История болезни. Требования к проведению курации больного и написанию учебной истории болезни на кафедре инфекционных болезней мпф
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Требования к проведению курации больного и написанию учебной истории болезни на кафедре инфекционных болезней МПФ. Курация пациента проводится по общепринятой схеме обследования больного, изученной в курсе пропедевтики внутренних болезней (образец титульного листа, статус для описания больного и сведения из эпид.анамнеза приведены в Приложениях №1 и №2). Пациентов для курации выбирает преподаватель с ориентировкой на типичное течение заболевания по нозологическим формам, входящим в программу обучения на 5-м курсе, получив предварительное согласие больных. Особенности курации в клинике инфекционных болезней: сбор и анализ эпиданамнеза заболевания, выявление характерных симптомов и синдромов начала и цикличного течения заболевания с учётом его сроков развития, выделение наиболее значимых клинических и лабораторных признаков болезни. В процессе курации студент должен правильно ответить на вопросы преподавателя, связанные с анамнезом жизни пациента, особенностями развития заболевания; доложить результаты физикального обследования больного, назвать выявленные симптомы и синдромы и оценить их диагностическую значимость, обосновать целесообразность дальнейших лабораторных и инструментальных исследований. После этого в присутствии преподавателя студент может ознакомиться с результатами проведенного лабораторного и инструментального обследования больного. При обосновании предварительного и клинического диагнозов в учебной истории болезни должна быть представлена значимая информация, полученная на различных этапах обследования больного. Пример формулировки предварительного диагноза: Острое начало заболевания с признаками поражения желудочно- кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, частый жидкий водянистый стул темно-зелёного цвета со зловонным запахом), одновременное развитие признаков интоксикации (озноб, головная боль, выраженная слабость, ломота в суставах), групповой характер заболевания ( одновременно в семье заболело 2 человека), предположительная связь заболевания с употреблением недоброкачественной пищи (мясные котлеты, оставленные при комнатной температуре на сутки) дают основание предположить бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант. Пример обоснования плана обследования: Этиологическое подтверждение диагноза может быть получено с помощью бактериологического метода, для чего необходим посев кала на кишечную группу патогенных бактерий (Salmonellae, Shigellae, Escherichiae spp.). Учитывая отсутствие стула при поступлении больного, забор материала для исследования необходимо произвести из прямой кишки. Отсутствие выраженных признаков обезвоживания исключает необходимость исследования показателей КЩС и электролитов. Пример формулировки клинического диагноза: Учитывая острое начало и развитие заболевания, его групповой характер, связь с употреблением недоброкачественной пищи, одновременное развитие интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов при отсутствии признаков декомпенсированного обезвоживания, а также выделение из испражнений больного S.typhimurium следует диагностировать сальмонеллёз, ( гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант) среднетяжёлого течения, обусловленный S.typhimurium группы В (анализ кала от 12.10. №325). Пример обоснования лечения: Учитывая локализованную форму сальмонеллёза и его среднетяжелое течение у больного с неотягощённым преморбидным фоном и не принадлежащего к декретированной группе населения, назначение антимикробной терапии не целесообразно. Показана патогенетическая терапия с проведением регидратации оральными солевыми растворами. В случае неудовлетворительной оценки учебной истории болезни ( неполно собранный анамнез, поверхностно проведенное физикальное обследование, отсутствие обоснования предварительного и клинического диагнозов, методов лабораторного обследования и лечения), преподаватель назначает проведение повторной курации с написанием истории болезни другого больного. Приложение №1. Титульный лист учебной истории болезни оформляется согласно прилагаемому ниже образцу (допускается написание истории болезни от руки). Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра инфекционных болезней История болезни Куратор: студент 5-го курса лечебного факультета, группа №..… Иванов Н.И. Преподаватель: доцент Петров В.А. Москва 2018 г. Средний балл за семестр: Оценка за курацию и историю болезни: Оценка за тесты: Собеседование на экзамене: Итоговая оценка: Приложение №2. Статус первичного осмотра пациента. ( результаты клинических и инструментальных исследований, обоснование клинического диагноза, дифференциальный диагноз в статус не входят) |