травма груди. МУ 4к Травма груди и живота. Травма груди и живота
 Скачать 186.5 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Кафедра общей хирургии №1 Методические указания на тему: ТРАВМА ГРУДИ И ЖИВОТА (практическое занятие для студентов 4 курса стоматологического факультета) Утверждены на заседании Ученого Совета ДонНМУ им.М.Горького от_______________2017г. протокол №____________ Донецк 2017г. ТРАВМА ГРУДИ И ЖИВОТА АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В последние годы во всех странах отмечается неуклонное увеличение количества пациентов с травмой груди и живота в результате бытового и промышленного травматизма, автодорожных травм, терроризма, локальных войн. Эта проблема приобрела особенную актуальность во всех промышленно развитых странах. Ежегодно в США в автодорожных происшествиях погибает 50 тыс. человек, из них 25% с изолированной травмой груди. Мировой опыт свидетельствует об исключительно высокой летальности, что сопровождает закрытую травму груди. При этом, по числу умерших данная патология вступает только заболеванием сердечно-сосудистой системы. Травма живота есть одной из более актуальных проблем брюшной хирургии. Существует целый ряд неясных вопросов, касающихся не только диагностики и лечения, но и патогенеза травмы живота на основании специфических особенностей повреждений тех или других внутренних органов. Если открытое повреждение живота само по себе уже является показанием для проведения срочного хирургического вмешательства, то этого нельзя сказать о закрытой травме. Рост тяжелых абдоминальных повреждений в связи с растущей интенсификацией производственных процессов, быстрым развитием всех видов транспорта вызывает высокую летальность, что по данным ряда авторов колеблется от 33 до 67,3 %. Совсем очевидно, что этот вид травмы требует безукоризненных знаний методов диагностики, врачебной этики, тактики на разных этапах эвакуации, способов рационального лечения. Улучшение результатов лечения травм живота зависит и от своевременной госпитализации и правильной диагностики, рационального выбора лечебной тактики, полноценного хирургического вмешательства и от своевременной коррекции выявленных нарушений в пред- и послеоперационных периодах. Эта тема актуальна и важна практически не только для хирургов, но и для врачей других специальностей (гастроэнтерологи, педиатры, и др.). Имеют важное значение и деонтологические аспекты темы. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ: уметь поставить предварительный диагноз травмы груди и живота, наметить тактику (принципы) лечения больного.
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задание для проверки исходного уровня знаний-умений. Тест 1. В хирургическое отделение поступил больной Р. 35 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области. Образование появилось около 3 месяцев назад, после того, как больной споткнулся, неся большой груз, и почувствовал сильную боль в паху. За помощью не обращался. Образование впоследствии увеличивается в размерах. Определите, какие данные анамнеза должен определить врач? Прием острой пищи. Стрессы. Работа, связанная с подъемом больших грузов Обильный прием жидкости. Изменения массы тела Тест 2. Больной Д., 22 лет, поступил в клинику с жалобами на боли по всему животу, рвоту, задержку газов, отсутствие стула. На заводе за 4 часа до поступления больной упал и ударился животом о металлическую болванку. В течение 4 часов находился под наблюдением в медпункте завода. Доставлен в хирургическое отделение в 7 часов утра. При осмотре больного отмечается бледность кожи, вынужденное положение на левом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Пульс 112 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Живот втянут, брюшная стенка не принимает участия в дыхании. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника слабая, отдельными волнами. Какое лабораторное исследование нужно провести в первую очередь? Анализ мочи по Нечипоренко. Общий анализ крови. Билирубин крови. Цветной показатель. Общий анализ мочи. Тест 3. В хирургическое отделение поступил больной Р. 35 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области. Образование появилось около 3 месяцев назад, после того, как больной споткнулся, неся большой груз, и почувствовал сильную боль в паху. За помощью не обращался. Образование впоследствии увеличивается в размерах. Поставьте предварительный диагноз. Правосторонняя приобретенная паховая грыжа. Перекрут гидатиды правого яичка. Правосторонний паховый лимфаденит. Разрыв мышц передней брюшной стенки справа. Опухолевидное образование правой паховой области. Тест 4. Больной З. 38 лет, жалуется на одышку, боли в левой половине грудной клетки. Доставлен через 2 часа после падения на левый бок с высоты 2 метров. Состояние больного удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, 24 дыхательных движений в 1 мин. Дыхание ограничено из-за боли. Живот мягкий, безболезненый, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации определяется болезненность в области проекции IV и V ребер слева по передней подмышечной линии. Анализ крови: эритроциты: 4,0 *1012 /л; лейкоциты: 4,5 * 109 /л; анализ мочи без патологии. Какая тактика лечения? “Вооруженное наблюдение” Плановая операция Экстренная операция Консервативное лечение Срочная операция Эталоны ответов 1 – С, 2 – В, 3 – А, 4 – D. Источники информации Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / В. К. Гостищев. – 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432143.html Общая хирургия [Электронный ресурс] : учебник / Петров С.В. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422816.html Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -768 с: ил. Привес Г. Г., Лысенко Н. К., Бушкович В. И. “Анатомия человека”. СПб –МАПО- 2006. - 720 с. Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы Анализ анамнестических данных, характерных для травмы груди. Анализ информативных признаков при объективном исследовании больного. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики травмы груди. Обоснование предварительного диагноза. Выбор и обоснование тактики (принципов) лечения больного. Анализ анамнестических данных, характерных для травмы живота. Анализ информативных признаков при объективном исследовании больного. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики травмы живота. Обоснование предварительного диагноза. Выбор и обоснование тактики (принципов) лечения больного Граф логической структуры темы "ТРАВМА ГРУДИ И ЖИВОТА" (см. Приложение 1) ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Основные: Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия: учебн. издание; под ред. Ф.С. Глумчера, П.Д. Фомина, Е.Г. Педаченко и др. – К,: ВСИ «Мединина», 2012. – 736 с. Дополнительная литература: Хирургические болезни. В 2-х т. Том 1 [Электронный ресурс] : учебник / Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434567.html Хирургические болезни. В 2-х т. Том 2 [Электронный ресурс] / Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434574.html Борота А.В. Общая хирургия / Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации /. – Донецк, 2013. – 379 с. Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р., Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studentlibrary.ru/book/skills-3.html Интернет ресурсы: ЭБС ДонНМУ http://katalog.dnmu.ru ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru ЭБС издательства «Лань» http://e.lanbook.com/ Научная электронная библиотека (НЭБ) eLibrarv http://elibrary.ru ЭБС Российского университета дружбы народов http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Ориентированная основа деятельности (ООД) Д  иагностический алгоритмы темы «ТРАВМА ГРУДИ И ЖИВОТА» (См.приложение 2, 3) Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения Тест 1. Больной Ц. 20 лет, был избит 12 часов назад. Жалуется на боли в грудной клетке, небольшое кровохарканье. Сознание ясное. Кожа обычной окраски. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД – 110/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, справа и сверху – ослабленное. Живот мягкий, безболезненый. Моча обычного цвета. Эритроциты крови – 5,0 * 1012 /л. На рентгенограммах переломов ребер не выявлено. Справа в верхней части правого легкого участок негомогенного понижения прозрачности легочной ткани без четких границ, средней интенсивности. Свободного газа и жидкости в плевральной полости нет. Какой основной синдром заболевания? Травматический шок. Коллапс. Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани Кровотечение. Эндотоксикоз. Тест 2. Больной Р. 39 лет, жалуется на слабость, боли в правой половине грудной клетки и в животе, одышку. Два часа тома неизвестный ударил ножом в грудную клетку справа на уровне VI межреберья по средне-ключичной линии. Кожа бледная. Пульс – 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. АД – 95/55 мм рт. ст. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Моча обычного цвета. Эритроциты крови 3,0*1012 /л . При рентгенографии грудной клетки – затемнения в нижних отделах справа. Во время ревизии раны установлено, что раневой канал имеет направление сверху вниз. Какой предварительный диагноз у больного? Проникающее ранение грудной клетки (ПРГК) справа с повреждением легкого, кровотечение. Проникающее торакоабдоминальное ранение с повреждением легкого, диафрагмы и печени, кровотечение. ПРГК справа с повреждением легкого, диафрагмы и почки, кровотечение. ПРГК справа с повреждением легкого, диафрагмы и толстой кишки, кровотечение. ПРГК с повреждением легкого, диафрагмы и селезенки, кровотечение. Тест 3. Потерпевший Г. 28 лет, оперирован по экстренным показателям в связи с проникающим ранением левой половины грудной клетки. Во время ревизии органов левой плевральной полости были выявлены повреждения нижней доли легкого длиной до 2 см и дефект левого купола диафрагмы линейной формы до 3 см длиной. После ушивания раны легкого хирургом проведена ревизия органов брюшной полости через имеющийся дефект диафрагмы, расширенный до 5 см. Повреждения органов брюшной полости не выявлены. Раны диафрагмы и грудной стенки ушиты. Плевральная полость дренирована. После операции состояние больного прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления перитонита. Какое исследование нужно было сделать хирургу после торакотомии, ушивания ран легкого и диафрагмы? Рентгенография желудочно-кишечного тракта Иригоскопия. Лапароцентез (лапароскопия) Ангиография Внутривенная нефрография Тест 4. Противошоковой бригадой скорой помощи в клинику доставлен раненый 20 лет, без сознания, в состоянии алкогольного опьянения. Кожа и слизистые цианотичные, выраженная одышка. На передней поверхности левой половины грудной клетки, в IV межреберье парастернально, имеется рана с ровными краями, длиной около 2,5 см, кровоточит, без подсоса воздуха. Пульс “нитевидный”. Артериальное давление 40/0 мм рт. ст. Тона сердца не прослушиваются. В легких везикулярное дыхание, ослабленное слева в нижних отделах грудной клетки. Живот мягкий, на его пальпацию раненый не реагирует. Если нужная экстренная операция, то какой ее объем? Первичная хирургическая обработка раны Ушивание раны легкого. Ушивание раны диафрагмы. Ушивание раны сердца. Лапаротомия, Тест 5. Больной Д. 34 лет, поступил в клинику в ургентном порядке с жалобами на ноющие боли в подреберьях и вокруг пупка, резкую слабость, головокружение. Два часа назад во время автокатастрофы получил удар в области левого подреберья. Общее состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Сознание ясное. Пульс 116 уд. в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Деятельность сердца ритмична. Артериальное давление 80/40 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. В левом подреберье и вокруг пупка, имеется незначительное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. Мочился самостоятельно, крови в моче нет. Анализ крови: Эритроцитов – 2.6*1012, Нв – 68 г/л. Какой метод исследования показан в первую очередь для уточнения диагноза? Цистоскопия. Внутривенная урография. Ирригоскопия. Ангиография. Лапароцентез, исследование шарящим катетером. Тест 6. Больного О., 40 лет, переехала грузовая машина, поступил в клинику 5 часов после травмы. Дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести. В области передней брюшной стенки – загрязненные ссадины и кровоподтеки, которые повторяют рисунок протектора колеса машины. При пальпации живота болезненность и умеренное напряжение брюшной стенки. Анализы крови и мочи – без отклонения от нормы. При лапароскопии – патология не выявлена. При обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки: слева от Ш ребра неоднородное затемнение легочного поля с наличием различного размера и формы просветлений. Купол диафрагмы четко не дифференцируется. В случае оперативного лечения, какой объем операции? Удаление селезенки. Ушивание разрыва печени. Ушивание разрыва желудка. Ушивание разрыва диафрагмы. Удаление левой почки. Тест 7. Больной Д. 34 лет, поступил в клинику в ургентном порядке с жалобами на ноющие боли в подреберьях и вокруг пупка, резкую слабость, головокружение. Два часа назад во время автокатастрофы получил удар в область левого подреберья. Общее состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Сознание ясное. Пульс 116 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения. Деятельность сердца ритмичная. АД 80/40 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. В левом подреберье – гематома 5х5 см. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье и вокруг пупка, там же имеется незначительное напряжение мышц. Симптом Щеткина отрицательный. Печеночная тупость сохранена. Мочился самостоятельно, крови в моче нет. Анализ крови: Эр – 2,6 Т/л, Нв – 76 г/л, Л – 6,4 Г/л. Ваш предварительный диагноз? Гематома левого подреберья. Разрыв селезенки. Разрыв тонкой кишки. Разрыв левой почки. Разрыв печени. Тест 8. Пациент В. 72 лет, за 3,5 часа до госпитализации в клинику упал с высоты около 2 метров на правый бок. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс – 80 уд/мин. ЧДД – 20 в мин. При пальпации грудной клетки отмечается резкая болезненность и крепитация костных обломков по ходу V – VII ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, несколько ослабленое в нижних отделах справа. Перкуторно легочной звук, с наличием притупления в задне-нижних отделах грудной клетки справа. Какой из дополнительных методов обследования должен быть использован в первую очередь? Компьютерная томография органов грудной полости. Ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография. Диагностическая плевральная пункция. Рентген исследование органов грудной полости в двух стандартных проекциях. Тест 9. Пострадавшему Ф. 39 лет, около 2 часов назад неизвестным лицом было нанесено колото-резаное ранение острым предметом грудной клетки слева. Беспокоит одышка в покое. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс – 94 уд/мин. ЧДД – 25 в мин. При осмотре рана локализуется в V межреберье по задне - подмышечной линии слева. Клинически и по данным дополнительных методов обследования установлен диагноз – проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, травматический пневмоторакс слева. Укажите стандартную точку для выполнения дренирования плевральной полости? II межреберье по среднеключичной линии слева III межреберье по передней подмышечной линии справа. II межреберье по среднеключичной линии справа VII межреберье по задней подмышечной линии слева IV межреберье по средней подмышечной линии слева Тест 10. Пациент О. 23 лет, за 2 часа до госпитализации в клинику был избит неизвестными. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс – 83 уд/мин. ЧДД – 21 в мин. Клинически и рентгенологически установлен диагноз – закрытая травма грудной клетки, множественные переломы ребер справа. Какие переломы ребер называются множественными? Перелом ребер по двум и более анатомическим линиям Перелом двух ребер Перелом двух ребер по одной анатомической линии Перелом трех и более ребер Перелом одного ребра по нескольким анатомическим линиям Эталоны ответов 1 – С, 2 – А, 3 – С, 4 – D, 5 – Е, 6 – D, 7 – В, 8 – Е, 9 – А, 10 – D. Краткие методические указания к работе на практическом занятии. В начале занятия проводится контроль исходного уровня знаний-умений студентов (выдаются тестовые задания). Далее проводится краткий разбор теоретических вопросов согласно теме занятия, после чего каждый студент получает больного для курации, собирает жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводит объективное обследование больного, изучает его историю болезни и амбулаторную карту. Вместе с преподавателем обсуждают выявленные симптомы, ставят диагноз, обсуждают план лечения. Принимают участие в перевязках, небольших оперативных вмешательствах. В конце занятия проводится разбор результатов самостоятельной работы студентов под контролем преподавателя. Преподаватель объясняет типичные ошибки, отвечает на вопросы студентов, оценивает их работу и подводит итоги занятия. На основании оценивания тестовых заданий, с учетом выполнения самостоятельной работы и проверки теоретической базы путем опроса выставляются две оценки по теме. Оценка результатов освоения темы проводится в соответствии с утверждённым «Положением об оценивании учебной деятельности студентов в ДонНМУ». Оценивание каждого вида учебной деятельности студентов осуществляется стандартизовано в соответствии с принятой в ДонНМУ шкалой. Граф логической структуры темы «ТРАВМА ГРУДИ»(Приложение 1) Травма груди    торако-абдоминальная открытая закрытая жалобы жалобы жалобы Наличие раны грудной клетки Наличие раны грудной клетки Боль в грудной клетке Боль в грудной клетке Боль в грудной клетке и животе Затрудненный вдох одышка Затрудненный вдох одышка общая слабость одышка общая слабость головокружение общая слабость головокружение анамнез анамнез головокружение механизм травмы механизм травмы анамнез Положение тела в момент травмы давность травмы Механизм травмы Положение тела в момент травмы Объективные данные  Осмотр Осмотр Осмотр Общее состояние Общее состояние Общее состояние Наличие ранений на грудной клетке Наличие ранений на грудной клетке Наличие подкожной эмфиземы Наличие ранений на брюшной стенке Деформация грудной клетки Деформация грудной клетки пальпация Пальпация наличие садин, синяков болезненность грудной клетки болезненность живота Пальпация Крепитация кісткових відломків Положительные симптомы раздражения брюшины Болезненность грудной клетки аускультация Отсутствие дыхания Ослабленное дыхание аускультация обычная перистальтика вдох слабый отсутствие перистальтики перкусия перкусия тимпанит Тимпанит в грудноій клетке претупление Притупление в грудноій клетке притупление Тимпанит в брюшной полости тимпанит Притупление во фланках ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ    инструментальные Рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости общий анализ мочи Боль в области раны Крепитация подкожнойклетчатки Крепитация костных отломков аускультация подкожной эмфизема Вдох не прослушивается Везикулярное дыхание Вдох не прослушивается перкусия обычный перкуторный звук лабораторные торакоцентез общий анализ крови лапароскопия сонография торакоскопия предварительный диагноз ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Кратковременная подготовка торакоскопия экстренная операция экстренная операция Диагностический алгоритм при травме груди (Приложение 2) Травма груди              Односторонняя Двусторонняя Закрытые Открытые Изолированные Сочетанные Слепые Сквозные Проникающие Непроникающие С повреждением внутригрудных органов Без повреждения внутригрудных органов С повреждением внутригрудных органов Без повреждения внутригрудных органов Диагностический алгоритм при травме живота(Приложение 3)  | ||||||||||||