой кишки. Иннервация: из периартериальных нервных сплетений (которые берут начало из вагусов, чревного, верхнебрыжеечного, печеночного, верхнего и нижнего желудочных и других сплетений. Поджелудочная железа Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор. Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком. Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11. Синтопия: 1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды. 2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ). 3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК. Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы. Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК. Головка ПЖ малоподвижна ,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен. Связки ПЖ: 1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale. 2). Lig. gastropancreaticum 3). Lig. pyliropancreaticum Кровоснабжение: 1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе). 2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis. Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.). Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные). Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения). |