ПДЛ 2016 Травматический шок. Травматический шок
 Скачать 106.26 Kb.
|
|
Травматический шок  РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 Категории МКБ: Другие ранние осложнения травмы (T79.8), Раннее осложнение травмы неуточненное (T79.9), Травматический шок (T79.4) Разделы медицины: Неотложная медицина, Травматология и ортопедия Общая информация
Краткое описание Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5 Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Травматический шок – это первая стадия тяжелой формы острого периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций эндокринных желез [1]. Коды МКБ-10
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год. Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал. Категория пациентов: взрослые, дети, беременные. Шкала уровня доказательности (таблица 1):
Классификация Классификация [3] По течению травматического шока: · первичный – развивается в момент или непосредственно после травмы; · вторичный – развивается отсрочено, часто через несколько часов после травмы. Классификация степени тяжести травматического шока по Keith (таблица 2):
*Определение шокового индекса может быть некорректным при систолическом АД ниже 50 мм. рт. ст., при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся брадикардией, при нарушениях сердечного ритма, у лиц с повышенным уровнем «рабочего АД». В этих ситуациях целесообразно опираться не только на уровень систолического АД, но и на объем травматических повреждений. Стадии травматического шока: · компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться; · декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия; · рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна. Факторы риска: · быстрая кровопотеря; · переутомление; · охлаждение или перегревание; · голодание; · повторные травмы (транспортировка); · комбинированные повреждения с взаимным отягощением. В развитии травматического шока выделяют две фазы: · эректильная фаза; · торпидная фаза. Классификация травматического шока у детей (по Баирову Г.К.): I легкий шок: наблюдается при травмах опорно-двигательного аппарата, тупой травме живота. У пострадавшего в течение нескольких часов после травмы стойко удерживается клиническая картина шока в стадии централизации кровообращения. В течение 2 ч проявляется эффект от терапии. Клиника: психомоторное возбуждение или торможение, систолическое артериальное давление в пределах нормы для данной возрастной группы, напряженный пульс, тахикардия, снижение пульсового давления, бледность кожных покровов, они холодные на ощупь, цианотичный оттенок слизистых, ногтей. Уменьшение объема циркулирующей крови на 25%. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз; II среднетяжелый: обширное повреждение мягких тканей со значительным размозжением, повреждение костей таза, травматическая ампутация, перелом ребер, ушиб легких, изолированное повреждение органов брюшной полости. Через некоторое время с момента травмы происходит переход от стадии централизации кровообращения к переходной. После проведенной терапии эффект наблюдается в течение 2 ч, однако возможно волнообразное ухудшение состояния. Клиника: заторможенность, снижение систолического артериального давления, частота пульса более 150% от возрастной нормы, слабого наполнения. Одышка, бледность кожных покровов, уменьшение объема циркулирующей крови на 35—45%; III тяжелый: множественные травмы органов груди и таза, травматическая ампутация, кровотечение из крупных сосудов. В течение 1 часа после травмы развивается децентрализация кровообращения. Эффект от проведенной терапии проявляется после 2 ч или не проявляется вообще. Клиника: заторможенность. Систолическое артериальное давление ниже возрастной нормы на 60%. Тахикардия, пульс нитевидный. Кожные покровы бледно-цианотичного цвета. Дыхание поверхностное, частое. Уменьшение объема циркулирующей крови на 45% от нормы. Кровоточивость тканей. Анурия; IV терминальный: признаки претерминального (агонального) и терминального состояния. Диагностика (амбулатория) ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии [2] Жалобы: · боли в области воздействия травматического агента; · головокружение; · потемнение в глазах; · сердцебиение; · тошноту; · сухость во рту. Анамнез: механической травмы, которая привела к травматическому шоку. Физикальное обследование [4]: · оценка общего состояния больного: Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные беспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию; · внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности, понижение температуры; · обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены; · обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания; · обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства; · обследование состояния костно-мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер и др.). Лабораторные исследования: нет. Инструментальные исследования: измерение артериального давления – снижение АД. Диагностический алгоритм  Диагностика (стационар) ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень. Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень. Лабораторные исследования: · общий анализ крови (при наличии признаков кровотечения возможна анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов); · общий анализ мочи (изменений может не быть); · биохимический анализ крови (возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы живота характерно повышение билирубина, амилазы); · газы крови (возможны изменения при нарушении функции внешнего дыхания, снижение уровня кислорода менее 80 мм. рт. ст, повышение СО2 более 44 мм. рт. ст.); · коагулограмма (изменений может не быть, но при развитии коагулопатии возможны изменения, характерные для синдрома внутрисосудистого свертывания); · определение группы крови и резус принадлежности. Инструментальные исследования: · измерение АД; · обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях – определение наличия костной патологии; · ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей – при наличии гематоракса, либо гемоперитонеума определяется жидкость в плевральной и брюшной полости на стороне поражения; · измерение ЦВД - резкое снижение наблюдается при массивной кровопотере; · диагностическая лапароскопия и торакоскопия - позволяет уточнить характер, локализацию; · бронхоскопия (при сочетанной травме поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут визуализироваться повреждения трахеи и бронхов); · ЭКГ (тахикардия, признаки гипоксии, повреждения миокарда); · КТ, МРТ (наиболее информативные методы исследования, позволяют наиболее точно определить место, характер повреждения). Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень. Перечень основных диагностических мероприятий: · обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях; · ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей; · измерение ЦВД; · лапароскопия · торакоскопия; · бронхоскопия; · КТ; · МРТ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · биохимический анализ крови: (в зависимости от клинической ситуации); · ЭКГ. Лечение (амбулатория) ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения Немедикаментозное лечение: · оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления); · обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ); · остановить наружное кровотечение. На догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.). Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар; · уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга; · наложение повязок, транспортная иммобилизация (после введения анальгетиков!), при напряженном пневмотораксе – плевральная пункция, при открытом пневмотораксе – перевод в закрытый. (Внимание! Инородные тела из ран не удаляются, выпавшие внутренние органы не вправляются!); · доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно. Медикаментозное лечение: · ингаляция кислорода; · сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен; · прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание): Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Трамадол [А] 5% 1-2 мл; Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Тримеперидин [А] 1% 1мл; Диазепам [А] 0,5% 2-4 мл + Фентанил [В] 0,005% 2 мл. Детям: c 1 года Трамадол [А] 5% 1-2 мг/кг; тримеперидин [А] 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил [В] 0,005% 0,05 мг/кг. Нормализация ОЦК, коррекция метаболических расстройств: при неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. Внутривенно вводят 6% раствор декстрана [С]. При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала [А]. Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт. ст.). При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида [В], 5% раствор глюкозы [В], полиионные растворы – дисоль [В] или трисоль [В] или ацесоль [В]. При неэффективности инфузионной терапии вводят 200 мг допамина [С] на каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 минуту (до уровня САД 80-90 мм. рт. ст.). Внимание! Использование вазопрессоров (допамина) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой, так как это может привести к ещё большему нарушению микроциркуляции и усилению метаболических нарушений. С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран внутривенно вводят одномоментно до 250 мг преднизолона. Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида [В] в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон [А] вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг). Перечень основных лекарственных средств: · кислород (медицинский газ); · диазепам 0,5%; [А] · трамадол 5%; [А] · тримеперидин 1%; [А] · фентанил 0,005%; [В] · допамин 4%; [С] · преднизолон 30 мг; [А] · натрия хлорид 0,9% [В]. Перечень дополнительных лекарственных средств: · гидроксиэтил крахмал 6%. [А] Алгоритм действий при неотложных ситуациях   Другие виды лечения: нет. Показания для консультации специалистов: · консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии. Профилактические мероприятия: · своевременная и эффективная остановка кровотечения, с целью уменьшения снижения ОЦК; · своевременное и эффективное прерывание шокогенной импульсации с целью снизить риск развития травматического шока из-за болевого компонента; · эффективная иммобилизация с целью снижения риска вторичных повреждений при транспортировке и уменьшения болевого синдрома. Индикаторы эффективности лечения: · стабилизация АД; · остановка кровотечения; · улучшение состояния пациента. |