третичный сифилис. Третичный сифилис. Третичный сифилис
 Скачать 39.93 Kb.
|
|
Третичный сифилис Данный период может наступить спустя два года после заражения. Однако чаще всего у больных с нелеченной сифилитической инфекцией он проявляется на 3-5-м году болезни, но не исключен через 10-30 лет. Третичный сифилис возникает прежде всего при отсутствии специфического лечения или при неполноценном противосифилитическом лечении. Признаки третичного сифилиса • Локализация на ограниченных участках кожи и слизистых оболочек бугорков - асимметричных, округлых (как бы выбитых долотом), достигающих нескольких десятков, склонных к группировке, а также гумм - единичных крупных узлов. • Появление в местах наименьшего сопротивления (locus minoris resistencia), например, при циррозе печени - гумма печени, у злостных курильщиков - гумма языка, гортани, у лиц умственного труда - мозга и т.д. • Глубоко расположенные сифилиды, поражающие все слои кожи, костную ткань. • Инфильтрат плотноэластический, склонен к распаду, всегда оставляет след (рубец, рубцовая атрофия). • в сифилидах нет бледной трепонемы, в связи с этим высыпания считают неконтагиозными. Не заразны подобные больные и при половой связи. • Нередкое поражение в третичном периоде внутренних органов (ЦНС, костной системы, сердечно-сосудистой системы и т.д.). • Медленное развитие третичных сифилидов на коже и слизистых оболочках, их длительное существование, преобладание пролиферативно-деструктивных явлений, отсутствие субъективных жалоб, повышения температуры тела, относительно быстрое разрешение под влиянием специфического лечения. • Комплексная серологическая реакция у больных третичной формой сифилиса при наличии высыпаний положительна у 60-70% больных, в скрытой стадии - у 40-50%. Кожные поражения при третичном сифилисе — третичные сифилиды — развиваются в течение месяцев и даже лет без признаков воспаления и каких-либо субъективных ощущений. В отличие от элементов вторичного сифилиса они располагаются на ограниченном участке кожи и медленно регрессируют, оставляя после себя рубцы. К проявлениям третичного сифилиса относятся бугорковый и гуммозный сифилид. третичная розеола. Бугорковый сифилид Бугорковый сифилид — образующийся в дерме инфильтративный узелок, слегка выступающий над поверхностью кожи, имеющий размер 5-7 мм, красно-бурую окраску и плотную консистенцию. Обычно при третичном сифилисе высыпания узелков происходят волнообразно и асимметрично на локальном участке кожи, при этом отдельные элементы находятся в разных стадиях своего развития и не сливаются между собой. Со временем бугорковый сифилид подвергается некрозу с образованием округлой язвы с ровными краями, инфильтрированным основанием и гладким чистым дном. Заживление язвы третичного сифилиса протекает недели и месяцы, после чего на коже остается участок атрофии или рубец с гиперпигментацией по краю. Рубцы, появляющиеся в результате разрешения нескольких сгруппированных бугорковых сифилидов, образуют картину единого мозаичного рубца. Повторные высыпания третичного сифилиса никогда не возникают в области рубцов. Различают несколько разновидностей бугоркового сифилида - сгруппированный, серпигинирующий, «площадкой» и карликовый. А) Сгруппированный бугорковый сифилид - самая частая разновидность среди четырех представленных форм. Бугорки располагаются группой, кучкой, напоминают картину выстрела дробью с близкого расстояния. Между бугорками всегда есть прослойка здоровой кожи. Локализация - разгибательные поверхности нижних и верхних конечностей, лицо, волосистая часть головы, область спины и поясницы. Поскольку бугорки возникают «вспышками», с интервалом по времени, то у больного они находятся в разной стадии эволюции. При этом можно одновременно наблюдать свежие бугорки, некротизированные элементы, рубец или рубцовую атрофию. Мозаичную картину формируют кучность расположения бугорков, наличие нормальных участков кожи между ними, разные размеры бугорков и глубина их залегания. Б) Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид - характерно эксцентричное распространение бугоркового сифилида в одну сторону с захватом больших участков кожи лица, груди, спины, голени и т.д. При этом бугорки сливаются, образуют приподнятый по периферии валик. При эксцентричном росте можно наблюдать три зоны: в центре законченный процесс (рубцы, рубцовая атрофия), к ней примыкают бугорки в стадии некроза, и периферическая зона состоит из свежих бугорков. При линейной серпигинации эти три зоны распространяются в ту сторону, куда «ползет» процесс. На месте серпигинирующего бугоркового сифилида образуется сплошной мозаичный рубецс фестончатыми краями, неровной, шероховатой поверхностью, неоднородной окраской. Следует знать, что на сифилитических рубцах никогда вновь не появляются бугорки - «сифилис покидает свои прежние владения». В) Бугорковый сифилид «площадкой» - редкая разновидность, отдельных бугорков не видно, формируется бляшка диаметром 5x6 см, 8x10 см и более, выступает над уровнем кожи, резко ограничена от нее фестончатым краем. Консистенция плотная, цвет буровато-красный, бугорки, формирующие «площадку», разрешаются «сухим» путем или изъязвлением с исходом в рубцовую атрофию или рубец. При расположении бугоркового сифилида «площадкой» на ладонях и подошвах сначала возникает шелушение, а затем изъязвление. Г) Карликовый бугорковый сифилидотносят к редким проявлениям этой стадии сифилиса. Название берет начало от небольших размеров морфологических элементов - булавочная головка, просяное или конопляное зерно, цвет темно-красный. Бугорки группируются на небольшом участке кожи спины, живота, конечностей, никогда не изъязвляются, при рассасывании оставляют атрофию кожи. Появляются через 10-20 лет и более с момента заболевания. Гуммозный сифилид Гуммозный сифилид, или подкожная гумма формируется в ПЖК. Разница между гуммой и бугорком фактически заключается в размерах. Появляется узел величиной с кедровый орех, не спаянный с кожей, подвижный, плотный, безболезненный. Затем он увеличивается до грецкого ореха, яйца и более, спаивается с окружающей подкожной клетчаткой и кожей, приподнимаясь в виде опухолеподобного образования. Затем в средине узла появляется отверстие, через которое происходит отделение студенистой жидкости. Медленное увеличение отверстия приводит к образованию язвы с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. Иногда при третичном сифилисе наблюдается разрешение гуммы без перехода в язву. В таких случаях отмечается уменьшение узла и его замещение плотной соединительной тканью. Отличительная черта - безболезненность на всех этапах. Болезненность (иногда интенсивная) возникает лишь при расположении узла около и над крупным нервом. Локализация гумм чаще всего на передней поверхности голени, бедра, в области грудины, плеча, предплечья, на кистях, носу, на лице, в пахово-бедренной области, на половом члене. Третичная розеола, или третичная эритема Основные признаки третичной розеолы по Фурнье: ◊ ограниченность и скудность высыпаний; ◊ крупные размеры отдельных эритематозных высыпаний; ◊ конфигурация в виде дуг, гирлянд, колец; ◊ излюбленная локализация, симметричность; ◊ медленное хроническое течение. Диаметр колец при третичной розеоле составляет до 5-15 см, бледно-розового цвета, очертания правильные. Они расположены чаще на туловище, пояснице, бедрах, ягодицах. Иногда на поверхности возникает необильное шелушение, а при регрессе - мягкая атрофия нередко сочетается с карликовым бугорковым или гуммозным сифилидом. Поражение слизистых оболочек у больных в третичном периоде сифилиса Чаще всего наблюдают гуммозные поражения. локализация - полость рта, носа, зева и глотки с переходом на подлежащие ткани, это приводит к тяжелым разрушительным процессам в надкостнице и кости. Нередко возникает перфорация твердого небаили носовой перегородки с нарушением приема пищи (попадает в полость носа) и произношения слов (гнусавый голос). К тяжелым последствиям также могут приводить обширные рубцы в области зева. Перфорация костной части носовой перегородки, продолжающийся распад костной ткани приводят к образованию седловидного носа- верхняя часть носа западает, а кончик его оттягивается кверху. Разрушение на границе хрящевой и костной части носа приводит к западению нижней его части - «лорнетный нос» При поражении мягкого неба заметен ограниченный инфильтрат синюшно- красного цвета, быстро изъязвляющийся с глубоким распадом. Бугорковый сифилид также может возникать на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. При его вскрытии образуются глубокие язвочки, оставляющие после заживления глубокие втянутые рубцы белого цвета. Поражение языка: ◊ гуммозный или узловатый глоссит ◊ диффузный склерозный или интерстициальный глоссит Для гуммозного глоссита характерно появление в толще языка безболезненнего, увеличивающегося в размере узла, проходящего все стадии развития гуммы с типичными проявлениями и исходом в рубец, нередко с деформацией языка. Диффузная инфильтрация языка - более тяжелая форма, патологический процесс захватывает соединительную ткань подслизистого и мышечного слоя языка на всем протяжении или на обширных участках с дальнейшим склерозированием. Язык увеличен, плотный, малоподвижный, видны оттиски зубов. Поверхность языка неровная, образуется глубокая центральная и поперечные трещины. Нитевидные сосочки языка исчезают, слизистая оболочка на этом месте гладкая и блестящая. В других местах она утолщена, белесоватого цвета. Поражения нервной системы Нейросифилис принято делить на две основные формы – 1) ранний мезенхимный выделяют а) начальный сифилис: при свежих формах инфекций б) поздний, развивающийся спустя 3 года после заражения Протекает с поражением преимущественно сосудов и оболочек мозга. К проявлениям раннего нейросифилиса относят острый сифилитический менингит, менинговаскулярный нейросифилис и сифилитический менингомиелит. 2) поздний паренхиматозный-возникает спустя много (5-10-15) лет после заражения, характеризуется медленным, длительным течением, дегенеративными изменениями в тканях. К поздним формам нейросифилиса относят спинную сухотку, прогрессивный паралич и сифилитическую гумму мозга. Поражение других органов и систем Поражение сердечно-сосудистой системы не имеет специфических признаков. Могут встречаться миокардиты - одышка, легкая утомляемость, слабость, головокружение. Появляются аритмии. В третичном периоде наиболее частым проявлением является сифилитический аортит. Он характеризуется уплотнением стенок аорты и колбообразным расширением ее выходной части (до 5-6 см, норма 3,5 см). Следует помнить о поражении у больных ранними формами сифилиса желудка, печени, суставов, носящих доброкачественный характер и исчезающих на фоне специфической терапии. Врожденный сифилис Врожденный сифилис - инфекция, проникающая в организм ребенка трансплацентарно. Передача через плаценту плоду инфекции от больной сифилисом матери происходит тремя путями: ◊ заносом бледной трепонемы в организм ребенка через пупочную вену; ◊ проникновением возбудителя через лимфатические щели пупочных сосудов; ◊ внедрением в плод бледной трепонемы с материнской кровью через поврежденную плаценту. Возникновение врожденного сифилиса зависит от длительности и стадии заболевания у беременной. Самый опасный период - вторичный сифилис. Существует отечественная классификация врожденного сифилиса. • Сифилис плода. • Ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2 лет): ◊ активный грудного возраста (от 0 до 1 года); ◊ активный раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет); ◊ скрытый ранний врожденный сифилис. • Поздний врожденный сифилис (в возрасте старше 2 лет): ◊ сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса; ◊ сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса; ◊ скрытый поздний врожденный сифилис. Сифилис плода. Гибель плода внутриутробно в результате поражения его бледной трепонемой, чаще наступает между 6-7 лунными месяцами. При выкидыше начиная с 5 мес гестации и мертворождениях выявляют характерные для сифилиса признаки: плод небольшого размера и с небольшой массой тела, с поражением всех жизненно важных органов и систем (характерно содержание в них большого количества бледных трепонем). Особенно часто в процесс вовлекается печень и селезенка. Они плотные на ощупь, резко увеличены, их масса значительно превосходит норму. Непосредственная причина смерти плода (а иногда и новорожденного) - поражение легких в виде так называемой «белой пневмонии», проявляющейся гнездной или разлитой мелкоклеточной интерстициальной инфильтрацией, обильной десквамацией эпителия, его жировым перерождением и заполнением им альвеол, разрастанием клеток в межальвеолярных пространствах. Если смерть не наступила, то у ребенка диагностируют следующую стадию врожденного сифилиса: сифилис детей грудного возраста (до 1 года). У детей грудного возраста сифилитическая инфекция проявляется поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего внешние признаки болезни появляются через несколько недель после рождения или в первые 2 мес жизни в виде розеолезной, папуло-пустулезной сыпи в первую очередь на подошвах, боковых поверхностях туловища и конечностей. Нередко выявляют затрудненное дыхание и выделения из носовых ходов. Специфичные признаки врожденного сифилиса детей грудного возраста • Специфический менингит с гидроцефалией. • Хориоретинит. 1)Сифилитическая пузырчатка, возникает в первые дни и недели жизни ребенка, а чаще ее наблюдают уже при рождении. Высыпания локализуются обязательно на ладонях и подошвах, но могут быть на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, реже - на туловище. Пузыри диаметр от 0,5 до 1,0 см, дряблые, содержат прозрачную жидкость, позднее она может стать мутной, иногда геморрагической. Пузыри сливаются между собой, подсыхают или лопаются, обнажая кровоточащую поверхность, затем покрывающуюся корками. В содержимом пузырей сосредоточено большое количество бледных трепонем. 2)Диффузная инфильтрация кожи Гохзингерапри рождении обычно отсутствует, она формируется в конце первого месяца или чаще всего на 8-10 нед жизни. Самая частая локализация - область ладонно-подошвенных поверхностей, вокруг рта и подбородка. Реже диффузная инфильтрация локализуется на ягодицах, бедрах, мошонке и половых губах. Сначала развивается диффузная эритема, затем уплотнение кожи. Кожа на ладонях и подошвах становится гладкой, блестящей, как бы покрытой лаком, особенно на пятках («зеркальные подошвы»). При сосании, плаче и крике у ребенка образуются поверхностные и глубокие разрывы тканей в местах диффузной инфильтрации. Кожа в этих местах мацерируется, образуются эрозии и изъязвления. Вокруг заднего прохода - трещины. Глубокие трещины вокруг рта эпителизируются с формированием характерных линейных рубцов, располагающихся радиарно (феномен Фурнье-Робинсона). 3)Сифилитический ринитнередко возникает уже при рождении ребенка или в первые 4 нед жизни. Сужение просвета носовых ходов приводит к затруднению дыхания, ребенок вынужден дышать через рот, в связи с этим сосание груди иногда невозможно. В дальнейшем возникает глубокий язвенный процесс с переходом на хрящ и кости. 4)Сифилитический остеохондритвозникает часто в первые 3 мес жизни ребенка. Расположен в хрящевой зоне роста между диафизом и эпифизарным хрящом длинных трубчатых костей. Сущность остеохондрита заключается в задержке обратного развития хряща, в повышенном обызвествлении в хрящевых клетках, а также в уменьшении и частичном исчезновении костных перекладин с последующим образованием некротических участков. Кроме остеохондритов, при врожденном сифилисе грудного возраста могут встречаться периоститы - наслоения по диафизу длинных трубчатых костей, особенно большеберцовых. Бывают явления остеосклероза - утолщения коркового слоя. 5)Специфический менингит с гидроцефалиейявляется характерным признаком раздражения оболочек мозга: «беспричинный» крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи - симптом Систо. Могут отмечаться судороги, косоглазие, парезы с последующим возникновением гидроцефалии. Череп ребенка при сифилитической водянке довольно характерного вида: в результате преждевременного окостенения, обусловливающего малую податливость теменных костей, голова принимает удлиненную форму, родничок выпячен, его края уплотнены. Лобные бугры выступают («олимпийский лоб»), глазные яблоки смещаются книзу, мозговая часть черепа заметно превалирует над лицевой частью. 6)Хориоретинит- наличие по периферии глазного дна точечных желтоватых пигментаций в виде «соли и перца». Зрение при этом страдает мало. Сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет) У детей чаще возникают крупные папулы розового или красноватого оттенка, немногочисленные, локализующиеся на половых органах, ягодицах, конечностях и реже на лице. Они не имеют склонности к распространению, в складках обычно мацерируются и эрозируются. Иногда можно обнаружить мокнущие папулы за ушными раковинами, в межпальцевых складках стоп. Самый характерный признак врожденного сифилиса раннего детского возраста - широкие кондиломыв области заднего прохода, достигающие, как правило, значительных размеров. Они могут быть единственным симптомом заболевания. Выявляют высыпания на слизистой оболочке полости рта в виде эрозивных папул и бляшек. Бляшки немного возвышаются над поверхностью, покрыты беловатым или сероватым налетом, безболезненные. Увеличение ЛУ Периостит длинных трубчатых костей, преимущественно большеберцовых. Иногда процесс поражает кости предплечья и черепа. Может быть остеосклероз. Изменения со стороны внутренних органов выражены меньше, чем у больных сифилисом детей грудного возраста. В то же время может определяться гепато- спленомегалия. У некоторых детей отмечают умственную отсталость, эпилептоидные припадки, гемиплегии. Иногда наблюдают специфические менингиты, атрофию зрительного нерва. Скрытый ранний врожденный сифилис Подобный диагноз можно установить при наличии сифилитической инфекции у матери и стойких положительных реакциях на сифилис (РМП, РИФ, РИБТ или ИФА, РПГА) у ребенка (от 0 до 2 лет) при отсутствии у него каких-либо проявлений сифилиса. Поздний врожденный сифилис К позднему врожденному сифилису относят поражения, проявляющиеся у ребенка в возрасте старше 2 лет со дня рождения. Поздний врожденный сифилис от 2 до 4-5 лет протекает практически так же, как у детей с сифилисом раннего детского возраста (от 1 до 2 лет). При этом наблюдают немногочисленные папулезные высыпания, сгруппированные чаще в аногенитальной области (широкие кондиломы), крупных складках, углах рта; поражения внутренних органов, костей, ЦНС. Поздний врожденный сифилис в возрасте от 5 лет проявляется клиническими симптомами, соответствующими третичному периоду приобретенного сифилиса: бугорками и гуммами на коже и слизистых оболочках, гуммозными поражениями внутренних органов, опорно-двигательной системы и ЦНС. Достоверные признаки включают триаду Гетчинсона. • Дистрофия зубов. • Паренхиматозный кератит. • Лабиринтная глухота. Зубы Гетчинсона. Оба передних верхних резца (постоянные зубы) имеют бочкообразную форму или форму отвертки. Зубы при этом шире на уровне шейки (в пределах 2 мм), чем на режущем крае. Оси зубов конвергированы к средней линии. Оба резца сужены в направлении режущей поверхности. На свободном крае зуба видны полулунные выемки. На режущем крае, особенно в средней части, могут быть расположены маленькие острые, легко обламывающиеся шипики. Края выемки и шипики, как правило, лишены эмали. Паренхиматозный кератит проявляется двусторонним помутнением роговицы, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом. Отмечают прорастание в роговицу новообразованных сосудов из цилиарных сосудов склеры в виде «метелочек» или «эполеток». Лабиринтную глухоту наблюдают всего у 3-4% больных поздним врожденным сифилисом. Глухота развивается между 8 и 15 годами жизни, чаще у девочек. Сначала выявляют головокружение, шум и звон в ушах, нарушается костная проводимость, а позднее развивается глухота на одно или оба уха. Глухота связана с поражением лабиринта, нередко в сочетании с дистрофическими изменениями слухового нерва. Достаточно наличия хотя бы одного из достоверных признаков, подтвержденного положительными серологическими реакциями. Вероятными (относительными) считают признаки, способные подтвердить врожденный характер заболевания при наличии других дополнительных данных (сведения о сифилисе у матери или перенесенном раннем врожденном сифилисе, наличие положительных серологических реакций на сифилис). Саблевидные голени- следствие перенесенного в грудном возрасте остеохондрита, вместе с ранними периоститами в области метафиза, исчезающими бесследно, стимулирующего более быстрый, опережающий рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой. Вследствие этого возникает своеобразное искривление голени кпереди в виде серпа, клиническая картина сабли. Рубцы Робинсона-Фурнье- радиарные рубцы вокруг углов рта и на подбородке, свидетельствующие о перенесенной диффузной инфильтрации Гохзингера. Данный признак особенно характерен, если его выявляют в детском и юношеском возрасте. Деформации носаформируются после перенесенного сифилитического ринита, в результате разрушения носовой перегородки диффузным мелкоклеточным инфильтратом, а также атрофии слизистой оболочки и хряща. Данную форму называют седловидной или лорнетовидной. Однако такая деформация может произойти и при третичном сифилисе вследствие гуммозного процесса. Именно поэтому признак относят к «вероятным». Ягодицеобразный череп- результат перенесенной сифилитической гидроце- фалии с остеопериоститом костей черепа. Обращают внимание на выступающие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой. • Разные дистрофии зубов: ◊ диастема Гоше - широко расставленные верхние резцы; ◊ бугорок Карабелли - пятый добавочный бугорок на жевательной поверх- ности 1 моляра верхней челюсти; ◊ кисетообразные первые моляры. • Олимпийский лоб - несимметричное увеличение лобных и теменных бугров. • Готическое небо - высокое твердое небо. • Отсутствие мечевидного отростка грудины (аксифоидия). • Признак Авситидийского - утолщение грудинного конца ключицы рабочей руки. • Инфантильный мизинец - укорочен, несколько искривлен и повернут кнутри. • Паукообразные пальцы (арахнодактилия). • Дистрофия ушной раковины. При врожденном сифилисе наблюдают также сифилитические гониты. Это хронические синовиты коленных суставов, не затрагивающие хрящи и эпифизы костей. При этом функции суставов не нарушаются. Не отмечают болей и повышения температуры. Поражение внутренних органов при позднем врожденном сифилисе встречают гораздо реже, чем в грудном возрасте, его течение обычно в виде моносимптомов. Чаще других органов страдает печень. Процесс представлен гуммами или измениями по типу цирроза с увеличением всего органа. Часто одновременно с печенью процесс поражает и селезенку. Исследование спинномозговой жидкости Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) для исключения у пациента нейросифилиса проводят: ▪ при наличии неврологических симптомов в любой стадии сифилиса; ▪ сифилитическом поражении глаз, сердечно-сосудистой системы; ▪ при наличии третичного или врожденного сифилиса; ▪ при отсутствии негативации серологических тестов у пациентов, ранее получавших лечение по поводу сифилиса. В целях подтверждения или опровержения диагноза нейросифилиса проводят: ▪ исследование качественного и количественного состава клеточных элементов спинномозговой жидкости - цитоза; ▪ биохимическое исследование спинномозговой жидкости с целью определения общего количества белка; ▪ исследование спинномозговой жидкости с помощью серологических реакций. Изучение цитоза В нормальной спинномозговой жидкости обнаруживают преимущественно лимфоциты. Патологические изменения цитоза характеризуются появлением, помимо лимфоцитов, других клеток и увеличенным числом клеток в спинномозговой жидкости (плеоцитоз). Количество клеток от 0 до 5 в 1 мм3 считают нормальным, физиологическим. Наличие в 1 мм3 больше 10 клеток всегда свидетельствует о патологическом состоянии нервной системы. Определение общего количества белка метод Робертс- Стольникова-Брандберга. При применении этого метода границы нормального содержания белка в спинномозговой жидкости соответствуют 0,16-0,33%о. Белок спинномозговой жидкости состоит из двух фракций: альбуминов и глобулинов. Отношение глобулинов к альбуминам (белковый коэффициент) в норме составляет 1:5 или 0,2. В патологических условиях изменяется как содержание общего белка, так и соотношение его основных фракций. Серологическое исследование спинномозговой жидкости Тесты для диагностики нейросифилиса, рекомендуемые к использованию в Российской Федерации: РМП, ИФА, РИФ, РИБТ. Постановка реакций произво- дится в соответствии с Приказом № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса». Лечение висцерального сифилиса Лечение раннего нейросифилиса Рекомендуемые схемы • Методика № 1 - стационарно бензилпенициллин (натриевая соль) 10-12 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 ч. Растворы используются сразу после приготовления. • Методика № 2 - стационарно бензилпенициллин (натриевая соль) 2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сутки в течение 14 дней (суточная доза 12-24 млн ЕД в зависимости от тяжести поражения). Разовую дозу бензил- пенициллина разводят в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводят медленно (в течение 3-5 мин) в локтевую вену. Альтернативная схема • Цефтриаксон 1,0-4,0 г в сутки в/м или в/в (дозу и путь введения определя- ют по тяжести состояния). Длительность терапии составляет 14 дней, крат- ность инъекций - 1-2 раза в сутки. Подготовительное и симптоматическое лечение нейросифилиса назначают после консультации дерматовенеролога, невропатолога и окулиста. Через 6 мес после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора и при необходимости курс лечения повторяют. Лечение третичного и скрытого позднего сифилиса Рекомендуемые схемы • Методика № 1 - стационарно бензилпенициллина натриевая соль* 1 млн ЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 28 дней. Затем, после двухнедельного перерыва, проводят повторный курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах либо одним из препаратов средней дюрантности. Длительность второго курса - 14 дней. • Методика № 2 - амбулаторно или стационарно бензилпенициллин 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 28 дней. После двухнедельного пере- рыва назначают повторный курс лечения в тех же дозировках длительностью 2 нед или бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. После двухнедельного перерыва проводят повторный курс длительностью 14 дней. Лечение позднего висцерального сифилиса Рекомендуемые схемы ● Методика № 1 - стационарно. ▪ Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра- циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней. ▪ 1-й курс: бензилпенициллин (натриевая соль) 400 000 ЕД в/м 8 раз в сутки в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедельный пере- рыв. ▪ 2-й курс: бензилпенициллин (натриевая соль) 400 000 ЕД в/м 8 раз в сутки в течение 14 дней. ● Методика № 2 - стационарно. ▪ Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра- циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней. ▪ 1-й курс: бензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедель- ный перерыв. ▪ 2-й курс: бензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 14 дней. ● Методика № 3 - стационарно. ▪ Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра- циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней. ▪ 1-й курс: бензилпенициллин (прокаинбензилпенициллин стериль- ный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедельный перерыв. ▪ 2-й курс: бензилпенициллин (прокаинбензилпенициллин стериль- ный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 14 дней. Лечение позднего нейросифилиса Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивный паралич, спинная сухотка, гумма головного или спинного мозга) проводят по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении двух курсов лечения вместо одного, с последующим контролем ликвора через 6 мес и при отсутствии санации ликвора проводят дополнительный курс лечения. Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у которых может возникнуть обострение психотической симптоматики на фоне лечения. В случае гуммозного поражения мозга для повышения эффективности лечения показано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения (2 нед). Для достижения регресса клинических симптомов заболевания лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии. Лечение сифилиса у беременных и детей A.Специфическое лечение беременных на сроке до 18 нед включительно Лечение на сроке беременности до 18 нед включительно проводят так же, как лечение вне беременности, по одной из вышеприведенных схем, в соответствии с диагнозом. Б. Специфическое лечение беременных на сроке более 18 нед Первичный сифилис - рекомендуемые схемы. • Методика № 1 - амбулаторно или стационарно бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, всего 10 инъекций, курс лечения 10 дней или бензилпенициллин 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней. • Методика № 2 - стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж- дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней. Вторичный и ранний скрытый сифилис - рекомендуемые схемы. • Методика № 1 - амбулаторно или стационарно бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней или бензилпенициллин 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней. • Методика № 2 - стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж- дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 20 дней. B.Профилактическое лечение беременных Профилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла негативация КСР (РМП), а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводят, начиная с 20-й нед беременности, однако при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним. • Методика № 1 - амбулаторно или стационарно бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 10 дней Или бензилпенициллин 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней. • Методика № 2 - стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж- дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней. При непереносимости пенициллинов беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов, цефтриаксона или эритромицина Г. Превентивное лечение беременных Профилактическое лечение детей Профилактическое лечение ребенку проводят при следующих условиях: ▪ если ребенок рожден без проявлений заболевания от матери, больной сифилисом, не получавшей специфического лечения; ▪ если специфическое лечение матери начато поздно (с 32-й недели беременности); • если оно было показано, однако не проводилось; профилактическое лечение ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом, не получавшей специфического лечения, проводят по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса. • Методика № 1 - стационарно бензилпенициллин 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточную дозу делят на 6 инъекций, курс лечения 10 дней. • Методика № 2 - стационарно бензилпенициллин 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточную дозу делят на 2 инъекции с интервалом в 12 ч в течение 10 дней Или бензилпенициллин 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. • Методика № 3 - стационарно бензатина бензилпенициллин 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 2 инъекции с интервалом 7 дней. Детям с непереносимостью бензилпенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же дозировку и про- должительность терапии, что и при применении бензилпенициллина с профилактической целью. Профилактическое лечение цефтриаксоном проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50-80 мг/кг массы тела, вводимой в/м 1 раз в сутки. |