Главная страница

АСФИКСИЯ. Требует срочного перевода в отделениепалату интенсивной терапии


Скачать 195 Kb.
НазваниеТребует срочного перевода в отделениепалату интенсивной терапии
Дата17.05.2023
Размер195 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлаАСФИКСИЯ.ppt
ТипДокументы
#1136908

Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии доцент Тропова Т. Е. кафедра педиатрии ФПК и ППС СибГМУ


Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов, по окончании реанимации требует срочного перевода в отделение/палату интенсивной терапии


Другие показания к переводу в отделение/палату интенсивной терапии:
- Респираторный дистресс
- Выраженная бледность кожных покровов
- Центральный цианоз
- Сердечно сосудистая недостаточность, в т.ч. связанная с ВПС
- Отечная форма ГБН
- Тяжелая родовая травма
- Клинические признаки врожденной инфекции


- Выраженные метаболические нарушения
- Недоношенность/выраженная морфофункциональная незрелость ГВ < = 34 нед.
Низкая и очень низкая масса тела при рождении менее 2000г) независимо от ГВ
Выраженное угнетение ЦНС
Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдромом отмены от наркотически зависимой матери
Судороги
Кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей


- Выраженные нарушения функции ЖКТ, в т.ч. напряжение брюшной стенки и/или рвота
- Выраженные нарушения функции органов МВС, в т.ч. анурия или стойкая олигоурия
- Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни
Грубые или множественные ВПР. В т.ч. хромосомные аномалии, требующие специальных диагностических и лечебных процедур
Другие состоянияя, требующие проведения интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде


Комплекс лечебно диагностических мероприятий, направленный на быструю стабилизацию жизненно важных функций организма в первые часы после рождения, получил название «ранняя стабилизация» или «первичная стабилизация».


Основные мероприятия по первичной стабилизации состояния больных новорожденных:
1) Мониторинг состояния жизненно важных функций
2) Поддержание адекватной температуры тела
3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких
4) Поддержка адекватного кровообращения
5) Поддержание гомеостаза новорожденных
6)Профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций


1. Мониторинг состояния жизненно важных функций


На этапе первичных мероприятий визуально оцениваются 3 основные функции:
- ЧСС
- дыхание
- цвет кожных покровов
До завершения первичных реанимационных мероприятий каждые 5 минут должна проводиться оценка состояния ребенка по шкале Апгар, которая дополнительно учитывает состояние мышечного тонуса и рефлекторную активность ребенка


Мониторинг в отделении/палате интенсивной терапии:
- ЧСС ( норма - 110 - 160 в 1 мин)
- ЧД ( норма - 40 - 60 в 1 мин.)
- При самостоятельном дыхании оценка по шкале Сильверман или по шкале Даунс
- Температура тела – желательно одновременно аксиллярная или (у крупных детей) ректальная и температура кожи живота. Аксиллярная температура в норме 36,5-37,0 (С)


АД ( отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление). Среднее давление в 1 сутки тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных – 38 – 42 мм рт. ст.). Систолодиастолическая разница – 25 мм рт. ст.
Кровоснабжение кожи ( с-м «бледного пятна») – в норме время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела – 2-4 сек.
Пульсоксиметрия (норма SaO2 – 90 -95%).


Для обеспечения непрерывного мониторинга перечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору.


У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводиться объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств ( до момента стабилизации или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ).


У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно –сосудистой недостаточностью, каждые 30 минут должна осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики).


У детей, у которых по монитору выявляется отклонение теипературы тела – ручное измерение температуры.


При инфузионной и респираторной терапии – контроль дополнительных параметров:
- Диурез (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек – 1-3 мл/кг/час).
- КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального pO2/pCO2 (необходимо для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, для предупреждения метаболического ацидоза и алкалоза).


- Гемоглобин / гематокрит.
- Определение концентрации глюкозы.
- При ранней желтухе – концентрация билирубина в периферической крови.
- При кровотечении – общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности – другие параметры.


Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются:
- Динамика массы тела. При адекватной и.т. масса не должна снижаться быстрее, чем на 2,5-3% в первые 3-4 суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 дню жизни (у глубоко недоношенных – 12%). В последующем – прирост не более, чем на 1,5-2% в сутки.
- Электролитный состав крови.
- Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови.
- Концентрация белка ( в т.ч. альбумина), билирубина, мочевины, креатинина в венозной крови.
- Клинический анализ периферической крови.


Инструментальные методы обследования:
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – при респираторной терапии в первые сутки.
- НСГ и УЗИ внутренних органов в первые 3 суток.
- ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока – при выраженном нарушении гемодинамики и подозрении на ВПС.


Отсутствие соответствующих материально технических и кадровых возможностей в роддоме является одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар.


2. Поддержание нормальной температуры тела


Гипотермия - снижение нормальной температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине ниже 36,5 (С).


Принципы профилактики гипотермии в родильном зале:
Температура воздуха не менее 25 (С).
Закрыты форточки, фрамуги, двери.
Заранее включен источник лучистого тепла
(чтобы поднос, пеленки и масло для обработки ребенка согрелись заранее).
При проведении реанимационных мероприятий прикрыть ребенка теплой пеленкой.


- Детей до 1500 г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет.
- Контакт ребенка, не нуждающегося в реанимации, с матерью по типу «кожа к коже» (ребенка прикрыть сверху).


Профилактика гипотермии при нахождении недоношенного ребенка в инкубаторе:
- Измерить температуру немедленно после поступления ребенка в отделение.
- В дальнейшем наладить мониторинг температуры тела.
- При нахождении датчика в межлопаточной области
(положение ребенка на спине) измеряемая температура соответствует «внутренней» температуре тела и должна быть 36,7-37,3(С).
- При нахождении датчика на животе ( положение ребенка на спине) температура должна быть 36,2-36,5(С).


Датчик не должен быть прикрыт пеленками, ручкой ребенка (завышение показателя).
Если датчик смочен какой либо жидкостью или мочой ребенка – показания будут занижены.
При использовании источника лучистого тепла на датчик наклеивается изолирующая наклейка.


Снижение возможных теплопотерь:
- Инкубатор не должен стоять на сквозняке или у наружной стены здания.
- Температура в палате должна быть 22-24(С). При более низкой температуре воздуха следует добавлять к температуре инкубатора по 1(С) на каждые 7(С) на которые температура в палате ниже температуры воздуха в инкубаторе.
- Для детей с массой менее1500 г. использовать инкубатор с двойной стенкой.
- Уход за ребенком осуществлять через окошки, не открывая переднюю панель инкубатора.
- Использовать шапочки, носочки, варежки, «гнёзда».


Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка:
- Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии.
- Не использовать грелки.
- Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе, при его отсутствии – методом «кенгуру» вместе с матерью.
- При низкой температуре в машине накрыть инкубатор одеялом.


3.Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких


Если после первичной реанимации у новорожденного появляется устойчивое самостоятельное дыхание, то после экстубации трахеи и перевода его на пост интенсивной терапии в течение 6-12 часов жизни каждые 6-12 часов проводится клиническая оценка эффективности самостоятельного дыхания.


Симптомы респираторного дистресса:
- тахипноэ
- цианоз
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- раздувание крыльев носа
- шумный стонущий выдох
- апноэ или брадипноэ
- сниженная двигательная активность


Общие принципы респираторной терапии:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
2. Обеспечение адекватной оксигенации
3. Обеспечение адекватной вентиляции
4. При ГВ менее 34 недель; быстром нарастании признаков респираторного дистресса – заместительная терапия экзогенными сурфактантами.


Выбор метода респираторной терапии:
Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой степени респираторного дистресса.
Метод постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном дыхании показан при средне тяжелой форме респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке.


Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол.


Противопоказания к использованию метода ППД у детей, родившихся в асфиксии:
- масса тела менее 900 г.
- гиперкапния (PaCO2 > 55 мм. рт. ст)
- гиповолемия
- шок


Начальные параметры ППД:
- давление 3-4 см вод.ст.
- концентрация О2 50-60%
- поток не менее 3 л/мин.
При необходимости - ППД увеличивают до 6 см вод. ст., концентрацию О2 до 80%. При неэффективности данного метода показана ИВЛ.


Показания к переводу на ИВЛ:
- Признаки тяжелой ДН (pH<7,2; PaO2<55; PkaPO2< 45; РаСО2>60)
- Шок
- При отсутствии данных о газовом составе крови можно использовать оценку по шкалам Даунс или Сильверман.
- Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела < 1250 г. является оценка более 5 баллов, у детей с массой >= 1250 более 6-7 баллов.


Правила проведения оксигенации:
При РаО2 в артериальной крови = 45 мм рт. ст. насыщение фетального гемоглобина (НbF) составляет примерно 90%.
Поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребность тканей в кислороде.
Ограничение максимального РаО2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает риск токсического действия О2 на легкие и риск ретинопатии у недоношенных с массой < 1500 г.


Контроль оксигенации:
Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов обследования.
Пульсоксиметрия – отражает процентное насыщение Hb кислородом.
Падение SaО2 ниже 90% - признак тяжелой гипоксемии (РаО2 < 40 мм рт.ст.).
Подъем SaО2 более 96% - признак опасного уровня гипероксии.
Поэтому при лечении новорожденных следует поддерживать уровень SaО2 в пределах 92-94%.
У детей с массой тела < 1250 г. для предупреждения ретинопатии недоношенных и БЛД - SaО2 следует поддерживать на более низком уровне – 90-92%.


КОС.
Наиболее точный способ оценки адекватности оксигенотерапии – оценка РаО2 в артериальной крови (60-90 мм рт.ст.)
При исследовании КОС капиллярной крови нормальный диапазон составляет 45-80 мм рт. ст. Но этот показатель менее надежен, т.к. зависит от степени микроциркуляторных нарушений и температуры тела ребенка.
Транскутанное рО2, определяемое с помощью кожного электрода, является вспомогательным методом.


Метод ППД
Действие обусловлено расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно – перфузионных отношений.
В результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм.
Устранение гипоксемии способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличению сократительной способности миокарда.


Показания к применению метода ППД:
- Легкие и среднетяжелые формы РДС
- Отлучение от респиратора
- Профилактика апноэ у недоношенных детей.
Раннее применение ППД у недоношенных, особенно в первые 4 часа жизни, может существенно уменьшить тяжесть РДС в последующем.


Способы проведения ППД:
С помощью двойных носовых канюль.
Способ требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня давления.
Давление падает, когда ребенок плачет и повышается, когда рот закрыт. Для предотвращения скопления воздуха в желудке необходимо оставлять открытым желудочный зонд.
Главный недостаток – травмирование слизистой носа.


Использование маски
Давление поддерживается достаточно стабильно, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси.
Недостаток – возможность развития пролежней и повышенный риск синдрома утечки воздуха из легких.
При дыхании через интубационную лучше использовать респиратор.
Для профилактики ателектазов – режим перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2-5 вдохов в минуту.


Методика ППД:
- давление 4-6 см вод. ст.
- концентрация О2 – 50-60%
- Через 30 мин определить газовый состав крови. Если сохраняется гипоксемия при удовлетворительной вентиляции – увеличить давление на 2-3 см вод.ст., временно можно повысить концентрацию кислорода до 70-80%.
- При отсутствии возможности контролировать газы крови – не поднимать давление выше 7-8 см вод.ст. (риск значительного падения сердечного выброса).
При отсутствии эффекта – ИВЛ.


При благоприятном эффекте в первую очередь уйти от высоких концентраций О2, уменьшая FiО2 до нетоксичного уровня (40%). Затем медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газов крови снижать давление до + 2-3 см вод.ст., после чего вентиляцию прекратить.
Не следует снижать давление до атмосферного (увеличение работы дыхания).
Оксигенация продолжается под палаткой с концентрацией О2 на 5-10% выше, чем при ППД.


Уход за ребенком при проведении ППД:
- При дыхании через интубационную трубку температура газа – 36,5-37,0 (С), относительная влажность – 95-100%.
- При использовании носовых канюль или лицевой маски – температура газовой смеси – 32-34 (С), относительная влажность – 70-80%.
- Каждые 1,5-2 часа ребенка переворачивать, используя дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.
- Аспирация мокроты только по клиническим показаниям при соблюдении асептики.


Искусственная вентиляция легких
Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию, используется метод контролируемой ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV).
IМV – режим вентиляции, при котором ЧД ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора.
При этом необходим объективный (инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови.


Методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению:
1. До начала ИВЛ установить параметры:
- Концентрация кислорода (FiО2) – 50-60% (0,5-0,6)
- Поток воздушно кислородной смеси (Flow) – 5-6 л/мин.
- Время вдоха (Ti) – для доношенных – 0,4-0,45 сек, для недоношенных – 0,3-0,4 сек.
- Частота дыхания (R) – 40-60 в 1 мин.
- Соотношение времени вдоха и выдоха – 1-1,5
- Пиковое давление вдоха (PIP) – 20-25 см вод.ст.
- Положительное давление в конце выдоха (PEEP) –
+ 3-4 см вод.ст.


2. Провести интубацию трахеи
3. Присоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами.
4. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора.
5. Через 15-20 минут после начала ИВЛ определить газовый состав крови инвазивными или неинвазивными методами.
6. На основании полученных результатов – провести коррекцию.


4. Поддержание адекватного кровообращения


Инфузионная терапия в периоде стабилизации после перенесенной асфиксии. Алгоритмы действий.
Протокол №1. При быстром улучшении состояния ребенка после перенесенной асфиксии.
Клиническая ситуация:
Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий цианоз, ЧД < 60 в 1 мин, ЧСС 120-150 в 1 мин.
Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений
Патогенетические механизмы: Компенсация проявлений гипоксии


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН > 7,2
рО2 > 45 мм рт.ст.
рСО2 < 50 мм рт.ст.
Глюкоза крови > 2,2 ммоль/л
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда– N
Сердечный выброс – N
Возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни


Инфузия в первый час жизни: Нет показаний
Возможная динамика:
а) Отсутствие отрицательной динамики, мочится -
В возрасте 2-6 часов нет показаний к инфузионной терапии
б) Клинико-лабораторные признаки гипогликемии -
В/в струйно в течение 2-4 мин ввести 10% р-р глюкозы в дозе 2 мл/кг, затем 10% р-р глюкозы в/в медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час до стабилизации состояния ребенка.
При судорогах начать с введения 20% р-ра глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем капельное введение 10% р-ра глюкозы


Протокол №2. При более тяжелом течении постасфиктического периода.
Клиническая ситуация: Нерезко выражена мраморность, цианоз, возможны тремор, гипервозбудимость.
Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по Апгар на первой минуте > 4 баллов.
Патогенетические механизмы: Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН > 7,2
рО2 > 45 мм рт.ст.
рСО2 < 50мм рт.ст.
Глюкоза крови – N или
< 2,2ммоль/л
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N.
Сердечный выброс – N.
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.


Инфузия в первый час жизни:
- Использовать периферическую вену.
- Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела.
- Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник.
- Стартовый препарат – глюкоза 10% со скоростью 3-5 мл/час.
Возможная динамика:
а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состсяния.
Инфузия в возрасте 2-6 часов: Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки – 40-60 мл/кг, начать кормление.


б) Нет динамики.
Инфузия в возрасте 2-6часов:
Увеличить скорость инфузии до 5-8 мл/час.
в) Усиление проявлений гиповолемии.
Коррекция инфузионной терапии:
Перейти к инфузии коллоидов, прелпочтительнее инфукол 6%.
При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни ввести фуросемид 1 мг/кг.


Протокол №3. Наличие гиповолемии в стадии компенсации за счет централизации кровообращения.
Клиническая ситуация: Вялость, умеренная бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД в норме. Периферический пульс ослаблен. Симптом «белого пятна» > 3 сек.
Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение).
Патогенетические механизмы: Компенсированная гиповолемия.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН – 7,1
рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания шоковый индекс < 0,3
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N,
Сердечный выброс - N или умеренно снижен,
RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.


Инфузия в первый час жизни:
Использовать центральную или периферическую вену.
Начать инфузию сразу после поступления в отделение.
Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник.
Стартовый раствор инфукол 6% - 10 мл/кг (при его отсутствии – натрия хлорид 0,9%), скорость 5 - 8 мл/час.


Возможная динамика:
а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния.
Инфузия в возрасте 2-6 часов:
После окончания введения инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
б) Нет динамики.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.


в) Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
Показаны кардиотоники.


Протокол №4. Гиповолемический шок.
Клиническая ситуация: Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек.
АД, ЧСС > 150, периферический пульс не определяется.
Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю.
Патогенетические механизмы: Резкое снижение ОЦК.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН – 7,1-7,2
рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3.
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N.
Сердечный выброс - ↓↓.
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможен маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.


Инфузия в первый час жизни:
- Срочное введение катетера в верхнюю полую вену.
- Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.
- Стартовый р-р - инфукол 6%, 20 мл/кг.
- При его отсутствии – р-р натрия хлорида 0,9% - ½ дозы в/в струйно медленно, ½ дозы – со скоростью 5-8 мл/час.
- Детям с массой менее1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час.
- Катетеризировать мочевой пузырь.


Возможная линамика:
а) Нормализация АД, цвета кожи.
Тактика инфузионной терапии:
После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
б) Нет динамики АД.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.


в) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем инфузия глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
Показаны кардиотоники.


Протокол №5. Кардиогенный шок.
Клиническая ситуация: вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна»
> 3 сек, АД - ↓, ЧСС > 150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин. Периферический пульс не определяется.
Резкая глухость сердечных тонов.
Особенности анамнеза: Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении.
Патогенетические механизмы: Ишемия миокарда и другая кардиальная патология.


Лабораторные признаки:
рН < 7,1
рО2 и рСО2 в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3 (при брадикардии не информативен).
Данные дополнительного обследования:
СФМ - ↓↓↓,
СВ - ↓↓↓,
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.


Инфузия в первый час жизни:
- Срочное введение катетера в верхнюю полую вену.
- Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.
- Р-р натрия хлорида 0,9% 10 мл/кг в/в струйно медленно, затем 10 мл/кг – со скоростью 5-8 мл/час.
- Показано применение кардиотоников.
- Детям массой < 1750 г струйное введение противопоказано.
- Растворы вводить со скоростью не более 10 мл/час.
- Катетеризировать мочевой пузырь.


Возможная динамика:
а) Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна» <= 3 сек.
Инфузионная терапия:
Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 2/3 суточной потребности.
б) Нет динамики АД.
Дальнейшая тактика:
Постепенно повышать дозу кардиотоников.
При неэффективности ввести инфукол – 10 мл/кг.
Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.


В) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции.
Дальнейшая тактика:
- Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.
- На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников
(возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10 мл инфукола 6%.
- Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20 мл/кг.
- Отсутствие улучшения или ухудшение являются показанием к отмене инфукола, назначению глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до 3 мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников.


Использование бета-адреномиметиков и других кардиотонических препаратов
Рутинное использование кардиотонических препаратов у детей, родившихся в тяжелой асфиксии, не показано.


Для эффективного и безопасного применения допамина или добутамина необходимо соблюдать следующие условия:
- Вводить через катетер в центральной вене при помощи шприцевого дозатора.
- Поддерживать адекватный объем циркулирующей крови.
- Обеспечивать непрерывный контроль за ЧСС, АД, SaО2 и формой зубцов на ЭКГ.
- Постоянно контролировать диурез.
- Регулярно осматривать место введения катетера (утечка препарата может вызвать ишемию подлежащих тканей с их последующей инфильтрацией)
- Не допускать резкого увеличения или уменьшения скорости введения , тем более перерывов во введении.
- Не смешивать в одной линии с антибиотиками, мочегонными препаратами, бикарбонатом натрия и препаратами для парентерального питания.


Главным принципом в подборе дозы каждого из препаратов является постепенное увеличение скорости инфузии на 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 минут до получения необходимого эффекта.


Терапевтические свойства допамина:
- Доза 0,5-3 мкг/кг/мин - допаминэргический эффект, способствующий увеличению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации.
- Доза 3-10 мкг/кг/мин – положительный инотропный эффект, способствующий увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД.
- Доза 10-20- мкг/ кг/ мин на фоне умеренного инотропного действия обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, способствующим увеличению системного сосудистого сопротивления.


Добутрекс в дозе 2-15-мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом, который способствует увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД.
Побочные эффекты препаратов:
- тахикардия (чаще при введении допамина)
- аритмия
Терапевтический эффект обоих препаратов существенно снижается на фоне некоррегированной гиповолемии.


Использование глюкокортикоидных препаратов при шоке новорожденных показано только при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.


5. Поддержание гомеостаза новорожденных


Гипогликемия – снижение глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л, независимо от гестационного возраста.
Лечение:
Схема 1. В/в струйно ввести 10% р-р глюкозы со скоростью 2 мл/кг (200 мг/кг), затем инфузия 10% р-ра глюкозы со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин) до момента стабилизации клинического состояния ребенка.
Схема 2. Показана при гипогликемических судорогах. В/в 20% р-р глюкозы – 2-4 мл/кг в течение 3-5 минут (скорость 1 мл/ мин), затем инфузия 10% р-ра глюкозы из расчета 80 мл/кг/сутки.


Со 2-3 суток жизни при проведении инфузионной терапии детям с неонатальной гипогликемией на каждые 100 мл 10% р-ра глюкозы добавляют по 2 мл 10% р-ра глюконата кальция, 12 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 1-3 мл 4% р-ра хлорида калия ( вводимый объем хлорида калия обратно пропорционален концентрации калия в сыворотке крови и прямо пропорционален суточному диурезу).


Гипергликемия – глюкоза сыворотки крови > 6,5 ммоль/л натощак (у детей не получающих инфузионную терапию) и > 8,9 ммоль/л в любое время не зависимо от кормлений и инфузионной терапии.
Причины:
- избыточное введение концентрированных р-ров глюкозы
- транзиторный неонатальный сахарный диабет


Лечение гипергликемии:
- Уменьшение концентрации и скорости введения р-ров глюкозы
- При упорной гипергликемии у глубоконедоношенных детей и врожденном сахарном диабете – инсулин короткого действия в дозе 0,01-0,1 ЕД/кг/час в/в микроструйно или (у крупных детей) в/м каждые 1-4 часа.
Доза подбирается так, чтобы глюкоза в крови находилась в пределах 3,5-9,0 ммоль/л
При эксикозе, повторных рвотах, срыгиваниях инфузионная терапия проводится на основе 5% р-ра глюкозы.
Через 1-3 дня от начала инсулинотерапии у детей с массой > 2000 г переходят на более редкие подкожные инъекции инсулина в суточной дозе 0,3-0,5 ЕД/кг.


Гипокальциемия – уровень кальция в сыворотке крови < 2,0 у доношенных и < 1,75 у недоношенных новорожденных;
- уровень ионизированного кальция <0,75- 0,87 ммоль/л у доношенных и < 0,62-0,75ммоль/л –у недоношенных.
По времени развития:
- ранняя (в первые 72 часа) и поздняя гипокальциемия
Причины ранней гипокальциемии:
- недоношенность
- диабетическая фетопатия
- полицитемия
- заменное переливание крови.


Лечение гипокальциемии:
10% р-р глюконата кальция – 1-2 мл/кг/сутки на глюкозе в/в медленно.


Гиперкальциемия
– уровень кальция в сыворотке крови > 2,74 ммоль/л, ионизированного кальция > 1,25ммоль/л
Транзиторное повышение уровня паратгормона лечения не требует.
В тяжелых случаях – инфузионная терапия, преднизолон (2 мг/кг/сутки) и фуросемид (1-2 мг/кг/сутки)


Гипомагниемия
– магний в сыворотке крови < 0,62ммоль/л
Основные причины:
- гипомагниемия у матери
- гестоз
- переношенность
- заменное переливание крови
- побочный эффект лекарственных препаратов (фуросемид, карбенициллин, аминогликозиды и др.)


Терапия:
Добавление в инфузионную среду 25% р-ра сульфата магния в первые сутки – 0,4 мл/кг, затем 0,2 мл/кг/сутки.
В/в струйное введение препаратов магния противопоказано – возможны остановка дыхания, снижение АД, асистолия.


Гипокалиемия
– калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л
Причины:
- Нерациональная инфузионная терапия
- Диарея, рвота
- Передозировка мочегонных препаратов, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов.
Коррекцию дефицита калия проводят очень осторожно.
При калиемии < 3,5ммоль/л увеличивают количество калия на 1 ммоль/л по сравнению с физпотребностью ребенка.
Дальнейшая коррекция на основе биохимического и ЭКГ – мониторинга.


Гиперкалиемия
– калий в сыворотке крови > 6,5 ммоль/л, после 7 дней жизни > 5,5 ммоль/л.
Причины:
- ОПН,
- острая надпочечниковая недостаточность
- тяжелый метаболический ацидоз
- полицитемия
- ДВС
- избыточное введение препаратов калия.


Лечение гиперкалиемии:
в/в 12,5% р-р глюкозы (в периферическую вену) или 25% р-р глюкозы (в центральную вену) со скоростью 1,0-0,5 мл/кг/час с инсулином – 0,15 Ед/кг/час.
10% р-р глюконата кальция – 0,5 мл/кг со скоростью 1 мл/час (при ЧСС >100 в 1 мин.)


Ацидоз – избыток кислот по отношению к основаниям
Дыхательный ацидоз – увеличение напряжения СО2 в плазме крови.
Показатели КОС артериальной крови:
рН < 7,35; ВЕ > > – 5; рСО2 > 45
Метаболический ацидоз – поступление в кровь избытка кислых продуктов.
Показатели КОС артериальной крови:
рН< 7,35; ВЕ < –5; рСО2 < 46
Смешанный ацидоз – декомпенсация либо дыхательного, либо метаболического ацидоза


Умеренный ацидоз – снижение рН в артериальной крови от 7,34 до 7,2
Тяжелый ацидоз – от 7,2 до 7,0
Запредельный ацидоз – рН менее7,0.
При анализе рН капиллярной крови границы между умеренным, тяжелым и запредельным ацидозом -7,15 и 6,95 соответственно.
Лечение комплексное: ИВЛ, инфузионная и ощелачивающая терапия.


В экстренных случаях проводится в/в введение р-ра бикарбоната натрия из расчета:
К-во бикарбоната (ммоль) =(дефицит оснований) • масса (кг) • 0,3
В 1 мл 4,2% бикарбоната натрия – 0,5 ммоль
После струйного введения половины от расчетного количества бикарбоната – провести повторный анализ крови для определения КОС и уменьшить скорость инфузии бикарбоната.



написать администратору сайта