РЕФЕРАТ Туберкулез костей и суставов. Туберкулез костей и суставов
 Скачать 209 Kb.
|
|
Туберкулезный спондилит (spondylitis tuberculosa). Туберкулез позвоночника — спондилит — наиболее частое проявление костного туберкулеза (до 40%), особенно в раннем детском возрасте (до 80%). Спондилит, начинаясь незаметно, течет медленно и долго, оставляя ряд тяжелых последствий (горб, параличи). Патологическая анатомия и патогенез в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы. Туберкулезный очаг всегда развивается в губчатом веществе передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено кровеносными сосудами. Задняя часть позвонка, т. е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжается кровью; «задний» спондилит, т. е. туберкулез дужек и остистого отростка, почти никогда не наблюдается. Каждый позвонок окружен четырьмя ветвями (сверху, снизу, справа и слева) кровеносных сосудов. Конечные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает два позвонка: нижнюю часть одного и верхнюю другого. Этим и объясняется иногда наблюдаемое распространение туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок. Патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита или туберкулезного остеомиэлита (1), который ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем коркового вещества; позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба. Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества, наиболее богатого кровью в детском и юношеском возрасте, на развитие спондилита оказывает влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела; поэтому у детей чаще поражаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки, у взрослых — поясничные позвонки. -------------------------------- 1. Синовиальные формы наблюдаются только при спондилите 1 и II шейных позвонков. -------------------------------- Степень патологических изменений зависит от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. У детей туберкулез всегда развивается центрально и захватывает несколько позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, благодаря чему горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых же образование горба затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел позвонков. Симптомы и клиника. Симптомы туберкулезного спондилита можно разделить на ранние и поздние. К первым относятся боли и гипертония мышц, ко вторым — деформация, кифозы, натечные абсцессы и поражение спинного мозга. Боли вначале имеют неопределенный, непостоянный характер, затем появляется острая локализованная боль в одном или двух позвонках. Боли исчезают при покое, лежании в горизонтальном положении и усиливаются при движении, нагрузке, поколачивании по позвоночному столбу. Иногда они носят иррадиирующий характер и при поражении грудного отдела проицируются в грудную клетку или по брюшной стенке, при нижних спондилитах — в нижние конечности, при шейных — в руки, что нередко ведет к ошибкам в диагнозе. У маленьких детей боли нередко начинаются в области живота. Иногда при развитии процесса в грудном отделе бывают симптомы со стороны легких, например, кашель, боли в груди. Гипертония мышц, напряженность мышечных групп соответственно области поражения являются вторым ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура и, наконец, стойкое ограничение подвижности, связанное уже с анатомическими изменениями в позвоночнике. Ранним признаком этой гипертонии является «симптом вожжей» Корнева, т. е. появление при поколачивании или движении мышечных тяжей, расходящихся под углом. При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и поясничный туберкулез) больной щадит свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает коленные суставы. Дети становятся менее подвижными, отказываются от игр и т. д. Появляется атрофия мышц, которая в начальных стадиях спондилита выражена слабо. Деформации. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад, что свидетельствует уже о глубине поражения позвонка и начинающемся кифозе (горб). Это вид пуговчатого кифоза. В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом. Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. В связи с гибелью позвонков нарушается рост, отмечается непропорциональность между длиной конечностей и туловищем. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение внутренностей. Натечные гнойники являются следствием распространения туберкулезного процесса в мягких тканях при туберкулезе позвонков и относятся к характерным симптомам туберкулезного спондилита. Они наблюдаются более чем в 80% случаев туберкулеза позвоночника, при этом как в разгаре болезни, так и в конце ее. Частота клинически выраженных абсцессов нарастает при нижне-грудных спондилитах и при поясничных. При этих же локализациях чаще наблюдаются и туберкулезные свищи. Натечные гнойники достигают иногда больших размеров и при поверхностном положении определяются в виде округлой или цилиндрической припухлости, покрытой нормальной кожей без каких-либо признаков воспаления (холодные абсцессы). Натечники спускаются реже по сосудистому влагалищу и чаще по субфасциальным межмышечным щелям и по ходу нервных стволов. При спондилите шейного отдела натечники могут быть в заглоточном пространстве и могут спуститься в надключичную и подключичную область. При спондилите грудного отдела натечники или остаются на месте, сбоку от позвонков в виде «ласточкина гнезда» (паравертебральные абсцессы), или продвигаются по передней поверхности тел позвонков вверх и вниз, отодвигая переднюю продольную связку (превертебральные восходящие или нисходящие абсцессы). При поясничном спондилите они продвигаются по соответствующим сосудам или через мышечные влагалища в область ileopsoas, quadratus lumborum, в поясничную область. Наличие натечного абсцесса и даже его размер не определяют тяжести процесса, так как абсцесс может быть даже ранним симптомом спондилита. Осложнения при натечном абсцессе: а) он может механически сдавливать органы и ткани, с которыми соприкасается: сосуды, нервные стволы и спинной мозг, особенно в узких местах грудной части позвоночника; этому способствует то, что в окружности абсцесса развивается неспецифическое воспаление, отек тканей; б) нередко наблюдается переход специфического процесса на оболочки спинного мозга и самый мозг; в) натечный абсцесс может вскрыться в полости (брюшную, грудную) или в полые органы (бронх, пищевод), а также подойти к кожным покровам и прорваться с образованием длительно текущих свищей, иногда осложняющихся вторичной инфекцией. Спинной мозг и его оболочки. Иногда даже значительно искривленный позвоночник, образующий резкий кифоз, не вызывает нарушений со стороны спинного мозга. Иногда развиваются параличи конечностей и тазовых органов вследствие механического сдавления казеозными массами, натечным абсцессом, вследствие отека в области очага, раздражения мозговых оболочек. Регионарные боли часто указывают, что в процесс вовлечены диски и спинномозговые корешки (невриты). Вначале отмечается небольшое расстройство чувствительности, явления раздражения (повышение рефлексов, клонус стопы и пр.), а затем могут развиться парезы или двигательные полные параличи, чаще нижних конечностей (параплегии). При стихании процесса, уменьшении или рассасывании абсцесса эти явления иногда проходят. При длительном течении происходят стойкие дегенеративные изменения в спинном мозгу. Диагноз болезни основывается на анализе указанных выше симптомов. Тщательное изучение жалоб детей, особенно в раннем возрасте, анализ иррадиирующих болей, незначительное ограничение подвижности позвоночника могут помочь установить ранний диагноз. Рентгенологическое исследование. Рентгеновская картина становится ясной, когда уже образовался дефект в кости, т. е. несколько месяцев спустя после начала заболевания. Ранним симптомом поражения на снимке является сужение щели между позвонками, а иногда уничтожение этой щели (гибель диска). При разрушении позвонка, при натечных абсцессах, деформациях диагноз уже становится ясным. Снимки необходимо делать в двух плоскостях. В начале болезни, особенно при неясной картине контрольные снимки необходимо чаще повторять. При диференциальной диагностике надо иметь в виду спондилиты травматические, инфекционные (тиф, диплококковая инфекция), спондилартриты, спондилолистез, рахитические изменения, одеревянелость позвоночника, опухоль. Все указанные заболевания, помимо клинической картины, имеют характерную рентгеновскую картину. В выраженной стадии диагноз спондилита нетруден. Ошибки часто происходят вследствие неправильного истолкования иррадиирующих болей; нередко ставятся диагнозы ишиаса, люмбаго, паранефрита и др. Иногда допускают ошибки и в определении характера натечных абсцессов. Лечение. Местное лечение проводится по общему принципу лечения костно-суставного туберкулеза; кроме того, назначают покой и разгрузку. В детском возрасте обязательно делают гипсовые кроватки и корсеты. Гипсовые кроватки являются основным способом лечения; они применяются во всех стадиях болезни. При кокситах гипсовая кроватка накладывается в стадии затихания болезни и прекращения болей. Кроватка захватывает все туловище, шею, голову, тазовый пояс и в большинстве случаев оба бедра. Для исправления горба под него подкладываюг ватную или песочную подушку, размеры которой постепенно увеличивают. Во избежание пролежней необходим тщательный уход за кожей спины. При натечных абсцессах делается пункция и вводится иодоформная эмульсия. При затихании процесса накладывается гипсовый или ортопедический корсет, в котором больной постепенно приучается ходить. Укреплению пораженного позвоночника и эффективности его лечения способствует остеопластическая фиксация позвоночника, которая производится как дополнение к консервативному лечению при затихании процесса. Общее лечение состоит, как и при всех других формах костно-суставного туберкулеза, в усилении сопротивляемости организма, повышении его иммунобиологических свойств, в борьбе с интоксикацией, в применении антибиотиков — стрептомицина и пенициллина. Исходы спондилита различны в зависимости от тяжести болезни, своевременности и правильности предпринятого лечения. В среднем процесс затихает в 65—85%, смертность наблюдалась в 8—13% и больше. В настоящее время с применением антибиотиков она снижается. Туберкулезный коксит (coxitis tuberculosa). Туберкулезный коксит (туберкулез тазобедренного сустава) среди других поражений костей туберкулезом занимает второе место после спондилита. В 60% случаев коксит наблюдается у детей до десятилетнего возраста. Предрасполагающим фактором является травма — до 22% случаев и перенесенные инфекции — в 11—12%. Заболевание начинается с поражения синовиальной сумки (11%), с поражения кости (75%), или носит характер смешанного процесса (12%). Таким образом, преобладающей формой будет костная. Поражается чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка бедра. При дальнейшем развитии в процесс большей частью вовлекаются все кости сустава и сумка его. Внесуставной туберкулез (вертел бедра и шейка) встречается гораздо реже — не более 18%. Патологоанатомический процесс при туберкулезном коксите развивается по типу костного туберкулезного остеомиэлита. Он чаще имеет характер пролиферативный, сопровождается казеозным распадом и образованием гноя. Реже наблюдается сухая костоеда и совсем редко — синовиальная форма. Нагрузка на сустав, контрактуры мышц, наблюдаемые не только при движении, но и при лежании, оказывают неблагоприятное влияние на развитие болезни. Центральные участки суставной впадины и головки (места максимального давления) истончаются, и хрящ гибнет. Затем туберкулез переходит на сумку, инфильтрирует капсулу, появляется отек и размеры сустава увеличиваются. Процесс развивается быстро. Клиническая картина коксита зависит от стадии заболевания. Пока не произошло разрушения хрящей и не вовлечена в процесс сумка, симптомы болезни выражены нерезко. В этот начальный период отмечается утомление при продолжительной ходьбе, периодическая усталость ноги, боли при динамической нагрузке, например, при прыжке, затруднение при раздвигании ног, так как движение больной ноги рефлекторно задерживается, появление болей ночью, при неловком движении, повороте ноги. Во время сна прекращается рефлекторная мышечная защита сустава, и движения при расслабленной мускулатуре вызывают боль в суставе, иррадиирующие боли по ходу запирательного нерва (n. obturatorius) с отдачей в коленный сустав. Это иногда является первым признаком болезни. Отечность сустава (нейротрофический процесс) образуется вследствие неспецифического воспаления. Ранним симптомом является уменьшение переразгибания и ограничение сгибания конечности. В дальнейшем течении процесса появляются яркие объективные симптомы, позволяющие судить о патологических изменениях в суставе и по наличию их можно определить даже стадию развития процесса. Для первой стадии, стадии движения с палкой, с помощью которой больной оберегает больной сустав, кроме указанных выше болевых «имптомов и увеличения объема сустава, характерно определенное положение ноги: сгибание, отведение и ротация кнаружи. Для второй стадии, стадии постельного режима, характерны резкие боли вследствие деструкции сустава. Для обеспечения покоя сустава больной сгибает и приводит оба сустава к середине так, что согнутая здоровая нога поддерживает больную. В этот период могут наблюдаться вывихи тазобедренного сустава и переход процесса на мягкие ткани. В третьей стадии, стадии деформации, имеются уже последствия тяжелой деструкции: патологические вывихи вследствие разрушения связок, перерождение сумки, резкая атрофия мышц, контрактуры, натечники и в 70% укорочение конечности. Течение внесуставного туберкулеза гораздо благоприятнее. Лечение туберкулезного коксита состоит в проведении системы ранней разгрузки и покоя (в основном — гипсовая повязка). Операция (резекция сустава) применяется редко и дает часто неудовлетворительные результаты. В 80—90% процесс затихает, смертность составляет 3—13%. При суставном процессе остаются различной степени ограничения движений, контрактуры, анкилозы, иногда при неправильном положении конечности. Значительно хуже течение и прогноз при открытых формах. При неправильных сращениях, сильно затрудняющих движения, после затихания процесса производится оперативное исправление, чаще — остеотомия или внесуставной артродез. Туберкулезный гонит (gonitis tuberculosa). Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов. В 11% случаев он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65% — до 20-летнего возраста. Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50—70%) и пролиферативную (30—50%). Экссудативная форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens). При водянке сустава экссудат может быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома (1). Иногда водянка проявляется как самостоятельная форма, не переходит в фунгозную или смешанную форму и может закончиться выздоровлением. При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном выпоте — ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и утолщение капсулы. При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью. Боли бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при движении. При ярко выраженной фунгозной форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и резкую атрофию мышц вокруг сустава. При костной форме очаг появляется в одной из костей, т. е. в эпиметафизе бедра или большеберцовой кости. Когда очаг вскрывается в сустав, развивается панартрит со всеми его тяжелыми последствиями аналогично фунгозному процессу. Клинически при этой форме мы имеем несколько иные симптомы. При нагрузке, работе (подъем), ударе по пятке - всегда появляются тупые боли в суставе, которых не бывает при экссуда- ------------------------------------- 1. Древовидная липома не является заболеванием, характерным только для туберкулеза. Она наблюдается также при сифилисе и некоторых других заболеваниях. ------------------------------------- тивной форме. Развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом движении. При всех формах, если процесс не ограничивается, а распространяется дальше, могут отмечаться тяжелые анатомические изменения сустава, разрушение связочного аппарата, образование натечных абсцессов, свищи; нередко присоединяется вторичная инфекция. В результате разрушения связочного аппарата происходят подвывихи. Статистические данные показывают, что кокситы протекают тяжелее, чем гониты. Наиболее опасны открытые формы, сопровождающиеся образованием свищей, которые при кокситах наблюдаются в 1 1/2 раза чаще, чем при гонитах. Смертность при кокситах также почти в 2 раза выше. При гонитах у значительной части больных сохраняются ограниченные движения, в то время как при кокситах остаются часто контрактуры и анкилозы. Лечение. При туберкулезном гоните применяется консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение проводится описанными выше способами сочетания общих и местных мероприятий, направленных на затихание и отграничение процесса. Оперативное вмешательство радикального типа (экономная резекция по Корневу) применяется лишь в качестве завершающего этапа консервативной терапии для окончательного удаления отграниченного пораженного участка в кости и получения костного анкилоза в правильном положении. По данным Ленинградского института костного туберкулеза, операции производятся при гонитах у 60—70% больных, при кокситах — у 20—30%, при поражениях плечевого сустава — у 80—90%. При гоните процент благоприятных функциональных результатов выше, чем при коксите, так как образование анкилоза при выправленном коленном суставе сохраняет функцию ноги. Исходы лечения, функциональные результаты и смертность различны, в зависимости от характера процесса и своевременного и полноценного комплексного метода терапии. Показаниями к ампутации конечности являются перенос туберкулеза во внутренние органы, сепсис, амилоидоз и невозможность пользоваться конечностью в связи с вторичной инфекцией, свищами. |