2 этап хирургии all-in. Тромбофлебит поверхн. Вен
 Скачать 219.39 Kb.
|
|
7. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХН.ВЕН У больного по ходу большой подкожной вены появилась сильная боль, гиперемия, повысилась локальная температура, вена пальпируется в виде болезненного шнура. При осмотре вена утолщена, в некоторых местах она пальпируется в виде четок, имеется инфильтрация тканей вокруг вены, болезненна. На стопе и голени отеков нет. Участок наивысшего места покраснения находится в нижней трети бедра и в течении 3-4 дней распространения вверх нет.  Ваш предварительный диагноз. Тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); напряжение мягких тканей; болезненность по ходу воспаленного инфильтрата; локальная гипертермия; С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с облитерирующим тромбангиитом (болезнью Винивартера-Бюргера постепенное начало, перемежающая хромота, ощущение что конечности всегда мерзнут), лимфангитом, узелковым периартериитом. Рожистым воспалением мягких тканей (нет тромбоза на узи), ушибом мягких тканей, корешковым синдромом (нет гиперемии и отека) Ваша дальнейшая тактика в данном случае. В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим. После исключения флотации назначается общий режим. Диета – №10. Компрессионная терапия Медикаментозное лечение: Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]: Антикоагулянтная терапия гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно; (реканализация тромба) Новые оральные антикоагулянты ривароксабан дабигатран Непрямые антикоаг варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба. Тромболизисная терапия: урокиназа стрептокиназа (при жизнеугр состояниях, эффективны первые 7 дней) Хирургическое вмешательство: «Традиционная» хирургия: кроссэктомия (Это операция по перевязке и пересечению большой подкожной вены и ее главных притоков там, где она впадает в глубокие вены бедра, что помогает разделить поверхностный и глубокий кровотоки и предотвратить рецидивы болезни. Для этого делается маленький разрез в паховой складке и накладывается косметический шов.); флебоцентез (пункция вены и удаление тромба); тромбэктомия; стриппинг (Хирург делает два небольших разреза в области обоих концов варикозной вены. Затем, после обнажения вены, она пресекается в этих местах, и в просвет вводится зонд. На противоположном конце головка зонда фиксируется к вене, после чего хирург «вытягивает» за этот зонд вену); пликация вен (накладывание на поврежденную вену скрепкообразной конструкции из никелида титана и ее пережимание); диссекция перфорантных вен (тупо вырезание вен); Эндоваскулярная хирургия: механическая тромбэктомия (то же тупое удаление тромба, ток лапароскопически); катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция (вводят в вену катетер и либо дробят тромб либо вытаскивают); имплантация кава-фильтра (искусственный венозный клапан); Показания к операции: подтвержденная флотация тромба; угроза развития «синей» флегмазии (особая молниеносная форма венозного тромбоза, когда из-за тотального тромбоза вен таза и нижней конечности снижается трофика, затем спазмируются артерии и развивается гангрена, летальность -50-75% случаев); восходящий тромбофлебит; рецидивирующая ТЭЛА; Противопоказания к операции: агональное состояние пациента. Дальнейшее ведение: наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год; ультразвуковое обследование раз в год. Индикаторы эффективности лечения: регрессия клинических проявлений; подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке; предотвращение риска развития ТЭЛА. 8. ВРВ НИЖН КОНЕЧНОСТИ Больная И. 59 лет обратилась с жалобами на отеки голеней и стоп нижних конечностей, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Также отмечает повышенную утомляемость нижних конечностей, судороги икроножных мышц по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет. При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях в проекции v. saphena magna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная с обеих сторон, проба Фегана положительная с обеих сторон на границе средней и нижней трети голеней. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности голеней с обеих сторон, больше справа. Пульс на артериях стоп четкий.  Ваш предварительный диагноз – Варикозное расширение вен нижней конечности На основании жалоб: отеки к вечеру, проходящие после отдыха, утомляемость и судороги по ночам втечение 5 лет. Положительных проб Гаккенбруха (стоя пациенту слегка прижимают расш вену и просят покашлять, при несостоятельности клапанов врач чувствует обратный ток крови), проба Фегана (выявление дефектов в апоневрозе в области прохождения перфорантов. В вертикальном положении отмечают на коже расширенные вены. Затем пациента просят лечь и приподнять ногу. Врач пальпирует конечность и определяет при наличии дефект. При обнаружении отверстия его зажимают пальцем, пациент встает, а врач поочередно отпускает пальцы, определяя в каком перфоранте появляется кровоток). С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Со слоновостью: характерно резкое утолщение конечностей, бледность пониженная температура, вены не расширены, лимфангит в анамнезе. С бедренной грыжей: при ВРВ кожа истонченная, синюшная. Венозный узел при отсутствии мягкий легко сдавливается, если сдавить ниже уменьшается, выше увеличивается. Лимфаденит – боль, повышение температуры, инфильтрация, гиперемия. При наличии трофических язв – сифилис, СД, туберкулез. Ваша тактика лечения Тактика лечения: Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов. Немедикаментозное лечение: Режим – свободный; Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров. · следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»; · показано занятия подвижными видами спорта; · возвышенное положение конечностей; · ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке. Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Медикаментозное лечение: · нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, [3-5]) · гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно · эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно. · НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии; · симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D). Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях- наиболее эффективный вид лечения ВРВ Операция Троянова – Транделенбурга – удаление большой подкожной вены 1 этап – делают разрез и перевязывают и пересекают большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену + второй разрез ниже паховой связки 2-этап – в первый разрез вводят зонд Бэбкокка или зонд Гризенди (у обоих есть наконечник). Затем фиксируют лигатурой вену у наконечника и вытягивают, боковые ветви удаляют на одном уровне. Вена гормошкой под наконечником. Для профилактики гематом потом сразу давящая повязка. Операция Нарата(для сильно извитых участков вен) – единственное отличие – в клетчатку вводят зажим и тоннелируют, чтоб было легче вытащить вену. Показания к операции: · недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования); · венозный рефлюкс; · экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера); передавление левой подвзд вены правой подвзд артерией. Противопоказания к операции: · наличие сопутствующей тяжелой патологии. Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: Виды операции: · эндовенозная лазерная коагуляция; · эндовенозная криодеструкция; · эндовенозная радиочастотная абляция; · чрезкожная лазерная коагуляция; · флебосклерозирующее лечение - облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ. · минифлебэктомия; · кроссэктомия. Показания к операции: · С0-С3 по СЕАР; Противопоказания к операции: · наличие сопутствующей тяжелой патологии; · аллергическая реакция на склерозант; Дальнейшее ведение: · наблюдение у ангиохирурга по месту жительства; · избегать статических нагрузок; · антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию); Индикаторы эффективности лечения: · клиническое улучшение; · улучшение качества жизни; · исчезновение патологических венозных рефлюксов. 18. ОКН, ПОСЛЕОПЕР. СПАЙКИ Женщина 40 лет, поступила в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула и газов. Год назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 88 в минуту. Язык суховат. Живот вздут, мягкий болезненный в нижней части живота, больше слева. Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска, перистальтика кишечника усилена в левом гипогастрии. Стула не было. Газы не отходят. Назначено Обзорная R-графия брюшной полости  Вопросы к ситуационной задаче по хирургии: Наиболее вероятный предварительный диагноз? Острая кишечная непроходимость, послеоперационные спайки. На основании жалоб: схв боли в животе, рвота и отсутствие стула и газов. Объ осмотра: вздутие живота, болезненность слева, шум плеска. Анамнеза: операции 2 года назад перенесла, спаечная болезнь. Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны чаши Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. (поперечный размер больше высоты и на фоне затемнения не видно гаустр– говорит в пользу тонокишечной непроходимости .) Ваша тактика ведения пациента в данном случае. Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений. Консервативное лечение не более 2-3 часов Декомпрессия желудка аспирация через зонд. 2- Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады - ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую непроходимость от механической (как метод воздействия на вегетативную нервную систему) (уровень доказательности - III, сила рекомендации - A) [1, 7]. 3- Инфузионно-детоксикационная терапия 4- Через 40 — 60 мин - очистительная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача. Если жб уверены, что есть острая механическая КН – операция. Если подозреваете странгуляционную КН – экстренная операция. Экстренная Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой. Доступ – срединная лапаротомия. Проводят ревизию кишечника на всем протяжении. Потом удаляют причину непроходимости (спайки, инородные тела и т.д.) Если участок кишки некротизирован (темный цвет, холодная на ощупь кишка, могут быть темные сгустки крови) – резекция. Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. После резекции накладывается анастомоз (конец-конец,бок-бок,конец-бок). После операции удаление кишечного содержимого с помощью зонда миллера для предотвращения интоксикации организма киш содержимым. 20. ПИОПНЕВМОТОРАКС Мужчина 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отметил внезапное ухудшение состояния: появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т – 39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа на уровне середины лопатки. Назначено обзорная R-графия грудной клетки  Вопросы к ситуационной задаче по хирургии Наиболее вероятный предварительный диагноз? Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная пиопневмотораксом, острая дыхательная недостаточность. Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования Лабораторных данных нету в условии. На РГ ГК жидкость в нижней доле правого легкого + немного коллабированное легкое (объем плевральной полости увеличен). Правосторонний многокамерный тотальный пиопневмоторакс. Множественные горизонтальные уровни в правой плевральной полости и неравномерное коллабирование легкого Ваша тактика ввеедения пациента в данном случае. Госпитализация в хирургический стационар. Потом проводят дренирование плевральной полости по Бюлау (7 межреберье по задней подмышечной линии строго посередине межреберья, чтобы не повредить межреберную артерию) + если есть подозрение на ,то дренирование абсцесса по рентгенограмме, посев на АБ чувствительность. Ежедневные промывания плевральной полости растворами антисептиков, постоянная активная аспирация. Парентеральное питание Ингибиторы протеолиза (гордокс) Медикаментозное: курс антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия) Если легкое не расправилось, нет улучшения состояния пациента и картины крови, то подозрение на гангрену\абсцесс легкого – операция, при обнаружении гнойно-некротических изменений – плекврэктомия частичная. Диета: стол №11. 22. ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТАБольная М, 56 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца по средней линии живота. 3 года назад перенесла операцию по поводу деструктивного холецистита, перитонита. Рана заживала вторичным натяжением.Объективно: по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационный рубец, в центре которого опухолевидное образование диаметром до 15 см, эластической консистенции вправляющееся свободно в брюшную полость. При объективном исследовании другой патологии не обнаружено. Наиболее вероятный диагноз? Послеоперационная надчревная грыжа белой линии живота. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании? Пальпаторно выявляется симптом кашлевого толчка. Можно пропальмировать грыжевые ворота. При перкуссии определить содержимое грыжи – тимпанит –кишечника петли, тупой – брюшина. Свободно вправляется. При неосложненной грыже без ущемления вероятнее всего болезненности не будет, изменений в ОАК не будет. Однако могут предъявлять жалобы на боли после физ нагрузки и запоры. Ваша тактика введения пациента в данном случае При абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению - ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров). Лечение оперативное. Разрез проводится в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Далее проводится герниопластика по Сапежко или Напалкову. При атрофии мышц или дряблости апоневроза прямой мышцы живота используют гомо-, гетеро- или аллопластику. (ненатяжная герниопластика крч). Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим. Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. При малых грыжах операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции. При средних и больших грыжах протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина. Период послеоперационной реабилитации Важные особенности послеоперационного периода — это помимо необходимой лекарственной терапии, в ряде случаев курсов антибактериальной терапии и адекватного обезболивания, а так же полноценного дренирования послеоперационной раны требуется обязательное соблюдение двигательного режима, ношение бандажа и компрессионного трикотажа и как можно раннее восстановление работоспособности желудочно-кишечного тракта. 13. НЕСПЕЦ. ЯЗВ.КОЛИТ В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С. Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет. Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты - 8,8х109/л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз. Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л. УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений. Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.  Интерпретация анализов и инструментальных методов исследовании. Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость. ОАК: гипохромная анемия. Повышенная СОЭ, анизоцитоз. БАК:гипопротеинемия, небольшая гипербилирубинемия 2. Ваш предварительный диагноз. НЯК, острая форма, тяжелая степень, трансверзит, проктосигмоидит, Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку. 3.Ваши дальнейшие действия. Госпитализация в стационар. Немедикаментозное лечение Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Медикаментозное лечение В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков. Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты. При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут. Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям. По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут. При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.). Профилактические мероприятия: - профилактика кровотечений; - профилактика свищей; - профилактика образования стриктур; - профилактика гнойно-инфекционных осложнений; - профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов). Дальнейшее ведение: больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. При ремиссии больным с НЯК и БК пожизненно назначают салофальк 0,5 х 2 р. в д. или сульфасалазин 1 г х 2 р. в д Хирургическое лечение по протоколу не используется.Но если спросят, то вот: В зависимости от тяжести состояния больного, наличия осложнений и показаний к операции больным выполняли различные оперативные вмешательства: - тотальная колпроктэктомия (осложнения в 80% случаев, так что все равно жопа) - колэктомия, передняя резекция прямой кишки с наложением илеостомы; - колэктомия с выведением илеостомы; - колонпроктэктомия с пожизненной илеостомой; - колэктомия, низкая передняя резекция, с наложением резервуарных илеоанальных анастомозов; -колэктомия, передняя резекция, с наложением илеоректальных анастомозов
14. ОПУХОЛЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ 4 СТ (ОБОДОЧНАЯ К) Больная 57 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, даже отвращение к мясу. Периодически повышается температура тела до 37,5˚С. Неустойчивый стул, часто без причины бывает жидкий стул. Больная бледновата. Пульс 86 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Над лёгочными полями дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В правой подвздошной области нечётко пальпируется опухолевидное образование. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, патологические образования не определяются, на перчатке кал обычного цвета. Анализ крови: Hb - 90 г/л, эритроциты – 3,0х1012/л, лейкоциты – 10,0х109/л, СОЭ - 30 мм/ч.Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л. . УЗИ – образование повышенной эхогенности без четких границ в правой подвздошной области, в проекции илеоцекального угла, свободной жидкости в брюшной полости нет. Хронический холецистит, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Назначена колоноскопия  1. Интерпретация анализов и инструментальных методов исследовании – гемоглобин и эритроциты снижены (гипохромная анемия), незначительный лейкоцитоз, повышенное СОЭ, гипопротеинемия. Гипопротеинемия и снижение гемоглобина это скорее всего проявление пранеопластического синдрома, а остальные изменения – признаки воспалительной крови. На УЗИ гиперэхогенное образование в правой подвздошной области, при колоноскопии обнаружено образование неправильной формы. Хронический холецистит, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудки. 2. Ваш предварительный диагноз Злокачественное новообразование ободочной кишки 3. Ваши дальнейшие действия. На эндоскопии немедленно сделать биопсию и госпитализируем в хирургический стационар. Проводим сцинтиграфию скелета, РГ легких и вообще полное обследование организма. Потом классифицируем по TNM и ставим степень. И если образование в правой подвздошной области, то скорее всего это поражение слепой кишки, т.е. нужно делать обычную правосторонную гемиколэктомию вместо расширенной (эта делается когда опухоль в восходящей ободочной кишке). Удаляют слепую кишку и восходящую ободочную кишку и потом формируют илеотрансверзальный анастомоз (если спросят почему так называется, то тип между подвздошной кишкой и поперечной ободочной) Далее проводят послеоперационную химио- или лучевую терапию с постоянным наблюдением и симптоматическим лечением. Если ставится 4 степень, то помощь уже скорее паллиативная, чем радикальная. |