Клиникалық ауру тарихы
Түскен күні 21.01.2018
Науқас А.
Туған күні 17.01.1965
Жұмыс орны: жұмыссыз
Түскен кездегі шағымдары:
Жыныс жолдарынан кезеңді түрде қан бөлінуге.
Ауру тарихы:
08.17 ж. бастап, жыныс жолдарынан жағылмалы бөліністер мазалай бастаған кезден өзін науқас деп санайды. Тұрғылықты мекен-жайы Қостанай қаласындағы МО «Мариям» гинекологқа қаралған. 18.09.17 ж. кіші жамбас ағзаларының УДЗ жүргізілді, қорытынды: Эндометрий гиперплазиясы (М-ЭХО 16-17мм). 08.11.17 ж. кіші жамбас ағзаларының МРТ, қорытынды: МРТ-динамикада эндометрий гиперплазиясының белгілері, аденомиоз. Оң аналық бездің кистасы, эндоцервикс кистасы.
Өмір тарихы:
Тері-венерологиялық аурулар, туберкулез, Боткин ауруы – жоққа шығарады. Етеккір: Менархе 13 жастан 3 кунге дейін, 30 күннен кейін, бірден орнады, тұрақты, ауыр сезімі жоқ.
Жыныстық өмір 21 жастан.
Менопауза: 3 жыл (2015ж бастап).
Жүктілік– 5. Босану-3 (соңғысының салмағы=4200 г.), Түсік-2.
Гинекологиялық анамнез: жатыр мойнының эрозиясы. 1998 жылы Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК).
Қолданылатын дәрілері: Индап 2,5 мг, үнемі қабылдайды. Глюконил 2 таб х 2 р күніне, тұрақты түрде қабылдамайды.
Соматикалық аурулар: Артериалды гипертензия 3 дәреже, қауіп 4. СЖЖ ФК1, 2013ж тұрғылықты жері бойынша терапевте «Д» есепте тұрады; Қант диабеті 2 тип, дәрі-дәрмекпен емделінеді,
Косымша аурулар: Геморрой 2003ж.; Семіздік 3 дәрежелі, 2005ж.; Өт-тас ауруы, 2017 ж. алғаш анықталған.
Өткізілген операция: 2002ж. асқынған флегмонаға байланысты оң жақ Th 11- Th 12 қабырғаларының резекциясы.
Зиянды әдеттер: темекі шегу - 2017 жылдың қазанынан бастап; алкоголь қабылдау-жоқ. Дәрілік препараттарға аллергия: Маусымдық поллиноз. Тұқым қуалаушылық: анасында қызылиектің қатерлі ісігі (рак десны).
Statuspraesenscommunis:
|
Statuspraesenscommunis:
Жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тұрақты. Есі анық, теңбе-тең жағдайда. Көруі анық. Бас ауруы жоқ. Дене қалпы гиперстеникалық. АҚ: 140/90 мм сын.бағ. Пульсі: 80 р 1 мин. Температура: 36,6 град.Со. Тынысы везикулярлы, ТАЖ 17 р 1 мин, сырыл жоқ. Жүрек үні тұйықталған, ритмі дұрыс. Тілі ылғалды. Іші жұмсақ, симметриялы, желденбеген, ауырсынусыз. Ішперделік белгілер жоқ. Зәр шығаруы өздігінен. Перистальтикасы анықталмайды. Нәжісі тұрақты.
|
Status localis:
Сыртқы жыныс мүшелері өзгеріссіз. Қынап пен жатыр мойнының шырышы бозғылт-қызғылт түсті. Жатыр мойнының сыртқы аңқасы аймағында диаметрі 0,5 см 2 киста орналасқан. Бөліністер шырышты
RV: Жатыр денесі 7-8 апталық жүктілік сияқты ұлғайған, қозғалмалы, ауырсынусыз. Қосымшалары ерекшеліксіз. Параметрий ерекшеліксіз.
Тексеру нәтижелері:
Жалпы несеп талдауы түскен кездегі (21.01.2018): Салыстырмалы тығыздығы (SG) - 1025; Жалпақ эпителий(көру алаңында) - бірлі-жарым; Лейкоциттер (көру алаңында) - 1-2;
Биохимиялық қан талдауы түскен кездегі(21.01.2018): Жалпы ақуыз-74; несепнәр-5,1; Креатинин-99; Глюкоза-7,4; ALT (Аланинаминотрансфераза) - 0,33; AST (Аспартатаминотранфераза) - 0,27; жалпыбилирубин-11;
Жалпы қан талдауы түскен кездегі (21.01.2018): Лейкоцит, WBC - 7,6; Эритроцит - 4,65; Гемоглобин, HGB - 154; Тромбоцит - 347; Таяқшатәрізді - 1; Сегментядорлы - 59; Лимфоцит - 29; Моноцит - 4; Эозинофил - 6; Базофил (%) - 1;
Коагулограмма түскен кездегі (21.01.2018): Протромбиндікиндекс - 100; Фибриноген - 3,3;
МРТ (Магниторезонансты томография) 08.11.2017: Сипаттамасы- Жатыр anterversio, anteflexio қалпында. Жатыр денесінің өлшемдері– 84х73х66см. жиектері анық, тегіс. Миометрий біркелкі емес қалыңдықта (жатырдың алдыңғы қабырғасының 3см дейін, артқы қабырғасының 2,0см қалыңдауы байқалады), құрылымы біркелкі емес, өтпелі аймақ тегіс емес кеңейген–аденомиоз белгілері. Жатыр қуысы кеңеймеген, өзгермеген. Эндометрийқалыңдығы 12мм. Жатыр мойны өлшемі 38х35мм.Оның жиектері анық, тегіс, цервикалды канал кеңеймеген,деформациясы жоқ. Жатыр мойнының стромасында өлшемі 4-12мм эндоцервикскистасы. Аналық бездер анық көрінбейді.Оң аналық без проекциясында көлемі 30х17х27мм сұйықтыққа толы түзіліс анықталады. Жиектері анық. Клетчаткалы кеңістік дифференцияланған. Кіші жамбас аймағындағы лимфалық түйіндер ұлғаймаған. Зерттеліп отырған аймақта сүйек деструкциясы анықталмайды.; Қорытынды-эндометрияныңгиперплазиясы,аденомиозы.Оң аналық бездің кистасы, эндоцервикскистасы;
Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ (Ультрадыбыстық зерттеу) 07.11.2017 ж.: Қорытынды - ЭХО-белгілеркалькулезді холециститтің,бауырдың айқын майлы гепатозы, ұйқы безінің липоматоз типі бойынша диффузды өзгерістері;
ЭХОКГ 06.11.2017 ж.: Қорытынды - ЛФ-60%. Аорта қабырғасының қалыңдауы. СҚ қабырғасының шамалы гипертрофиясы. Систоло-диастолалық қызметі қанағаттанарлық;
ЭКГ 03.01.2017 ж.: Қорытынды - ритм синусты, ЖЖЖ 67 рет мин., ЖЭӨ горизонталдық қалыпта;
Спирография 24.12.2017ж.:Қорытынды - ӨӨС- 65,29%;
Онкомаркер талдауы
-
Онкомаркер
|
Мәндері
|
Раковоэмбриональды антиген
|
3,5 нг/мл
|
Альфа-фетопротеин
|
11нг/мл
|
СА 19-9
|
30 ед/мл
|
СА 72-4
|
3,5 ед/мл
|
СА 15-3
|
10 ед/мл
|
Хорионикалық гонадотропин
|
1 МЕ/мл
|
СА 125
|
39ед/мл
|
Тапсырма:
Алдын-ала диагноз қойыңыз.
Тексеру жоспарын құрыңыз.
Қойылған диагнозды негіздеңіз.
Зертханалықпен аспаптық зерттеулерды алынған деректерді түсіндіріңіз
5. Онкомаркер деректерін түсіндіріңіз
6. Дифференциалды диагностиканы қандай аурулармен жүргізу керек
7. Клиникалық топты анықтаңыз
8. Қандай медициналық құжаттаманы толтыру қажет
Қолданылатын әдебиеттер:
Қазақстан Республикасының халкына онкологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы. 2013 жылғы 2 тамыздағы №452 бұйрығы. (Кіріспе жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.12.2018 № ҚР ДСМ-47 ).
ҚР ДСМ клиникалық протоколдар электронды базасы https://diseases.medelement.com
Клиническая онкология. Абисатов Х.А. 2 том.,-г.Алматы, -2007.
http://ood.sko.kz/sites/ood.sko.kz/uploads/docs/biblioteka/abisatov_h_klinicheskaya_onkologiya_t_2.pdf
ЧЕК-ПАРАҒЫ
КЛИНИКАЛЫҚ ЕСЕПТІ ТАЛҚЫЛАУ (CBD)
№
|
Бағалау критерийлері
|
Балл жинау
|
Пікірлер
|
Қабылданбайды
|
Түзетулер қажет етеді
|
Жақсы
|
Өте жақсы
|
1.
|
Алғашкы диагнозды қойды
|
0
|
10
|
14
|
16
|
|
2.
|
Алғашкы диагнозды негіздеды
|
0
|
10
|
14
|
16
|
|
3.
|
Тексеру жоспарын жасады
|
0
|
8
|
10
|
12
|
|
4.
|
Зертханалықпен аспаптық зерттеулерды түсіндірді
|
0
|
8
|
10
|
16
|
|
5.
|
Онкомаркерлердің деректерін түсіндірді
|
0
|
6
|
8
|
10
|
|
6.
|
Дифференциалды диагностиканы жүрігізді
|
0
|
6
|
8
|
10
|
|
7.
|
Клиникалық топты анықтады
|
0
|
6
|
8
|
10
|
|
8.
|
Медициналық құжаттама нысандарын анықтады
|
0
|
6
|
8
|
10
|
|
|
Баллдын барлығы:
|
|
Ең жоғары балл– 100
Алдын-ала диагноз қойыңыз.
Эндометриальды аденокарцинома.
Тексеру жоспарын құрыңыз.
Аурудың немесе жағдайдың диагнозын қою критерийлері:
Анамнез
Гинекологиялық тексеру жүргізу: Гинекологиялық зерттеу кезінде жатыр өлшемі және оның қозғалысы, жатыр қосалқасының үлкеюі анықталынады.
физикалық тексеру деректері;
биопсияның патологиялық зерттеу деректері немесе жатыр қуысынан алынатын материал;
Цитологиялық тексеруге жағындыны қынаптың артқы күмбезінен, жатыр мойыны каналынан және жатыр қуысынан алынған материалдан дайындайды.
сәулелік диагностика әдістерінің деректері
Цитологиялық тексеру: Цитологиялық тексеруге жағындыны қынаптың артқы күмбезінен, жатыр мойыны каналынан және жатыр қуысынан алынған материалдан дайындайды.
Қойылған диагнозды негіздеңіз.
Ауру тарихына мән беретін болсақ, науқаста семіздік, гипертониялық ауру бар екені көрсетілген. Бұл - эстроген гормоны көбеюінің дәлелі және эндометриялық аденокарцинома тікелей осы гормонға байланысты. Май жасушалары эстрогенді мөлшерден тыс өндіргендіктен, ол көбейіп гормоналды дисбалансқа әкеледі. Науқаста МРТ дағы өзгерістерді көреміз. МРТ-динамикада эндометрий гиперплазиясының белгілері, аденомиоз. Бұлардың барлығы қатерлі ісікке алып келеді. Сонымен қатар тұқымқуалаушылық факторлары бар.
4. Зертханалықпен аспаптық зерттеулерды алынған деректерді түсіндіріңіз
Жалпы қан талдауында:
гемоглобин жоғарылаған, бұл ісік жасушасы барлық жасушалардың қызметін арттырып, қоздырады, демек эритропоэтин гормонының активтілігінің жоғарлауынан гемоглабин соның есебінен жоғары
тромбоциттер жоғарлаған, бұл зақымдалған тіндердің регенерациясын көрсетіп тұр.
Глюкоза жоғарылаған себебі, ісік жасушаларының инсулиннің өндірісін тежеп тастап, адам организмі оған жауап ретінде глюкозаны арттырады.
5. Онкомаркер деректерін түсіндіріңіз
Альфа-фетопротеин – гликопротеин, который вырабатывается в эмбриональном желточном мешке, печени и эпителии кишечника плода.
СА-125 онкомаркер деңгейінің жоғары болуы ісіктің жатырдан тыс таралуының белгісі болып табылады
СА-15-3 — онкомаркер рака груди.
Раково-эмбриональный антиген – это один из видов онкомаркеров, который определяют для диагностики злокачественных опухолевых процессов.
Раковый антиген СА 19-9 – это высокомолекулярный гликопротеин, который в норме вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта.
6. Дифференциалды диагностиканы қандай аурулармен жүргізу керек
Диагноз
|
Негіздеме
|
Тексеру
|
Диагнозды нақтылау критерийлары
|
Эндометрий полипі
|
-жыныс жолдарынан қан тәрізді бөлініс
Ауырсынусыз
|
- кіші жамбас органдарына УДЗ
- гистероскопия
|
Гистологиялық зерттеудің нәтижелері
|
Эндометрий гиперплазиясы
|
-жыныс жолдарынан қан тәрізді бөлініс
Ауырсынусыз
бедеулік
|
-УЗИ органов малого таза
- гистероскопия
-выскабливание полости матки с гистологическим исследованием
|
Гистологиялық зерттеудің нәтижелері
|
Жатыр миомасы
|
-дөңгелек, оваль пішінге ие
- жиектері тегіс
- орташа ауырсыну бар
- жыныс жолдарынан қан тәрізді бөлініс
|
- кіші жамбас органдарына УДЗ
- гистероскопия
|
Миома өсуінің тоқтауы
гистологиялық зерттеулер нәтижесі
|
7.Клиникалық топты анықтаңыз
-- 2 шы топ
8. Қандай медициналық құжаттаманы толтыру қажет
Форма № 090/у;
Эндометрияның аблациясы - жатыр қуысының жұқа ішкі шырышты қабатын жоюға арналған шағын гинекологиялық операция.
|
Абляция (аблация) эндометрия — это малая гинекологическая операция по удалению тонкого внутреннего слизистого слоя полости матки.
|
Ablation of the endometrium is a small gynecological operation to remove the thin inner mucous layer of the uterine cavity.
|
Атиптік эндометриялы гиперплазия - эндометрийдегі қалыпты емес қалың тінмен байланысты ісік алды жағдай. Бұл ісікке дейінгі жағдай болып саналады, өйткені емделмеген жағдайда ол эндометриоидты карцинома деп аталатын қатерлі ісік түріне айналуы мүмкін.
|
Атипичная гиперплазия эндометрия - это предраковое состояние, связанное с аномально толстой тканью внутри эндометрия. Это считается предраковым заболеванием, потому что оно может превратиться в тип рака, называемый эндометриоидная карцинома если не лечить.
|
Atypical endometrial hyperplasia is a precancerous condition associated with abnormally thick tissue within the endometrium. It is considered a precancerous condition because it can turn into a type of cancer called endometrioid carcinoma if left untreated.
|
Гормонға тәуелді ісік - өсуі гормондарға және дененің өз гормондарына байланысты болатын ісік.
|
Гормонозависимая опухоль — это опухоль, рост которой зависит от гормонов, причем от собственных гормонов организма.
|
A hormone-dependent tumor is a tumor whose growth depends on hormones, and on the body's own hormones.
|
Жатыр обырын біріктірілген сәулелік емдеу кіші жамбастың қосымша қашықтан сәулеленуімен радиоактивті препараттарды қуыс ішіне енгізуден тұрады.
|
Сочетанное лучевое лечение рака тела матки состоит из внутриполостного введения радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза.
|
Combined radiation treatment of uterine cancer consists of intracavitary administration of radioactive drugs with additional remote irradiation of the small pelvis.
|
Эндометриялық гиперплазия - бұл жатыр қуысының ішкі қабатының шамадан тыс өсуі (негізінен оның бездік құрамдас бөлігі және аз дәрежеде стромальды (дәнекер тін), көбінесе әйел денесінде эстрогендердің көп мөлшеріне байланысты.
|
Гиперплазия эндометрия - это чрезмерное разрастание внутреннего слоя полости матки (в основном ее железистого компонента и в меньшей мере стромального (соединительнотканного), чаще всего из-за большого количества эстрогенов в организме женщины.
|
Endometrial hyperplasia is an excessive growth of the inner layer of the uterine cavity (mainly its glandular component and, to a lesser extent, stromal (connective tissue), most often due to the large amount of estrogens in a woman's body.
|
Радикалды гистерэктомия - жатырмен бірге қосымшалар ғана емес, сонымен қатар ұрпақты болу жүйесінің көп бөлігі (қынаптың жоғарғы бөлігі) жойылады.
|
Радикальная гистерэктомия - удаляются не только придатки вместе с маткой, но большая часть репродуктивной системы (верх влагалища)
|
Radical hysterectomy - not only the appendages are removed along with the uterus, but most of the reproductive system (the top of the vagina)
|
Тамоксифен – эстрогенге қарсы дәрі. Әсер ету механизмі жасушалық рецепторлар деңгейінде эстрогендермен бәсекелестік қарым-қатынаспен байланысты, прогестерон рецепторларын ынталандырады және табиғи киллерлер белсенділігін арттырады, эндометриядағы өсу факторларының синтезін блоктайды.
|
Тамоксифен - антиэстрогенный препарат. Механизм действия связан с конкурентными взаимоотношениями с эстрогенами на уровне рецепторов клетки, стимулирует рецепторы прогестерона и повышает активность естественных киллеров, блокирует синтез факторов роста в эндометрии.
|
Tamoxifen is an antiestrogen drug. The mechanism of action is associated with a competitive relationship with estrogens at the level of cell receptors, stimulates progesterone receptors and increases the activity of natural killers, blocks the synthesis of growth factors in the endometrium.
|
Жатыр мойнының және жатырдың денесінің қатерлі ісіктерінің интракавитарлы сәулелік терапиясы иондаушы сәулеленуді қолдану арқылы жүзеге асырылады. Бұл сәулеленудің көздері оларды тудыратын құрылғылар мен радиоактивті препараттар болып табылады.
|
Внутриполостная лучевая терапия злокачественных новообразований шейки и тела маткипроводится с использованием ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты.
|
Intracavitary radiation therapy of malignant neoplasms of the cervix and body of the uterus is carried out using ionizing radiation. The sources of these radiations are devices that generate them and radioactive preparations.
|
Жатырдың гистероскопиясы - бұл қажет болған жағдайда оны терапевтік шаралармен біріктіретін арнайы жабдықтың (гистероскоптың) көмегімен жатыр қуысын ішінен зерттеуге мүмкіндік беретін аз инвазивті диагностикалық және емдік әдіс.
|
Гистероскопия матки — малоинвазивный диагностический и лечебный метод, позволяющий осматривать полость матки изнутри при помощи специального оборудования (гистероскопа), при необходимости совмещая с лечебными мероприятиями.
|
Hysteroscopy of the uterus is a minimally invasive diagnostic and therapeutic method that allows you to examine the uterine cavity from the inside with the help of special equipment (hysteroscope), if necessary, combining it with therapeutic measures.
|
Трансвагинальды датчик өз осіне қатысты қиғаш көріністі қабылдайды. Бұл жатырдың ультрадыбыстық зерттеуінде оның нақты орналасуы мен анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты ыңғайлылықты жеңілдетеді.
|
Трансвагинальный датчик предполагает скошенный обзор относительно собственной оси. Это облегчает удобство при ультразвуковом исследовании матки ввиду ее специфического расположения и особенностей анатомического строения.
|
The transvaginal sensor assumes an oblique view relative to its own axis. This facilitates convenience in ultrasound examination of the uterus due to its specific location and anatomical features.
|
Жатыр аденоматозы (немесе эндометрия аденоматозы) — эндометрийдің, жатырдың ішкі қабатының шамадан тыс өсуі, ондағы патологиялық құрылымдар мен атипті жасушалардың пайда болуымен сипатталатын ауру.
|
Аденоматоз матки (или аденоматоз эндометрия) — это заболевание, при котором происходит избыточное разрастание эндометрия, внутреннего слоя матки, с появлением в нем патологических структур и атипичных клеток.
|
Uterine adenomatosis (or endometrial adenomatosis) is a disease in which there is an excessive growth of the endometrium, the inner layer of the uterus, with the appearance of pathological structures and atypical cells in it.
|
Гистерография - жатыр қуысының суретін және жатыр мен жамбас қуысы арасындағы фаллопиялық түтіктердің өткізгіштігін қамтамасыз ететін бейнелеу диагностикалық сынағы.
|
Гистерография — это визуализационная диагностическая проверка, дающая изображение полости матки и проходимости маточных труб между маткой и тазовой полостью.
|
Hysterography is an imaging diagnostic test that provides an image of the uterine cavity and the patency of the fallopian tubes between the uterus and the pelvic cavity.
|
Экстирпация (немесе толық гистерэктомия) – жатырды да, жатыр мойнын да алып тастау; жатырды, жатыр мойнын және қосалқыларды (аналық бездер мен жатыр түтіктерін) бірге алып тастау.
|
Экстирпация (либо же тотальная гистерэктомия) - удаление и матки, и шейки удаление вместе матки, шейки и придатков (яичников и фаллопиевых труб)
|
Extirpation (or total hysterectomy) - removal of both the uterus and the cervix; removal of the uterus, cervix and appendages (ovaries and fallopian tubes) together
| |
Скачать 136 Kb.