неврология 4 курс. модуль 2. Модульний контроль. Требуется ответ. Многострочный текст
 Скачать 21.45 Kb.
|
|
1. У чоловіка, 54 роки, двічі раптово розвинулися осередкові неврологічні порушення: минуще оніміння правої половини обличчя і правих кінцівок, легкий парез правих кінцівок, порушення моторики мови, що зберігаються протягом 15 хвилин. В анамнезі інфаркт міокарда. Поставте попередній клінічний та топічний діагноз, призачте діагностику та лікування.Требуется ответ. Многострочный текст. Транзиторна ішемічна атака в руслі лівої середньої мозкової артерії. Діагностика. Основним в діагностиці ТІА є огляд невролога, що має підготовку по інсульту, а також - лабораторні й інструментальні обстеження. Лабораторні тести охоплюють клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, біохімічний профіль з ліпідограмою і оцінкою толерантності до глюкози, протромбіновий і активований частковий тромбопластичний час, фібриноген, С-реактивний білок, електроліти, креатинін. З додаткових методів діагностики використовують КТ головного мозку, МРТ головного мозку, КТ ангіографія, МРТ, УЗДГ, РЕГ, ЕЕГ, ЕКГ, МРА, рентгенологічне дослідження черепа, шийного відділу хребта, судин головного мозку. За показниками проводиться: холтеровський моніторинг, ехо-кардіоскопія (трансторакальна/езофагальна), артеріографія з контрастом, дослідження гемокоагуляції (АФС, ГЦ), дослідження ліквору. Лікування. Обов'язковим елементом будь-яких профілактичних заходів повинна бути зміна образу життя: нормалізація ваги тіла і, що особливо важливе, співвідношення об'єму талії до об'єму стегон; збільшення фізичної активності до рівня 45 - 60 хвилин вправ середньої інтенсивності 4 - 5 днів на тиждень; припинення паління (включаючи пасивне) і зловживання алкоголем; зміна дієти (наприклад, перехід на Середземноморську дієту знижує загальний ризик смерті на 50% за 2 роки). При відсутності протипоказань - ацетилсаліцилову кислоту (300 мг/добу) людям з ймовірною транзиторною ішемічною атакою. Можливе застосування клопідогрел - 75 мг 1 раз на добу. Для зниження артеріального тиску використовують діуретики(гідрохлортіазид 12,5-50 мг/д), інгібітори АПФ (за наявності гіперглікемії, гіперурикемії, гіперліпідемії, гіпертрофії лівого шлуночка, в осіб похилого віку( еналаприл 2,5-5 мг. середня добова доза -20-40 мг), АРА-ІІ лосартан 50-100 мг/д), антагоністи кальцію( в разі поєднання артеріальної гіпертензії зі стенокардією, дисліпідемією, гіперглікемією, бронхообструктивними захворюваннями, гіперурикемією, надшлуночковими аритміями (ніфедипін 30-120 мг/д), бета-адреноблокатори (атенолол 25-100 мг/д), альфа-1-адреноблокатори (празозин 1-20 мг/д). Також призначають антикоагулянти (гепарин 5000 ОД 2-4 рази на добу п/ш в навколопупкову ділянку впродовж 5-7 днів), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота 100-320 мг/д). Для усунення порушень мікроциркуляції та гемодинамічних розладів застосовують актовегін (10% розчин 200 мл в/в крапельно). При набряку головного мозку призначають фуросемід (20-40 мг/д). Також призначають статини (симвастатин 20 мг/д п/о). Для поліпшення метаболізму в мозку призначають ноотропні препарати (пірацетам 400 мг 2р/д п/о). 2. У хворого температура до 40˚С, головний біль, нудоту, підвищену чутливість до світла. Захворів гостро 3 дні тому, коли з’явились симптоми ГРВІ. Неврологічний статус: загальна гіперестезія, ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга. Ліквор: прозорий, лімфицитарний, плеоцитоз – 450/3, тиск 250 мм. вод. ст., білок – 0,49 г/л. Встановіть діагноз, призначте обстеження та лікуванняТребуется ответ. Многострочный текст. Вірусний серозний менінгіт. Обстеження. Якщо є підозра на менінгіт → слід стабілізувати загальний стан хворого і наберати кров на посів → визначити, чи є протипокази до люмбальної пункції → якщо немає → негайно виконати люмбальну пункцію і набрати СМР для загального аналізу та мікробіологічного дослідження → розпочати відповідне емпіричне лікування та провести його корекцію після отримання результатів мікробіологічного дослідження (у т. ч. посіву) і/або СМР крові та виявленої чутливості до ЛЗ. Додаткові: загальний аналіз ліквору, ПЛР, серологічні дослідження, КТ, МРТ головного мозку, ЕЕГ, мазок із горла; С-реактивний білок (СРБ) у лікворі, прокальцитонін сироватки крові та ліквору, лактат в спинномозковій рідині, дослідження рівня глюкози в спинномозковій рідині для диференційної діагностики, рівня білка. Лікування. Пацієнтам з вірусними менінгітами рекомендують переважно симптоматичне лікування, яке включає жарознижувальні - диклофенак - по 75–150 мг/на добу, напроксен - 0,5-0,75 г 2 рази на добу, знеболювальні засоби - ібупрофен - по 200 мг 3-4 рази на добу та антиеметики - метоклопрамід - 10 мг - 1 таблетка. Інфузійну терапію проводять з метою дезінтоксикації, контролю водного балансу, електролітів. При серозних менінгітах, спричинених вірусами герпетичної групи (HSV2, EBV, VZV), рекомендують введення внутрішньовенного ацикловіру (30 мг/кг/добу) загальним курсом 7–14 днів. Ентеровірусні менінгіти характеризуються доброякісним перебігом і здебільшого закінчуються повним одужанням. Однак у пацієнтів з гіпогамаглобулінеміями існує загроза розвитку хронічних форм ентеровірусного менінгоенцефаліту. Для них актуальним є введення додаткових доз внутрішньовенного імуноглобуліну та застосування противірусного препарату плєконарілу , який показав свою ефективність щодо ентеровірусів. Хворі на менінгіт повинні дотримуватися ліжкового режиму до повного одужання. Застосовують тілорон (0,06- 0,125 г 1 р/д упродовж 5 днів, потім через день до 14 днів), рекомбінантні інтерферони. У тяжких випадках за наявності загрози порушення життєво важливих функцій призначають імуноглобуліни в/в. При внутрішньочерепній гіпертензії застосовують дегідратаційну терапію (фуросемід 20 мг/д). Також призначають ноотропи(ноофен 250 мг/д) у поєднанні з вітамінами групи В; етилметилгідроксипіридину сукцинату(0,2 мл/д дітям і 4-6 мл/д дорослим в/в). За наявності вогнищевих симптомів призначають центральний холіноміметик холіну альфосцерату (1 мл на 5 кг в/в крапельно по 5-7 вливань, потім перорально в дозі 50 мг/кг/добу до І міс.). Також використовують кортексином (10 мг/д в/м по 10—20 ін’єкцій 2 рази на рік), дексаметазон(9-10 мг в/в), тілорон(0,125 мг/д) Виконують лікувальну люмбальну пункцію. 3.У хворого біль у верхньому відділі сідниці, який іррадіює по зовнішній поверхні стегна, передній поверхні гомілки і стопи у великий палець, має ниючий-тягнущій характер, різко загострюється під час рухів тулуба, змін положення тіла, чхання, кашлю. У цих ділянках відзначають відчуття оніміння- гіпестезія, симптом Ласегу "+" переважно праворуч , знижений ахілов рефлекс, м'язовотонічний синдром у попереку. Для ураження якого корінця характерна дана симптоматика( топічний)діагноз та кліничний? Призначте діагностику та лікування данного паціента.Требуется ответ. Многострочный текст. Попереково-крижові вертеброгенні компресійні синдроми. Корінцевий синдром. Ураження корінця L5. Діагностика. ЕНМГ, КТ, МРТ хребта , дані рентгенологічного дослідження, клінічні прояви захворювання, 1) Огляд пацієнта (порушення акту ходьби, анталгічні пози, симетричність частин тіла – лопаток, плечей, гребенів клубових кісток, викривлення хребта, рефлекторні зміни конфігурації хребта, наявність набряклості, гіперемії або інших змін в місці локалізації болю і так далі). 2) Пальпація (болючість в області шиї і спини,особливо в місцях локалізації болю, болючість в точках Вале і Гара). 3) Дослідження ступеню напруги паравертебральних м’язів (м’язово-тонічний синдром). 4) Дослідження рухливості шиї і попереку (статико-динамичні порушення). 5) Дослідження шкірної чутливості (якщо є порушення, визначити за яким типом – центральним, сегментарним або невральним). 6) Оцінка м’язової сили в кінцівках (якщо є порушення визначити в якій групі м’язів, до якого міотома відносяться). 7) Оцінка сухожильних рефлексів (живі, підвищені, понижені, випадіння). 8) Оцінка симптомів натягнення нервових корінців (Нері, Ласега, Дежеріна, Вассермана, Сікара, Селецького, Мацкевича, Туріна). 9) Оцінка вазомоторних, трофічних і секреторних симптомів. Лікування. У гострий період передусім призначають ліжковий режим, спокій і знеболювальні засоби. Хворий має лежати на твердій поверхні: під звичайний матрац підкладають дерев'яний щит. Знеболювачьна терапія включає застосування наклофену в дозі 3 мл, мовалісу в дозі 1,5 мл в/м на курс 10 ін’єкцій, ксефокаму в дозі 2 мл в/м на курс 3 ін'єкції. Нерідко біль зумовлений ураженням симпатичних волокон, тобто має симпатичний характер. У такому разі призначають фінлепсин ретард по 200 мг або лірику по 75-100 мг. натрію диклофенак по З мл, олфен по 2 мл внутрішньом'язово. Ефективне використання препаратів, що справляють протизапальну і знеболювальну дію: мелоксикам по 7,5 мг 2 рази на день після їди протягом 5-7 днів або по 1,5 мл внутрішньом’язово через день (3-5 інфузій); рофіка (рофекоксиб) у дозі 12,5-25 мг 2 рази на день упродовж 10-14 днів, целебрекс по 1 капсулі (100 мг) на день протягом 5-7 днів, аесцин внутрішньо по 20 мг тричі на день протягом 1-2 тиж. Для зменшення набряку корінця спинномозкового нерва призначають дегідратаційні засоби: трифас по 40 мг. гіпотіазил по 25 мг на день упродовж 3-4 днів. L-лізину есцинат по 10 мл 0,1 % розчину внутрішньовенно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. За наявності рефлекторних м'язово-тонічних синдромів застосовують мідокалм по 150 мг, сирдатуд у дозі 2—4 мг 3 рази на день. Ефективним є призначення хондропротекторів (мукосат, траумель, дискус композитум) внутрішньом'язово. У разі тривалого больового синдрому результативною є новокаїнова блокада (20—40 мл 0,5 % розчину) у поєднанні з флостероном (1 мл), ціанокобаламіном (500—1000 мкг) або дипроспаном (1—2 мл). У разі хронічного рецидивного перебігу захворювання призначають комплекси вітамінів групи В (нейрорубін по 3 мл внутрішньом’язово через день. 10 ін'єкцій), біогенні стимулятори (екстракт алое, пелоїдолистилят. плазмол, склисте тіло в дозі 1 мл) підшкірно протягом 10—15 днів. Із фізіотерапевтичних методів використовують електрофорез новокаїну, карипазину. магніто- і діадинамотерапію. Проводять бальнеотерапію — хвойні, радонові ванни, а також грязьові або парафіново-озокеритові аплікації. Ефективні також масаж, ЛФК. У період стихання гострих проявів вдаються до ортопедичного лікування — витягнення хребта за допомогою різноманітних тракційних апаратів і приладів. Позитивну дію справляють дозоване підводне витягання, а також мануальна терапія, постізометрична релаксація м'язів. 4.Хворій 40 років, хворіе на протязі останніх 2 місяців, коли після психоємоційного напруження, поступово стала помічати слабкість правоі кисті переважно 1-2-3 пальців, яке поступово посилюеться. В неврологічному статусі: гіпотрофія тенора та гіпотенора переважно на правій кисті, але на лівій- також е гіпотрофіі, гіпотонія та гіпотрофія верхнього плечевого поясу, спостерігаються фасцікулярні посмикування на верхніх кінцівках, порушення чутливості на тулубі по типу "куртки". Маються опіки тулуба, які хвора не помічала та не розуміе коли вона іх отримала. Вкажіть топічний та кліничний діагноз, призначте обстеження та лікування. Сирингомієлія шийного відділу спинного мозку, шийного потовщення на рівні С4-Тh1. Пошкодження передніх, задніх і бокових рогів спинного мозку. Обстеження. МРТ голови і хребта - обов'язково; ЕхоЕС, НСГ, ЕЕГ,ЕНМГ. імунологічні методи, дослідження ліквору; наявність дизрафічного статусу; дані клінічної картини: дисоційовані розлади чутливості у вигляді куртки або напівкуртки, атрофічний парез верхніх кінцівок, сегментарні вегетативні і трофічні порушення, прогресуючий перебіг. Оглядова рентгенографія черепа й краніовертебрального переходу;рентгенографія хребта в двох проекціях з функціональними навантаженнями;рентгенографія уражених суглобів; електронейроміографія; дослідження отоневрології з включенням ларингоскопії та електроністагмографії; лабораторні методи: біохімічні, гормональні, імунологічні; психологічне дослідження. Лікування. Спрямоване на запобігання прогресуванню хвороби, зменшення неврологічного дефіциту і визначається багатьма чинниками, наприклад, клінічною формою, перебігом, давністю процесу. Воно має бути комплексним, безперервним і включати застосування амінокислот (глутамінова кислота - по 1 г 2-3 раза/на добу, метіонін - по 0,5-1,5 г), білкових препаратів, вітамінів групи В (піридоксин - по 80 мг 4 рази на добу, ціанокобаламін - 200-250 мкг), аскорбінової - по 0,05-0,1 г 1-2 раза в день, нікотинової - 20-50 мг, фолієвої кислот - до 1 мг/на добу, АТФ, тренталу - 100 мг, 2-4 таблетки 2-3 на добу, ноотропних (пірацетам - 30-160 мг/кг, актовегін - 5-25 мл) та антихолінестеразних препаратів (прозерин - 10-15 мг 2-3 раза/на добу, убретид - 5 мг, нейромідин - 10-20 мг 2-3 рази на добу). Курси лікування проводять 2-3 рази на рік. Показаннями до нейрохірургічного лікування вважають швидке прогресування захворювання, наростання ліквородинамічних порушень, краніовертебральні аномалії. Операції передбачають шунтування порожнин з виведенням спинномозкової рідини в інші порожнини та декомпресію краніовертебрального переходу. |