Неврология. Травмы центральной и периферической нервной системы. Подготовила Студент гр. 5103 шм кенжибаева А. С

• Название: Травмы центральной и периферической нервной системы. Подготовила Студент гр. 5103 шм кенжибаева А. С
• Анкор: Неврология
• Дата: 14.10.2019
• Размер: 0.96 Mb.
• Имя файла: Nevrologia_2019_mart.pptx
• Тип: Документы; #90047

Травмы центральной и периферической нервной системы.

Подготовила: Студент гр. 5-103 ШМ Кенжибаева А.С.

Проверил: преподаватель Лисицын В.Ю.

Травмы центральной нервной системы

• Травмы головного мозга

• Травмы спинного мозга

Травмы головного мозга

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Классификация ТБГМ

По периодам

Промежуточный

(от 2 мес. до 6 мес.)

Острый

(2-10 недель)

Отдаленный

Открытая ЧМТ

Закрытая ЧМТ

• сотрясение мозга;

• ушиб мозга легкой степени;

• ушиб мозга средней степени; 3

• ушиб мозга тяжелой степени;

• сдавление мозга на фоне его ушиба;

• сдавление мозга без сопутствующего его ушиба;

• диффузное аксональное повреждение

• переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей,

• переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха),

• раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

По целостности ТМО открытые ЧМТ относят к:

• непроникающим,

• проникающим.

По степени тяжести

Тяжелая

Среднетяжелая

Легкая

• сотрясение
• ушиб мозга легкой степени;

• ушиб мозга средней степени;

• ушиб тяжелой степени
• сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение

ЧМТ

• изолированная (внечерепные повреждения отсутствуют);

• сочетанная (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов); • комбинированная (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);

• первичная;

• вторичная, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);

• полученная впервые и повторная.

Тяжелая ЧМТ

К тяжелой относится ЧМТ, при которой Шкала комы Глазго в течение первых 48 часов от 3 до 8 баллов, вместе с анатомическим описанием вовлеченных структур:

• ушиб головного мозга тяжелой степени (1)Экстрапирамидная. 2) Диэнцефальная. 3) Мезэнцефальная. 4) Мезэнцефало-бульбарная)
• диффузное аксональное повреждение
• острое сдавление головного мозга.

Механизмы и патологические реакции в ответ на черепно-мозговую травму

• Аксональные повреждения
• Цереброваскулярные нарушения
• Посттравматическая ишемия мозга
• Отек мозга
• Внутричерепная гипертензия
• Нейрохимические изменения

Диагностика

• Осмотр (анамнез, вид и характер воздействия травмирующего агента)
• Определение состояния витальных функций (ЧСС,ЧДД,АД, пульс)
• Неврологический осмотр:

- нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).

- нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).

- очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
• полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.
• Лабораторные исследования: Люмбальная пункция
• Инструментальные методы исследования: краниография, КТ,МРТ.

• Легкая ЧМТ. Сознание ясное или умеренное оглушение (13-15 баллов)
• СГМ
• Ушиб ГМ легкой степени
• ЧМТ средней тяжести. Глубокое оглушение, сопор (8-12 баллов)
• Ушиб ГМ средней степени
• Тяжелая ЧМТ. Кома 1-3 (4-7 баллов)
• Ушиб ГМ тяжелой степени
• Диффузное аксональное повреждение.
• Острое сдавление ГМ.

Клиническая картина

• Сотрясение головного мозга – наиболее частая форма ЧМТ, характеризующаяся функционально обратимыми изменениями в ГМ.
• Кратковременная потеря памяти, тошнота, головная боль, головокружение, общая слабость, нарушение аппетита.
• Потливость, чувство прилива крови к голове, сердцебиение, лабильность пульса и АД.
• Неврологический статус: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, анизокория с хорошей фотореакцией, слабость конвергенции, легкая девиация языка в сторону, незначительная асимметрия глубоких рефлексов , координаторные нарушения.
• Дополнительные методы исследования: без патологии.

Ушиб головного мозга

• Ушиб головного мозга

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

• Рвота, вегетативные расстройства, тахикардия, артериальная гипертензия.
• Неврологические симптомы: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия, односторонние патологические стопные знаки, координаторные нарушения, менингеальные знаки.
• Люмбальная пункция: Повышение ликворного давления(у 2/3 больных), нормо- или гипотензия, может быть примесь крови.
• КТ: зоны локального отека, сужение ликворных пространств.

• Длительная утрата сознания(несколько часов), рвота многократная, амнезия, резкая головная боль, вялость, заторможенность, субфебрилитет.
• Глазодвигательные нарушения, расстройства речи и психики, пирамидная недостаточность, изменения мышечного тонуса, эпилептические припадки.
• Назо- или оторея.
• Краниограммы: переломы свода и основания черепа.
• КТ: субарахноидальное кровоизоияние, отек мозговой ткани.

• Длительная утрата сознания(сопор, кома), стволовые симптомы(нарушения внешнего дыхания).
• Плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, дивергенция глазных яблок по вертикали, нарушение мышечного тонуса вплоть до горметонии, двусторонние патологические стопные знаки, парезы, фокальные и генерализованные эпилептические припадки, выраженные менингеальные симптомы..
• Люмбальная пункция: массивное субарахноидальное кровоизлияние.
• Краниограммы: переломы свода и основания черепа.
• КТ: субарахноидальное кровоизоияние, отек мозговой ткани.

• Диффузное аксональное повреждение ГМ – натяжение и разрывы аксонов в белом веществе и стволе мозга.
• Чаще у детей и лиц молодого возраста, пострадавших в ДТП, при падениях с большой высоты.
• Длительное коматозное состояние
• Неврологический статус: отсутствие окулоцефалического рефлекса, корнеальных рефлексов, тетрапарез, децеребрационная ригидность и горметония, менингеальный синдром.
• Гипертермия, гиперсаливация, гипергидроз.
• Переход из комы в стойкое вегетативное состояние.
• КТ: видимых очаговых поражений нет, повышенное внутричерепное давление.

Исход чаще неблагоприятный.

• Сдавление головного мозга.
• Прогрессивное нарушение сознания (оглушение – сопор- кома)
• Появление или нарастание очаговых симптомов выпадения (афазии, гемипарезы, мнестические нарушения, психотмоторное возбуждение и др.), усиление головной боли, повторная частая рвота.
• Стволовые симптомы(брадикардия, АГ, ограничение взора вверх, анизокария, двусторонние патологические стопные знаки и др.)
• «Светлый промежуток»

Внутричерепные гематомы

Эпидуральные гематомы

Субдуральные гематомы

Внутримозговые гематомы

Внутрижелудочковые гематомы

Лечение

Цели лечения:

• нормализация ЦПД, снижение ВЧД, нормализация АД.

• хирургическое устранение сдавления головного мозга: удаление оболочечных, внутримозговых гематом; вдавленного перелома черепа; очагов ушиба головного мозга; декомпрессивная трепанация черепа.

• Консервативное лечение в случае отсутствия показаний к хирурги

Положение больного. Голова больного должна находиться по средней линии, головной конец кровати следует держать приподнятым на 10-15 градусов.

Гипервентиляция. Гипервентиляция может быть необходимой на короткий срок при кратковременном ухудшении неврологического статуса, или на более длительный, если имеется устойчивая внутричерепная гипертензия в условиях проведения седативной, миорелаксирующей терапии, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмодиуретиков.

Гипотермия головного мозга. Рекомендуется длительная гипотермия более 48 часов. Необходим мониторинг АД, оксигенации,

Раннее энтеральное кормление. Начинают не позднее 72 часов, питание осуществляют с помощью тонкого желудочного зонда, который вводят через одну ноздрю в желудок и оставляют на 1-2 суток, затем вводят его через другую ноздрю. Количество пищи - 250-300 мл, частота питания - 4-5 раз в день.

Медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия.

Седативная и релаксирующая терапия.

Осмотические препараты. Маннитол является одним из наиболее эффективных препаратов в лечении отека мозга при тяжелой ЧМТ. При длительной циркуляции в крови маннитол может накапливаться в клетках головного мозга, что обуславливает развитие отека – набухания головного мозга «феномен отдачи». Для предотвращения этого явления маннитол нужно вводить болюсно в дозе от 0,25 до 1 г /кг за 20-30 минут. Диуретики. Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают меньшим влиянием на ВЧД чем маннитол, хотя могут уменьшать ликворопродукцию. Также фуросемид потенциирует и удлиняет время действия маннитола. Барбитураты. Барбитуратовый лечебный наркоз может быть применен у гемодинамически стабильных, крайне тяжелых больных с тяжелой ЧМТ при наличии внутричерепной гипертензии, устойчивой к максимальному консервативному и хирургическому лечению. При проведении барбитуратовой комы желательно контролировать артериовенозное насыщение кислородом, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии. Глюкокортикостероиды. Для улучшения исходов заболеваний или для снижения ВЧД применение стероидов не рекомендуется. У пациентов с тяжелой ЧМТ большие дозы метилпреднизолона связаны с повышенной смертностью, а потому противопоказаны .

Противосудорожные средства. Рекомендуется применение противосудорожных препаратов для предупреждения ранних (в течение 7 дней после травмы) судорожных припадков

Перечень основных лекарственных средств:

• Маннитол 150 мг/мл (15% - 200 мл), флакон

• Гипертонический раствор натрия хлорида 10% - 100 мл, флакон

• Нутрикомп, 500 мл/фл (Энергия Файбер ликвид, Стандарт ликвид)

• Диазепам 5 мг/мл – 2 мл, амп

• Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп

• Ацетазоламид 250 мг, таб

• Декстроза 5% - 400 мл

• Калия хлорид 4% - 10 мл, амп

• Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл

• Диклофенак 25 мг/мл – 3 мл, амп

• Метамизол натрия 250 мг/мл - 2 мл, амп

• Лорноксикам 8 мг, флак порошок лиофилизированный для в/в, в/м введения

• Парацетамол 500 мг, таб

• Дифенгидрамин 10 мг/мл, амп

• Карбамазепин 200 мг, таб

• Вальпроевая кислота 100 мг/мл, амп

• Транексамовая кислота 100 мг/мл – 5 мл, амп • Прогестерон 25 мг/мл (2,5%-1 мл, для в/м введения), амп

• Пипекурония бромид 4 мг лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, флак

• Пропофол эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл- 20 мл, амп, флак

• Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп

• Кислород медицинский, литр

• Повидон-йод 1 л, флак • Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак

• Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп

• Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп

• Цефазолин 1 г, флак

• Цефтриаксон 1 г, флак

• Цефтазидим 1 г, флак

• Пиперациллин / тазобактам 2,25 г, лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения

• Ванкомицин 1 г, флак

• Амикацин 500 мг, флак

• Меропенем 1 г, флак

• Алюминия оксид, магния оксид - 170 мл, суспензия для приема внутрь, флак

• Ондансетрон, 2мг/мл – 4 мл, амп

• Метоклопрамид 5мг/мл – 2 мл, амп

• Омепразол 40 мг, флак. порошок лиофилизированный для в/в инъекций

• Омепразол 20 мг, таб

• Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп

• Надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, шприц-тюбик для п/к введения

Хирургическое лечение.

• Хирургическое лечение.

Помощь

• Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл

• Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп

• Кислород медицинский, литр

• Повидон-йод 1 л, флак

Травмы спинного мозга

Классификация

По уровню повреждения:

• Травма верхнешейного отдела (С0-С2): 1.1 Атланто-окципитальная дислокация. 1.2 Переломы кондиловидных отростков. 1.3 Переломы атланта. 1.4 Переломы аксиса. 1.5 Травматическая атланто-аксиальная нестабильность.

2. Шейная травма (субаксиальная) на уровне С3-Тһ1.

3. Грудная травма на уровне Тh1-Th10.

4. Грудо-поясничная травма на уровне Th11-L2.

5. Поясничная травма на уровне L2-5.

6. Повреждения крестцового отдела позвоночника.

7. Множественные повреждения позвоночника

8. Многоуровневые повреждения позвоночника

• С частичным нарушением

Центромедуллярный синдром

Синдром Броун-Секара

Синдром передних столбов

Синдром задних столбов

2. С полным нарушением

По виду повреждения:

• Позвоночная или неосложненная травма позвоночника.

2. Спинномозговая травма.

3. Позвоночно-спинномозговая травма.

• Сотрясение спинного мозга.

2. Ушиб спинного мозга и\или корешков.

3. Сдавление спинного мозга и\или корешков.

4. Частичный перерыв спинного мозга.

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или корешков.

По виду повреждения позвоночника:

• Ушиб мягких тканей позвоночника.

2. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.

3. Самовправившийся вывих позвонка.

4. Разрыв межпозвонкового диска.

5. Вывихи позвонков.

6. Переломо-вывихи позвонков.

7. Переломы позвонков.

По типу:

По характеру повреждения позвоночника:

По срокам

По степени нарушения целостности покровов

1.Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3.Комбинированная ПСМТ

1.Острый период (первые 3 суток)

2. Ранний период (от 3 суток до 3-4 недель)

3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)

4. Поздний период (более 3 месяцев)

• Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

• Стабильная
• Нестабильная

Клиническая картина

Сотрясение СМ

Ушиб и размозжение СМ

Сдавление СМ

Часто - клиника спинального шока.

Диагностика

Жалобы:

-боли в области повреждения позвоночника,

-двигательные и чувствительные нарушения (сегментарные и (или) проводниковые),

-нарушения функции тазовых органов, в зависимости от степени повреждения спинного мозга и его структур.

Анамнез: выясняется механизм травмы, время, симптомы, возникшие непосредственно в момент травмы, последующие мероприятия (оказание первой медицинской помощи, транспортировка, проведенное лечение и его эффективность на предыдущих этапах, динамика симптомов).

• Физикальное обследование:

-Наличие локального болевого синдрома;

• изменение оси позвоночника, в ряде случаев кифотическая деформация в области повреждения;
• анталгическое рефлекторное сокращение мышц;
• отечность, кровоподтеки, могут быть ссадины и раны мягких тканей;
• ограничение или невозможность движений в позвоночнике.
• Неврологические нарушения – нарушение чувствительности, двигательной функции, нарушение функции тазовых органов ниже уровня повреждения.

• Инструментальные исследования:

- На спондиллограммах, КТ, МРТ – сканах определяются различной степени повреждения позвоночника и структур спинного мозга..

Лечение

• Режим – постельный
• Диета – стол 15

Медикаментозное лечение

• Медикаментозное лечение

Основные препараты:

• Антибиотикопрофилактика.

2. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол 100мг, кетопрофен 100мг, тримеперидин) в течение 5-10 суток.

Дополнительно:

• Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.

2. Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.

3. Купирование спастического синдрома при центральных парезах и параличах баклофен 25мг внутрь

Хирургическое лечение.

• Хирургическое лечение.

-заключается в декомпрессии нервных структур на уровне повреждения и надежная фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с использованием современных способов фиксации

Травмы периферической нервной системы

Открытые травмы

Закрытые травмы

По типу

По степени тяжести травмы

Сотрясение

Ушиб

Сдавление

Анатомический перерыв (полный,частичный, внутристволовой)

По характеру повреждения

Колотые

Резаные

Рубленые

ушибленные

По типу сдавления

Тракционные

Химические

Ожоговые

Радиационные

Классификация

Клиническая картина

• Синдром полного нарушения проводимости нерва: Двигательные и чувствительные расстройства, исчезновение рефлексов, вазомоторные нарушения, боли нет, спустя 2-3 нед. – атрофия и атония мышц нефротома, трофические нарушения.
• Синдром частичного нарушения проводимости по поврежденному нерву: анестезия,гиперпатия, гипестезия, парестезии, гипотрофия и гипотония мышц, утрата или снижение глубоких рефлексов, отсутствие или выраженная боль, трофические и вегетативные расстройства.
• Синдром раздражения: боли различной интенсивности, вегетативные и трофические нарушения.

Паралич Дюшена-Эрба(повреждение верхнего ствола) – слабость проксимальных отделов руки(невозможны отведение плеча, его ротация, выпадение сгибания предплечья, рука висит как плеть, нарушение поверхностной чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья). Паралич Дежерина- Клюмпке (повреждение нижнего ствола) – паралич мелких мышц, сгибателей кисти и пальцев, нарушение чувствительности по внутриннему краю плеча, предплечья, кисти. Часто – синдром Бернара-Горнера.

• Симптомы поражения подмышечного (подкрыльцового) нерва.
• Невозможность поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтального уровня, атрофия и атония дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности кожи по наружной области.

• Симптомы поражения кожно-мышечного нерва.

Нарушение сгибания предплечья, атрофия и атония двуглавой мышцы, отсутствие рефлекса двуглавой мышцы, анестезия наружной поверхности предплечья.

• Симптомы поражения лучевого нерва (в/3 предплечья).
Кисть «свисающая» - нарушение разгибания кисти, пальцев, супинация кисти, отведение I пальца, атрофия и атония разгибателей кисти и пальцев, анестезия на дорсальной поверхности предплечья, частично на кисти.

• Симптом поражения локтевого нерва.

«Когтистая» кисть, атрофия и атония локтевых сгибателей кисти, IV,V пальце, межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, анестезия локтевого края кисти, V и медиальной половины IV пальцев.

• Симптом поражения бедренного нерва.

Невозможно разгибание голени, атрофия четырехглавой мышцы бедра, утрата коленного рефлекса, анестезия н/3 передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

• Синдром поражения запирательного нерва.

Затруднены приведение ноги и поворот кнаружи, анестезия на внутренней поверхности бедра, атрофия мышц внутренней поверхности бедра.

• Симптомы поражения седалищного нерва

Паралич стопы и пальцев, атрофия и атония мышц стопы и голени, нет ахиллова рефлекса, анестезия почти всей поверхности голени и стопы, жестокие боли в ноге.

• Симптомы поражения малоберцового нерва.

«Свисающая» стопа, анестезия на передней поверхности голени и тыле стопы, невозможность ходить на пятках.

• Симптомы поражения большеберцового нерва.

«Пяточная» стопа (пальцы резко согнуты), утрата ахиллова рефлекса, анестезия на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы, интенсивные боли, больной не может ходить на цыпочках.

Лечение

• ПХО
• Операции: невролиз и наложение шва на нерв.

Спасибо за внимание)

• Спасибо за внимание)