Тревожные расстройства у онкологических пациентов их природа, взаимосвязи и отношение к качеству жизни
 Скачать 218.34 Kb.
|
|
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ: ИХ ПРИРОДА, ВЗАИМОСВЯЗИ И ОТНОШЕНИЕ К КАЧЕСТВУ ЖИЗНИ Stark D., Kiely M., Smith A., House A., Selby P. Anxiety Disorders in Cancer Patients: Their Nature, Associations, and Relations to Quality of Life. J Clin Oncol 2002 20:3137‐3148. Цели: Мы оценивали распространенность и типы тревожных расстройств, диагностирован‐ ных в соответствии со стандартизированными критериями у онкологических пациентов, с це‐ лью сравнения исследовательских инструментов и изучения их демографических, онкологиче‐ ских и психосоциальных взаимосвязей. Методы: В этом исследовании участвовали 178 пациентов с лимфомой, почечно‐клеточной карциномой, злокачественной меланомой или плазмоклеточной опухолью (множественной миеломой). Мы использовали ответы на опросники (компьютерный вариант) для исследования психологических симптомов, качества жизни (КЖ) и социальной поддержки, стандартизован‐ ное психиатрическое исследование и онкологическое обследование. Результаты: 48% пациентов сообщили о существенной тревоге, которая достигала уровня тревожного расстройства. В последовательном диагностическом интервью 18% пациентов со‐ ответствовали критериям МКБ‐10 для тревожного расстройства, включая 6% пациентов, кото‐ рые сообщали о низком уровне тревоги по опроснику. Когда у пациентов выявляется тревога по опроснику и присутствуют признаки соматизированной тревоги, это повышает вероятность ди‐ агностирования тревожного расстройства с 0,31 до 0,7. Большинство достоверных скрининго‐ вых опросников являлись характерологическими шкалами Опросника тревоги Состояния – Ха‐ рактерологических особенностей и HADS. Женский пол и негативные аспекты социальной под‐ держки ассоциировались с тревожным расстройством в мультивариантном анализе. Тревож‐ ное расстройство было независимо связано с дефицитом в КЖ, особенно бессонницей. Тревога является ответом на угрозу, онкологическое заболевание является угрозой, поэтому у многих онкологических больных выявляется тревога. В нашем исследовании у 77% из 913 пациен‐ тов в течение 2 лет лечения выявлялась тревога [1]. Однако тревога после диагностики онкологи‐ ческого заболевания не обязательно бывает патологической, даже может не являться проблемой или может быть даже конструктивной частью, связанной с проблемой [2]. Понимание природы тревоги у онкологических пациентов является важным, поскольку патологическая тревога является разрушительной и поддающейся фармакологическому и психотерапевтическому лечению. Наше ограниченное понимание тревоги при онкологическом заболевании иллюстрируется широким разбросом распространенности патологической тревоги в популяции онкологических пациентов. Она варьирует с 0,9% до 49% в нашем литературном обзоре [5], хотя в больших ис‐ следованиях с использованием стандартизованных психиатрических интервью и применением исследовательских диагностических критериев этот диапазон более узкий – от 10% до 30% [6]. Возможное объяснение такого разброса включает определение морбидной тревоги, диапазон самооценки, применяемой без четкого понимания ее связи с морбидной тревогой, социаль‐ ными или демографическими факторами, и аспектов диагностики онкологического заболева‐ ния и его лечения, которые могут быть связаны с морбидной тревогой. Тревога характеризуется рядом типичных симптомов и признаков. Вегетативная активность важна, особенно при наличии таких симптомов как сердцебиение или тремор. МКБ‐10 ВОЗ и дру‐ гие классификации, используемые в психиатрии, требуют основы тревожных симптомов в виде вегетативной гиперактивности и что тревога также должна быть патологической для соответствия диагнозу тревожного расстройства. Патологичность определяется симптомами, которые выходят за рамки уровня угрозы, которая существует либо усугубляется без вмешательства и вызывает та‐ кие расстройства, как эмоциональный дистресс или нарушения функционирования. Эти критерии с трудом применимы к онкологии, поскольку здесь существует очень реаль‐ ная угроза. Существует мало лонгитудинальных исследований в истории изучений тревожных расстройств. Поэтому расстройство и функциональные нарушения могут быть областью, кото‐ рая нуждается в особом внимании, если мы хотим выявить патологическую тревогу более дос‐ товерно. Поскольку одной из целей исследования самооценки КЖ являлось изучение здоровья в смысле функционирования, специфического дефицита КЖ, ассоциированного с тревожным расстройством, необходимо было иметь точное описание тревожного расстройства у онкологи‐ ческих пациентов. Тревожные расстройства имеют несколько форм. Тревожные расстройства приспособления являются количественно избыточным ответом, манифестирующим в течение 1 месяца с момен‐ та стрессогенного события. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) требует больше симптомов, чем тревожное расстройство приспособления и существования симптомов более 6 месяцев. Часто тревога в этих расстройствах рассматривается как свободно плавающая, в том смысле, что она возникает без особого триггера или значимого события. При паническом рас‐ стройстве тревога быстро нарастает. Фобическая тревога возникает только в связи с провоци‐ рующим стимулом, часто сопровождаясь избегающим поведением. Фобии могут развиваться в связи с ситуацией нахождения в стационаре и ситуации лечения, либо это простые фобии жи‐ вотных или социальных ситуаций и могут предшествовать онкологическому заболеванию. Большинство тревожных расстройств группируются на основе этих критериев, однако, если па‐ тологическая тревога четко связана с органическим триггером, то это называется органической тревогой, вне зависимости от ее признаков. Органическая тревога при онкологическом заболе‐ вании может быть вызвана медикаментозной терапией, включая интерферон [7]. Тревога мо‐ жет также возникать вместе с депрессией [8]. Первичная ответственность за распознавание тревожных расстройств у онкологических па‐ циентов остается за онкологами. Онкологи слабо разбираются в психологических проблемах своих пациентов [9]. Для распознавания психологического дистресса [10] и депрессии у онколо‐ гических пациентов [11] было разработано много опросников. Все они работают слабо либо по‐ средственно по сравнению с «золотым стандартом» [12] стандартизованного психиатрического интервью, и их использование само по себе не улучшает результата лечения тревожных или депрессивных пациентов [13]. Существует ограниченное объяснение для этих неутешительных результатов. Ряд опросников самооценки разработан специально для оценки тревоги, но мы точно не знаем, как они работают при определении патологической тревоги. Повысить распознаваемость тревожных расстройств можно путем идентификации под‐ групп повышенного риска. Молодые люди, женщины и представители бедных социоэкономи‐ ческих групп являются группой высокого риска по тревоге [14]. Уровень тревожных симптомов выше в начале онкологического заболевания, но постепенно снижается [15]. Онкологическое лечение ассоциировано с тревогой, но зависит от специфических особенностей [16‐18]. Иссле‐ дования в онкологии определяют тревогу скорее как континуум, чем как определенный болез‐ ненный уровень, поэтому точно неизвестно, влияют ли на тревожные расстройства или на адаптивную нормальную тревогу такие особенности. Несмотря на такие данные литературы в отношении тревоги у онкологических пациентов, многие важные вопросы остаются без внимания, и в этом исследовании мы ставили целью харак‐ теризовать тревогу, о которой сообщают онкологические больные, используя стандартизованные диагностические критерии для тревожного расстройства: оценить распространенность и типы тре‐ вожных расстройств у онкологических пациентов, сравнить скрининговые инструменты для оценки этих тревожных расстройств, исследовать демографические, онкологические и психосоциальные связи тревожных расстройств у онкологических пациентов, включая любой дефицит КЖ. МЕТОДЫ Пациенты заполняли опросники на компьютерах до консультации в амбулатории. Они оцени‐ вали тревогу и депрессию по HADS, КЖ (EORTS QLQC30), заполняли психиатрический опросник, специфический онкологический опросник на убеждения по поводу онкологического заболевания и социальную поддержку при помощи Опросника близких людей. Через 3 недели дома или в кон‐ сультативном отделении клиники было проведено последующее исследование, включавшее дальнейшее исследование тревоги с помощью Шкалы тревоги состояния – характерологических черт (STAI) и формальной оценки психиатрических проблем с помощью PSE (Present State Examination). Все пациенты заполняли соответствующие опросники и проходили интервью (табли‐ ца 1). Таблица 1. Измерения опросников Заполнение Название Исход Компьютерное в амбулаторной клинике Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HAD) [19,27] Семь пунктов оценивают тревогу и семь – депрессию; оценивает частоту симптомов (например, «большую часть времени») и/или тяжесть (например, «очень определенно и достаточно плохо»); от‐ веты специфические для каждого пункта, 4‐балльная шкала (0‐3); авторы определили порог для каждой подшкалы как 7 и выше для подозрительных случаев и больше 10 – для случаев с определенной тревогой и депрессией. EORTS QLQC30 опросник качества жизни [20,25] 30 пунктов – оценивается тяжесть проблем по 4‐балльной шкале от «совсем нет» до «очень много»; оценки от 0‐100 для физического, эмоционального, когнитивного, ролевого и социального функцио‐ нирования и основных онкологических симптомов и симптомов, связанных с лечением; разница в 10 баллов является клинически значимым различием в функциональной шкале. Список онкологических убеждений (concerns) [21,22] 14 пунктов – оцениваются области, выражающие беспокойство по поводу своего онкологического заболевания; каждый пункт оценива‐ ется по 5‐балльной шкале от «не беспокоит» до «крайне беспокоит»; онкологические пациенты, которые оценивают 4 и более понятий как умеренно или выше, могут иметь повышенный уровень тревоги или депрессии; пункты включают беспокойство по поводу «заболевания как такового», «невозможности ничего делать», взаимоотношений, «ощущение наступления дистресса» и «моя работа». Опросник близких людей (оценивает социальную поддержку) [23] 25 пунктов, касающихся близких людей (одного или двух). Пункты оценивают (1) частоту различных источников социальных контактов (родственники, друзья, религиозные службы и клубы/организации; пять категорий ответов от «почти ежедневно» до «никогда/почти никогда»); (2) число контактов с указанными источниками (пять кате‐ горий ответов от «нет» до «более 10»Я); и (3) количество различных форм социальной поддержки (например, «возможность быть уверен‐ ным», «практическая помощь», «доверие», «делать хуже»; четыре категории ответа от «совсем нет» до «в большой степени»). Оценки подшкал для каждого близкого человека оценивают качество поддержки (доверие/эмоциональная поддержка [0‐24], практическая поддержка [0‐9] и негативные аспекты поддержки [0‐12]; негативные аспекты поддержки включают проблемы, идущие от других, которые обеспечивают эту социальную поддержку и желание большей под‐ держки) и количество поддержки (размер семьи [0‐2], социальная изоляция [0‐6] и размер окружения 0‐2]). Психиатрическое обследование Два вопроса, касающиеся предыдущего лечения и предыдущей госпитализации по поводу «нервных расстройств», таких как тревога или депрессия; категория ответов «да/нет». У пациента дома через 3 недели Опросник тревоги состояния‐черт 40 пунктов, оценивающих тревогу в момент опроса (состояние) и общую тенденцию тревожности (характерологическая черта); каж‐ дый пункт имеет четыре категории ответов, оценки от 20 до 80, шка‐ ла состояния имеет категории ответов от «совсем нет» до «это оп‐ ределенно так»; шкала характерологических черт имеет категории ответов от «почти никогда» до «почти всегда». Опросник близких людей оценивает и количественную, и качественную стороны социаль‐ ной поддержки и особенно негативную сторону такой поддержки. Исследование было адек‐ ватно хорошей факторной структуре, тест‐ретестовой валидности в течение 4 недель и конст‐ руктивной и критериальной валидности. Пациенты были опрошены в отношении одного или двух близких людей [23]. SCAN является полуструктурированным интервью, включающим PSE. Психиатрические симптомы выявляются в процессе интервью и обрабатываются по опреде‐ ленному алгоритму в компьютерной программе в соответствии с критериями МКБ‐10 в отно‐ шении тревоги и депрессии [24]. EORTS QLQC30 является 30‐пунктовым самоопросником, затра‐ гивающим функциональные и связанные с симптомами заболевания аспекты КЖ для онкологи‐ ческих пациентов. Он широко используется для клинических исследований [25,26]. Ответы на HADS в отношении тревоги были использованы для определения наличия у пациентов тревоги. 7 баллов являлись порогом для определения наличия тревоги. Социодемографические данные пациентов отражены в таблице 2. Социоэкономический статус был оценен при использовании суперпрофильной системы, классификации домовла‐ дельцев по 10 категориям в соответствии с соседством (примерно 200 домов). 10 категорий были получены из кластерного анализа переписи Великобритании за 1991 год. Таблица 2. Социальные, демографические и связанные с онкологическим заболеванием измеренные параметры и их распределение в когорте (n=178) Параметры Категория Распределение N % Социальные/демографические Пол Мужчины 107 60,1 Социоэкономическая группа, суперпрофиль 1, например семьи с высоким доходом 21 11,8 2 3 1,7 3 16 9,0 4 36 20,2 5, например, молодые семьи работающих 35 19,7 6 31 17,4 7 14 7,9 8 7 3,9 9 10 5,6 10, например, молодые семьи из районов с высоким уровнем безработицы 5 2,8 Возраст, лет Среднее±Ст.Откл. 54,89±13,2 Интервал 22 – 81 Занятость Работают 79 44,7 Не работают 99 55,6 Образование Стандартный уровень, окончание в 14‐16 лет 129 72,5 Высшее образование, обычно в возрасте 17‐18 лет 24 13,5 Дальнейшее образование, например, университет 25 14,0 Выплаты по болезни Нет 89 50 Государственное пособие 71 39,9 Больничный лист 18 10,1 Параметры Категория Распределение N % Работа по дому с момента диагностирования Не изменена 122 68,5 Снижена, более половины от прежнего 37 20,8 Снижена, менее половины от прежнего 19 10,7 Негативные аспекты социальной поддержки 0 48 27,0 1 39 21,9 2 25 14,0 3 29 16,3 > 3 37 20,8 Онкология Первичная опухоль Почечно‐клеточная карцинома 54 30,3 Злокачественная меланома 41 23,0 Неходжкинская лимфома 56 31,5 Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) 21 11,8 Миеломная болезнь 6 3,4 Период (лет) с момента диагностирования Среднее 2,9 Интервал 0,1 – 23,7 Время с момента рецидива онкологического заболевания, лет Среднее 0,93 Интервал 0,02 – 11,76 Клиническая распространенность опухоли Без болезни 68 38,2 Только первичный очаг 12 6,7 Регионарные лимфоузлы 29 16,3 Отдаленные метастазы 69 38,8 Настоящее лечение Не проводится 108 60,7 Только цитостатики 29 16,3 Биологическая терапия 41 23,0 Радиологическая патология Болезни нет 63 35,4 Болезнь улучшается 22 12,4 Болезнь стабильна 70 39,3 Болезнь ухудшается 23 12,9 Ухудшение градации токсичности по ВОЗ Нет 136 76,4 Градация 1 или 2 35 19,7 Градация 3 или 4 7 3,9 Представленное состояние по ВОЗ 0 115 64,6 1 60 33,7 > 1 3 1,7 Психиатрический анамнез Лечение по поводу тревоги/депрессии 46 25,8 Госпитализация по поводу тревоги/депрессии 6 3,4 ПОПУЛЯЦИЯ У пациентов были установлены следующие диагнозы: почечно‐клеточная карцинома, лим‐ фома, плазмацитома или миеломная болезнь и злокачественная меланома. Процедура отбора имела целью набрать полную когорту всех пациентов, поступающих в наше отделение для ак‐ тивного онкологического лечения за 9‐месячный период с мая 1999 по январь 2000 года. Они либо имели уже 3‐летний анамнез активного заболевания и были госпитализированы для оценки новых симптомов, либо проходили лечение осложнений заболевания или лечения. В исследование были включены и новые пациенты, и те, кто уже наблюдался в клинике. Пациенты исключались из исследования, если предполагался более чем 3‐месячный интервал между визитами или они не подходили для компьютерного тестирования вследствие физиче‐ ской неспособности либо нарушения сознания/деменции. АНАЛИЗ Статистический анализ был выполнен при использовании программы SPSS, 9 версии. Ана‐ лиз полученных операционных характеристик выполнен для проведения сравнения результа‐ тов, полученных при обработке опросников самооценки, с психиатрическими диагнозами. Они иллюстрировали чувствительность и специфичность инструмента для определения тревожного расстройства по каждому параметру. РЕЗУЛЬТАТЫ Через 9 месяцев 305 пациентов были включены в исследование для сравнения; 210 из них прошли скрининг на тревогу. Шесть пациентов были исключены из исследования вследствие тяжелого соматического состояния и 6 – вследствие деменции. 32 пациента не смогли или от‐ казались сотрудничать с интервьюерами на дому в течение 3 недель. Полные данные были по‐ лучены от 178 пациентов. Средний возраст был 54,9 лет, 60% – мужчины, 14% продолжали обу‐ чение после 18 лет. Половина из них пережила ухудшение состояния дома после диагностики онкологического заболевания. Пациенты были в среднем 2,9 лет после постановки диагноза (от 0,1 до 23,7 лет) (таблица 2). Для оценки тенденции выборки мы провели анализ демографических данных на валидной административной базе, содержащей все 498 пациентов, которые лечились от онкологических заболеваний за последние 3 года. Не было статистически значимых различий между нашей ко‐ гортой и этой административной базой по полу (60,1% против 56,2% мужчин, хи‐квадрат=0,81, р=0,37) или социоэкономическому распределению (t=0,36, р=0,01). 19 пациентов захотели от‐ ложить исследование, о чем было упомянуто выше. Не было статистически или клинически значимых отличий между этой группой и другими в когорте по социодемографическим, онко‐ логическим или психологическим показателям. Никакие результаты или выводы из анализа значимо не изменились, когда данные этих лиц были исключены, поэтому присутствуют дан‐ ные всех 178 пациентов. У 85 пациентов (48%) оценки по HAD‐A превышали 7. 32 (18%) соответствовали критериям МКБ‐10 по SCAN для тревожного расстройства и 27 (15%) – для депрессии. Из 32 человек с тревож‐ ным расстройством 26 были в группе с оценками HAD‐A выше 7. Изучение данных обследования с помощью SCAN 6 человек с тревожным расстройством, но низким уровнем оценок по HAD‐A пока‐ зало, что 3 из них имели длительный анамнез фобической тревоги (животных или высоты) и не ис‐ пытывали тревогу в медицинской ситуации. Другие три пациента – у одного ГТР, у одного – фоби‐ ческая тревога в медицинской ситуации и один – с паническим расстройством. Рисунок 1 иллюст‐ рирует тревогу, описанную в интервью группами с низкой и высокой тревожностью. В группе с вы‐ сокой тревогой наиболее частой причиной для нарушения соответствия критериям МКБ‐10 было то, что тревога была не настолько беспокоящей, чтобы быть оцененной как патологическая, часто вследствие того, что пациенты не сообщали о том, что тревога нарушает повседневную жизнь. На‐ против, в группе с низкой тревогой большинство пациентов сообщали о настолько малых призна‐ ках тревоги, что не подпадали под психиатрические диагностические критерии. Рис. 1. Сравнение сообщаемой тревоги с критериями МКБ‐10 для тревожного расстройства HADA‐A >7/21 n=85 HADA‐A < 8/21 n=93 тревожное расстройство по критериям МКБ‐10 n=26 соматическая тревога, не‐ достаточная для психиат‐ рического диагноза n=27 нет сомати‐ ческой тревоги n=32 тревожное расстройство по критериям МКБ‐10 n=6 соматическая тревога недостаточна для психиат‐ рического диагноза n=17 нет сомати‐ ческой тревоги n=70 симптомы очень редки n=4 недоста‐ точное число симпто‐ мов n=6 недостаточ‐ ная продол‐ жительность тревоги n=1 недоста‐ точно бес‐ покоящие n=16 симптомы очень редки n=1 недостаточ‐ ное число симптомов n=9 недоста‐ точный дистресс n=7 Паническое расстройство наблюдалось у 16 пациентов, ГТР – у 15 и фобии – у 24. У 2 паци‐ ентов выявлялось органическое тревожное расстройство, связанное у одного с приемом корти‐ костероидов, у второго – с химиотерапией, включавшей фторурацил, интерферон и интерлей‐ кин‐2. Расстройство приспособления с тревогой наблюдалось у одного пациента. 9 из 32 паци‐ ентов с тревожными расстройствами соответствовали диагностическим критериям трех типов тревожных расстройств – паническое расстройство, ГТР и фобии. Еще 8 пациентов соответство‐ вали диагностическим критериям сразу для двух тревожных расстройств. Фобические рас‐ стройства наиболее часто существовали как моносипмтомы (9 пациентов). 5 пациентов из 32 с тревожными расстройствами имели фобии, где тревога касается простого сюжета, например, боязнь животных или высоты, и не связана с медицинской ситуацией. У 12 пациентов тревога была коморбидна депрессии. 9 из 12 имели 2 или более форм тревожных расстройств, включая 5, которые соответствовали диагностическим критериям трех тревожных расстройств. Проявления актуального тревожного расстройства оценивались с помощью SCAN. У 31% пациентов с тревожными расстройствами настоящий эпизод начался более чем за 6 месяцев до диагностирования онкологического заболевания, 80% из этих эпизодов продолжались более 2 лет. В 38% случаев эпизоды начинались в течение однолетнего периода, начинающегося с 6 месяцев до и 6 месяцев после диагностирования онкологического заболевания, когда симпто‐ мы развивались и были исследованы. Для 31% эпизоды начинались более чем через 6 мес. по‐ сле диагностирования онкологического заболевания. В таблице 3 суммированы ответы на опросник самооценки, по тревоге. Оценки по шкале тре‐ вожных состояний и черт (STAI) для онкологических пациентов с тревожными расстройствами были сравнены с предыдущими данными, полученными от пациентов с онкологическими забо‐ леваниями [32]. Когда пациенты с тревожными расстройствами были сравнены с пациентами без тревожных расстройств, шкалы эмоционального функционирования QLQC30 и обе подшкалы STAI демонстрировали статистически значимые различия (двухсторонний t‐тест; р<0.05). Таблица 3. Оценки по опросникам самооценки в группах, определенных как тревожное расстройство по МКБ‐10 (n=178) Параметр Тревожные расстройства Без тревожного расстройства Р(t‐тест) Средняя оценка 95% ДИ Средняя оценка 95% ДИ HAD‐A* 11,5 9,9‐13,2 6,5 5,8‐7,1 0,00 STAI‐S* 44,4 39,8‐49,0 6,5 5,8‐7,1 0,00 STAI‐T* 47,6 43,8‐51,5 36,3 34,8‐37,8 0,00 Список онкологических убеждений 4,8 3,4‐6,2 3,7 3,1‐4,2 0,10 QLQ C30 Функциональные шкалы Физические функции 73,1 65,1‐81,1 76,7 73,1‐80,2 0,41 Ролевые функции 59,4 47,1‐71,7 63.5 58,0‐68,9 0,53 Эмоциональные функции*,** 52,6 43,7‐6,5 71,0 67,3‐74,7 0,00 Когнитивные функции** 70,8 60,3‐81,4 82,3 78,9‐85,8 0,11 Социальные функции 66,7 55,8‐77,6 68,3 63,5‐73,0 0,78 Шкалы симптомов Усталость 41,7 3,3‐50,0 36,7 32,8‐40,6 0,28 Тошнота и рвота 14,6 8.2‐21,0 10,2 7,1‐13,2 0,22 Боль 20,8 14,4‐27,3 23.4 19,2‐27,6 0,59 Укорочение дыхания 26.0 18,7‐33,4 26,2 21,4‐30,6 0,99 Бессонница*,** 51,0 38,1‐64,0 29,2 24,3‐34,1 0.00 Потеря аппетита 19,8 8,8‐30,7 19,4 14,4‐23,4 0,95 Запор 20,8 10,4‐31,3 12.3 8,5‐16.1 0,08 Диарея 14,6 6,5‐22,6 8,9 5,7‐12,1 0,15 Финансовые затруднения 18,8 8,2‐29,3 15,5 10,9‐20,1 0,56 Замечание: Для функциональных шкал, низшие оценки репрезентируют ухудшение функции; для шкал симптомов низшие оценки означают уменьшение симптомов. * Значимые различия при P < 0.05 ** Клинически значимые различия в шкалах КЖ В таблице 4 демонстрируется дискриминация этих инструментов по ранжированию значимых точек. Первая точка была выбрана на определения самой нижней классификации для этого изме‐ рения, а вторая показывала 80% чувствительность тревожных расстройств. Шкала черт STAI имела большую дискриминантность, чем HAD‐A, устанавливая высокую специфичность точки, которая показывает высокую чувствительность для тревожного расстройства. Специфичность шкалы Эмо‐ ционального функционирования QLQC30 значимо падает, если точка снижена для повышения чув‐ ствительности до 80%. Список представлений об онкологическом заболевании работает плохо как инструмент для тревожных расстройств, AUC низкий и его доверительный интервал 0,5. Таблица 4. Эффективность опросников самооценки для скрининга тревожных расстройств Инструмент Тревожное расстройство Чувствитель‐ ность, % Специфич‐ ность, % Порог Присутствует (n=32) Отсутствует (n=146) Шкала STAI‐S > 38 Выше порога 19 53 59,4 63,7 Ниже порога 13 93 > 30 Выше порога 27 97 84,4 33,6 Ниже порога 5 49 Шкала STAI‐T > 41 Выше порога 23 41 71,9 71,9 Ниже порога 9 105 > 39 Выше порога 26 53 81,3 63,7 Ниже порога 6 93 HAD‐A (ниже MR и >80% чув‐ ствительности) > 7 Выше порога 26 59 81,3 59,6 Ниже порога 6 87 QLQ C30 эмоциональное функциониро‐ вание > 62 Выше порога 21 42 65,6 71,2 Ниже порога 11 104 > 71 Выше порога 26 86 81,3 41,1 Ниже порога 6 60 Список онколо‐ гических убеж‐ дений > 3 Выше порога 19 65 59,4 55,5 Ниже порога 13 81 > 0 Выше порога 27 107 84,4 26,7 Ниже порога 5 39 В таблице 5 суммированы результаты анализа логистической регрессии, проверяющей мультивариантную связь между тревожным расстройством и социодемографическими, онко‐ логическими и психологическими параметрами. Тревожное расстройство было ассоциировано с женским полом, психиатрическим анамнезом, негативными аспектами социальной поддерж‐ ки. В таблице 6 демонстрируется, что и женский пол, и негативные аспекты социальной под‐ держки значимо ассоциируют с тревожными расстройствами в мультипараметрическом анали‐ зе. Также были пограничные исследования для типов онкологических заболеваний. Этот пара‐ метр в мультивариантной модели требует использования теста степени сходства с 0,01 но это статистически незначимо при 5% пороге при использовании статистики Wald. Наблюдал‐ ся тренд в сторону большей тревожности у пациентов с лимфомами и меньшей тревожности – со злокачественной меланомой, при контроле по возрасту и другим параметрам. Мультивари‐ антная модель, полученная с использованием социодемографических параметров, корректно предсказывает присутствие либо отсутствие тревожных расстройств у 85% всех пациентов (в основном, за счет корректного предсказывания отсутствия тревожных расстройств). В таблице 3 показаны оценки из функциональной и симптоматической шкал QLQC30 при сравнении пациентов с и без тревожных расстройств. У пациентов с тревожными расстройства‐ ми КЖ было снижено более чем на 10 пунктов по функциональным шкалам при оценке эмо‐ ционального и когнитивного функционирования и около 1 пункта на 4‐пунктовой шкале сим‐ птомов бессонницы. Только эти параметры достигают статистической достоверности для эмо‐ циональной функции и бессонницы в этой выборке. При контроле по женскому полу диагноз депрессии по МКБ‐10, диагнозы онкологического заболевания и негативные аспекты социаль‐ ной поддержки, бессонница остаются ассоциированными с тревожным расстройством. Для ка‐ ждого пункта по шкале бессонницы отклонение по тревожному расстройству повышается до 1,7 (Р = 0,034 по тесту Wald). В группе с оценками HAD‐A выше 7 демографические, социальные и онкологические пара‐ метры и ответы на альтернативные опросники были проверены как независимые дискримина‐ торы морбидной тревоги. Ни эмоциональное функционирование, ни бессонница из QLQc30 не улучшили дискриминацию морбидной тревоги сверх и выше оценок по опроснику HAD‐A. Таблица 5. Безвариантные ассоциации тревожного расстройства с социальными, демографическими и онкологическими параметрами по логической регрессии Параметр Категория Соотношение с тревожным расстройством Степень отклонения 95% ДИ степени отклонения P (Wald тест) Пол Мужской 0,12 0,38 0,17‐0,83 0,02 Тип онкологичес‐ кого заболевания (сравнение с почеч‐ но‐клеточной кар‐ циномой) Злокачественная меланома 0,07 0,39 0,10‐1,56 0,19 Неходжкинские лимфомы 0,23 1,51 0,59‐3,90 0,39 Болезнь Ходжкина 0,33 2,5 0,79‐7,94 0,12 Миеломная болезнь 0 0,00 0,00 > 100 0,66 В целом по типам онкологиче‐ ских заболеваний 0,15 Психиатрический анамнез Присутствует 0,3 2,77 1,24‐6,17 0,01 Негативные аспекты социальной под‐ держки (сравнивая каждый с наимень‐ шей негативной оценкой, 0) Оценка 1 0,18 3,28 0,79‐13,65 0,10 Оценка 2 0,16 2,86 0,59‐13,92 0,19 Оценка 3 0,17 3,12 0,68‐14,20 0,14 Оценка >3 0,35 8,12 2,11‐31,31 0,00 В целом по негативным аспектам социальной поддержки 0,03 Таблица 6. Результаты мультивариантной логической регрессии, исследующей ассоциацию между тревожным расстройством и социальными, демографическими и онкологическими параметрами Переменная Категория Степень отклонения 95% ДИ степени отклонения P (Wald тест) Наиболее низкий Высший Пол Мужской 0,27 0,11 0,66 0,00 Тип онкологического заболевания (сравнение с почечно‐клеточной карциномой) Злокачественная меланома 0,29 0,07 1,32 0,11 Неходжкинские лимфомы 1,20 0,41 3,50 0,74 Болезнь Ходжкина 2,63 0,70 9,89 0,15 Миеломная болезнь 0,00 0,00 > 100 0,76 В целом по типам онколо‐ гических заболеваний 0,12 Негативные аспекты соци‐ альной поддержки (сравни‐ вая каждый с наименьшей негативной оценкой, 0) Оценка 1 2,94 0,66 13,10 0,16 Оценка 2 2,71 0,51 14,46 0,24 Оценка 3 3,26 0,65 16,32 0,15 Оценка > 3 9,07 2,18 37,66 0,02 В целом по негативным аспектам социальной поддержки 0,03 ОБСУЖДЕНИЕ Почти половина онкологических пациентов сообщает о значительной тревоге по опросни‐ кам для диагностики тревожных расстройств. При использовании полуструктурированного ин‐ тервью и стандартизированных диагнозов МКБ‐10, 70% этой тревоги не соответствует критери‐ ям тревожного расстройства. Иногда ряд симптомов незначителен, но также расстройство, вы‐ званное тревогой, часто отличает нормальную тревогу от тревожного расстройства. Это может быть вызвано особенностями опросника. Диагноз тревожного расстройства требует присутст‐ вия симптомов вегетативной гиперактивности и патологичности тревоги, вызывающей такие расстройства, как эмоциональный дистресс или нарушение функционирования. Это может быть недостаточно оценено опросниками. Шкала HAD‐A покрывает 7 симптомов, но только один специфичен для вегетативной гиперактивности при тревоге. 4 пункта покрывают напряжение и беспокойство, которые также оцениваются при интервью с помощью SCAN, но как неспецифи‐ ческие симптомы часты тревога, депрессия и другие психиатрические проблемы. В HAD‐A толь‐ ко один вопрос касается беспокойства как симптома, а также его присутствия и частоты. Для пациентов, заполняющих опросник, симптомы могут присутствовать, но не вызывать проблем или беспокойства. Они сообщают о симптомах по опроснику, но это может быть нормальная тревога. Подобный подход применим и к шкале STAI. Тревожные расстройства были выявлены у 18% онкологических больных в этом исследова‐ нии. Это подтверждают работы других исследований, где использовались сходные методы [6]. Мы немного знали до исследования о типах аномальной тревоги. Относительные частоты раз‐ личных типов тревожных расстройств сходны с таковыми в общей популяции [8]. Среди пациен‐ тов с простыми типами тревоги фобическая тревога была более распространена, хотя и в боль‐ шой группе пациентов с тяжелыми формами тревоги фобическая тревога также присутствовала. Хотя 41 пациент (23%) получали биологическую терапию, например, интерферон и интерлейкин‐ 2, только 2 из 32 тревожных расстройств возникли как психологический ответ на эти агенты. 12 (38%) из 32 пациентов с тревожными расстройствами имели коморбидную депрессию. В этой группе большинство пациентов имели множественные типы тревоги. Первично (при пер‐ вом обращении), 45% пациентов с тревожными расстройствами имели коморбидную депрессию [34], а в общей популяции – 26% [35]. Поэтому тревожные расстройства у онкологических боль‐ ных представляют собой существенную проблему, которую нужно было решать. Более двух тре‐ тей распознанных тревожных расстройств возникли в период возникновения основного заболе‐ вания, что говорит о существовании их связи с онкологическим диагнозом или лечением. Самоопросники не работали удовлетворительно при тревожных расстройствах. В частно‐ сти, некоторые имели низкую специфичность, когда применялись оценки чувствительного по‐ рога, что необходимо для идентификации этих важных и излечимых проблем [4]. Шкала черт STAI демонстрировала крайне хорошую эффективность в большинстве аккуратных порогов, чем шкала тревоги HAD. Шкала HAD‐A, однако, существенно короче (7 вопросов, а не 20) и разрабо‐ тана скорее как скрининговый инструмент, чем как оценочный. Выявлены некоторые ассоциации социодемографических, психологических или онкологи‐ ческих параметров с тревожными расстройствами, что достаточно для того, чтобы быть клини‐ чески полезными предикторами. Тревога была также слабо связана с онкологическими пара‐ метрами и демографическими параметрами, в отличие от того, что наблюдается в общей попу‐ ляции. Слабая ассоциация между демографическими параметрами и психиатрической заболе‐ ваемостью была предварительно отмечена при актуальном физическом заболевании. Было предположено, что демографические различия, которые предрасполагают к тревожным рас‐ стройствам, после жизненных событий в общей популяции становятся менее релевантными, когда возникает очень тяжелый стрессор, такой как онкологическое заболевание [36]. Ассоциа‐ ция с полом остается в мультивариантном анализе, поэтому это может помочь клиницистам идентифицировать пациентов с тревожным расстройством. Специфическая связь тревожного расстройства с негативными аспектами социальной поддержки (неадекватная поддержка или проблемы, возникающие при проведении поддержки) также потенциально полезна для иден‐ тификации и должна быть включена в онкологическую консультацию. Тревожные расстройства были связаны с функциональным дефицитом в онкологически специфическом КЖ, как было отмечено другими авторами [37]. Возможно, этот дефицит не был полностью связан с тревожным расстройством, поскольку некоторые ассоциации не присутст‐ вовали после исследования по полу, депрессии и социальной поддержке. Бессонница была не‐ зависимо связана с тревожным расстройством, даже когда нарушения сна не были частью ди‐ агноза тревожного расстройства в интервью SCAN. Бессонница является важной и беспокоящей проблемой, относительно мало разобранной в деталях. Она, вероятно, может быть симптомом тревоги и других форм психологического дистресса. Любые причинные взаимодействия таких ассоциаций должны быть осторожны. Дизайн этого исследования и силен, и слаб. Соотношение пациентов, согласившихся и вы‐ полнивших исследование, было разочаровывающе мало по сравнению с предшествующим ис‐ следованием [39,40]. Неисследованные тенденции в этой когорте, вызванные низким уровнем согласия пациентов, не могли быть исключены. Изученные пациенты были более молоды, чем в целом популяция больных, лечившихся в отделении. Однако возраст не являлся фактором, предрасполагающим к тревожным расстройствам, поэтому он имел минимальное влияние на оценку распространенности тревожных расстройств. Интервьюер знал об оценках по вопросни‐ ку HAD до проведения интервью SCAN, что могло повлиять на результаты анализа ROC во всех исследованиях. Существуют ограничения по применению полученных результатов. Типы онкологических заболеваний, избранных для исследования, не являются наиболее распространенными, хотя неходжкинские лимфомы являются все возрастающей проблемой [41]. В предыдущих исследо‐ ваниях предикторами психологической морбидности были не сами локализации онкологиче‐ ского процесса, а демографические, социальные, психиатрические или связанные с онкологи‐ ческим заболеванием через симптомы или инвалидность [5,42]. Мы выбрали эти онкологиче‐ ские заболевания, поскольку они включают ряд историй, социальных групп, возраст манифе‐ стации и спектр лечения от паллиативного до излечения. Они включают использование цито‐ статиков и биологических препаратов с документированными психологическими побочными эффектами. Несмотря на широту параметров, в этом мультивариативном анализе остаются не‐ зависимые ассоциации тревожных расстройств с социальными и демографическими парамет‐ рами, при наличии слабой связи с типами онкологического процесса. В исследовании была использована компьютерная техника для изучения психологических симптомов, КЖ и социальной поддержки. Как мы предварительно сообщали, результаты такого тестирования сходны с результатами опросников на бумаге и верно отражают клинические со‐ бытия [43]. Внешние измеряемые критерии были использованы для проведения последова‐ тельного исследования, в то время как уровень тревоги не влиял на процесс отбора больных в исследование. Мы использовали двухстадийную вслед за валидизирующим интервью. Эти яв‐ ляется преимуществом по сравнению с большими международными исследованиями психиат‐ рической заболеваемости [34]. Новые исследования этих результатов имеют применение для распознавания тревоги и, следовательно, для лечения онкологических пациентов. Шкала HAD имела возможность ис‐ ключить присутствие патологической тревоги у 52% пациентов, за исключением 6 случаев про‐ пущенных, из которых у трех были простые фобии. Формальная психиатрическая оценка ос‐ тавшихся 48% представляет собой логистическую проблему в клинической практике. Если мы улучшим скрининг для тревожных расстройств, нам необходим дифференцированный подход. STAI и HAD измеряют тревогу по числу симптомов и их частоте. Анализ шкалы HAD показывает, что конкретный пункт в HAD‐A, такой как «Я внезапно ощущаю панику», является хорошим дис‐ криминатором между людьми с различным уровнем тревоги. Однако такой пункт как «Я могу спокойно сесть и расслабиться» менее полезен (Smith et al.). Можно разработать расширенный опросник, который включает наиболее дискриминирующие вопросы, при которых необходимо опираться на предыдущие ответы, что может повысить специфичность инструментов само‐ оценки без потери их чувствительности. Альтернативный подход для опросников – оценивать, патологичны ли симптомы тревоги. Это исследование предполагает, что степень дезадаптации от тревоги может быть полезным параметром при использовании такого опросника. Этот под‐ ход использовался при разработке скринингового опросника по тревоге, хотя эффективность этой техники скрининга самооценки необходимо еще исследовать [44]. Клиницисты могут различать патологическую тревогу. Проблема, возникающая вокруг нее у пяти пациентов, является особым случаем и поводом для введения в рутинный тренинг для он‐ кологов, но для этого у них мало времени. Данные, представленные здесь, наводят на мысль, что комбинация этих двух подходов может быть наиболее полезной. Наши данные иллюстрируют потенциал для очень простой клинической оценки наличия патологической соматической тревоги, когда по результатам короткого опросника самооценки предполагается наличие тревоги. В этом исследовании вероятность существования у пациента тревожного расстройства была 18 из 100. После скрининга с HAD‐A оценка выше 7 повышала посттестовую вероятность тревожного расстройства до 31 из 100. Шесть случаев из 32 (19%) пропустили при скрининговом методе. Если у пациента подтверждается наличие соматической тревоги, посттестовая вероятность поднимается до 70 из 100 при 19% пропущенных случаях. Хотя эти данные могут пересматриваться, если будут проведены проспективные исследования, они очень выигрышны по сравнению с современной онкологической практикой, где наблюда‐ ется неправильная классификация от 26% до 36% [9,47]. Результаты исследования важны для существенного улучшения распознавания тревожных расстройств у онкологических пациентов. |