тромбофилии и профилактика тромбозов у онкобольных. Тромбофилия и проблемы профилактики тромбозов у онкологических больных
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Назначение антикоагулянтной терапии показано а) на всех стадиях распространения опухли б) должга сопровождать и хирургическое лечение, и последующие курсы химио-, лучевой и гормональной терапии. Не следует забывать, что одним из достоинтсв терапии НМГ у онкологических пациентов является профилактика ятрогенных тромбогеморрагических осложнений. Безусловно любая терапия особенно антикоагулянтная требует учета конкретной клинической ситуации и обязательного учета возможных противопоказаний. Важно помнить изречение одного из ведущих специалистов по антикоагулянтной терапии профессора Терлика: «Противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии является незнание патофизиологии тромбогеморрагических состояний и фаркмакологии антикоагулянтов». Эффективность препарата в руках знающего специалиста приносит необычайно положительные результаты; в руках же специалиста, не владеющего достаточными знаниями применение антикоагулянтов может представлять дополнительную опасность для жизни пациентов. НМГ, применяемые в качестве профилактики ТГВ в фиксированных дозах (эквивалентных 0,1-0,2 МЕ/мл анти-Ха-активности) в подкожном режиме, крайне редко являются причиной геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. В случаях, когда уровень НМГ составляет более 1,0 МЕ/мл анти-Ха-активности, риск геморрагии повышается, однако такой уровень достигается лишь при использовании высоких терапевтических доз. Однако по сравнению с НГ, НМГ реже вызывают геморрагические осложнения при использовании высоких терапевтических доз. Как правило, риск геморрагических осложнений повышен в ситуациях, когда необходима периоперативная профилактика у пациентов с высоким риском тромботических осложнений (операции на костях таза, артропластика тазобедренного сустава, кардиохирургия и пр.). При периоперативной профилактике НМГ следует учитывать следующие составляющие повышенного риска интра- и послеоперационных геморрагических осложнений: препарат, операция, пациент. Характеристики препарата включают вид НМГ, дозу, антикоагулянтный ответ, время назначения и метод введения. Важное значение имеют тип хирургической операции, ее травматичность и длительность. Со стороны пациента играют важную роль такие факторы как возраст, применение нестероидных противовоспалительных препаратов незадолго до операции или других препаратов, потенцирующих эффект НМГ, и наличие злокачественной опухоли. Наиболее высок риск геморрагических осложнений у онкологических больных и больных, получающих НПВС или другие потенцирующие эффект НМГ препараты. Только учет всех вышеперечисленных факторов может способствовать снижению риска периоперативных геморрагических осложнений. В течение последних 30 лет профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА с помощью малых доз нефракционированного гепарина, вводимого в область живота, стала классической методологией, высокая эффективность которой неоднократно подтверждалась на десятках тысяч больных в многоцентровых рандомизированных исследованиях. В последние годы она уступила место еще более эффективной и безопасной методике профилактики тромбозов и тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами, относящимися ко второму поколению препаратов группы гепарина. На основании вышеизложенного можно заключить, что низкомолекулярный гепарин является препаратом выбора не только для лечения и тромботических осложнений и профилактики тромбофилических состояний у онкологических больных, но и профилактическим средством опухолевого роста и метастазирования. При этом НМГ просты в применении, не требуют постоянного лабораторного контроля, более безопасны по сравнению с препаратами других групп. Мы считаем оправданным назначение специфической профилактики тромботических осложнений не только в периоперативном периоде, и при проведении курсов химио- и лучевой терапии. Поскольку действие низкомолекулярного гепарина не ограничивается профилактикой тромбо-геморрагических осложнений, а направлена на профилактику тромбофилии в целом, то можно ставить вопрос о профилактическом назначении НМГ с момента обнаружения новообразования как профилактики роста и метастазирования опухоли. Однако на данный момент пока что не проведено исследований, могущих подтвердить данные рекомендации. В большинстве зарубежных гайд-лайнов вопрос применения НМГ во время амбулаторного периода лечения онкологических пациентов до сих пор не определен. Однако, мы считаем, что при проведении периодического лабораторного контроля назначение НМГ у таких пациентов позволит значительно улучшить течение основного заболевания. Таким образом, следует более широко рассматривать показания к назначению НМГ у онкологических больных: перманентная терапия НМГ показана всем онкологическим пациентам на всех этапах течения заболевания, и только при наличии высокого риска развития геморрагических осложнений терапия НМГ может быть временно прекращена. Безусловно любая терапия особенно антикоагулянтная требует учета конкретной клинической ситуации и обязательного учета возможных противопоказаний. Важно помнить изречение одного из ведущих специалистов по антикоагулянтной терапии профессора Терлика: «Противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии является незнание патофизиологии тромбогеморрагических состояний и фаркмакологии антикоагулянтов». Эффективность препарата в руках знающего специалиста приносит необычайно положительные результаты; в руках же специалиста, не владеющего достаточными знаниями применение антикоагулянтов может представлять дополнительную опасность для жизни пациентов». Список литературы: Воробьев А.В. Стратегия пред- и постоперативного ведения, а также последующей химиотерапии, пациенток со злокачественными опухолями яичников, относящихся к группе риска по возможности развития осложнений: кровотечение, тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные заболевания. Анналы ФПНПК, том 3, 2001 Купцова Т.И, Воробьев А.В. Сравнительная оценка эффективности применения нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) Тропарина в периоперативном периоде у онкогинекологических больных. Сборник тезисов III конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 20-24 января 2004 года. Макацария А. Д., Воробьев А.В., Чабров А.М. Значение оценки маркеров тромбофилии при проведении химио- и лучевой терапии у онкологических больных. Материалы Российского Медицинском Форуме-2006 «Фундаментальная наука и практика» 18-20 октября 2006 г. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen A, et al. Randomized doubleblind study to compare the efficacy and safety of postoperative fondaparinux (Arixtra) and preoperative dalteparin in the prevention of venous thromboembolism after high-risk abdominal surgery: the PEGASUS Study [abstract]. Blood 2003; 102:15a. Altinbas M, Coskun HS, Er O, Ozkan M, Eser B, Unal A, Cetin M, Soyuer S. A randomized clinical trial of combination chemotherapy with and without low-molecular-weight heparin in small cell lung cancer. J Thromb Haemost 2004; 2: 1266–71. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E.The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233S. Erratum in: Chest. 2005 Jan;127(1):415-6. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002; 346:975– 980 Bona RD. Hickcy AD. Wallace DM: Warfarin is safe as secondary prophylaxis in patients with cancer and a previous episode of venous thrombosis. Am J Clin Oncol 2000:23:71-73 Borsig, L., Wong, R., Feramisco, J. Heparin and cancer revisited: Mechanistic connections involving platelets, P-selectin, carcinoma mucins, and tumor metastasis. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2001; 98: 3352-3357 Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):401S-428S Dolovich L, Ginsberg JS, Douketis JD, et al. A meta-analysis comparing low molecular weight heparins to unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med 2000; 160:181–188 Eikelboom JW, Hirsh J. Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 255–63 Falanga A. Mechanism of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy. Haemostasis 1998; 28, suppl. 3: 50-60. Gouin-Thibault I, Achkar A, Samama MM. The thrombophilic state in cancer patients. Acta Haematol. 2001; 106(1-2): 33-42. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK, Rustin G, Thomas M, Quigley M, Williamson RC. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: the fragmin advanced malignancy outcome study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004; 22: 1944–8 Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs M, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349:631–639 Kleber FX, Flosbach CW, Koppenhagen K. Comparison of the low molecular weight heparin enoxaparin with unfractionated heparin in the prevention of venous thromboembolic events in patients with heart failure NYHA III/IV (PRINCE II study). Circulation. 1999;100(Suppl 1):1–619 Klerk CP, Smorenburg SM, Otten HM, Lensing AW, Prins MH, Piovella F, Prandoni P, BosMM, Richel DJ, van TG, BullerHR. The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy. J Clin Oncol 2005; 23: 2130–5 Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349:146–153 Levine MN, Lee AY. Treatment of venous thrombosis in the cancer patient. Acta Haematol. 2001; 106(1-2): 81-87 Ludwig RJ, Alban S, Bistrian R, Boehncke WH, Kaufmann R, Henschler R, Gille J. The ability of different forms of heparins to suppress P-selectin function in vitro correlates to their inhibitory capacity on bloodborne metastasis in vivo. Thromb Haemost 2006; 95: 535–40. Monreal M, Davant E. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients.Acta Haematol. 2001; 106(1-2): 69-72. Nasir FA, Patel HK, Scully MF, Fareed J, Lemoine NR, Kakkar AK. The low molecular weight heparins dalteparin sodium inhibits angiogenesis and induces apoptosis in an experimental tumour model (abstract 2993). Blood 2003; 102 Shaker A. Mousa. Low-Molecular-Weight Heparin in Thrombosis and Cancer. Seminars in thrombosis and hemostasis 2004; 30: 25-29 Vorobiev A.V., Makatsaria A.D., Chabrov A.M. Thrombophilia markers in cancer patients during chemotherapy and radiation therapy. Pathophysiology of haemostasis and thrombosis 35(1-2) 2006: p. A20 Vorobiev A., Makatsaria A.. Significance of revealing of thrombophilia markers on cancer patients during chemotherapy and radiation therapy. World congress of gynecology and obstetrics XVIII FIGO 2006, Kuala Lumpur 5-10 Nothember, 2006 von Tempelhoff GF, Harenberg J, Niemann F, et al. Effect of low molecular weight heparin (certoparin) versus unfractionated heparin on cancer survival following breast and pelvic cancer surgery: a prospective randomized double-blind trial. Int J Oncol. 2000; 16: 815-824 |