задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Задачи по гастроэнтерологии: 1. Больной С., 36 лет, шофер. Жалуется на кислую отрыжку, изжогу, чувство давления в подложечной области через 20-30 минут после еды, боли чаще возникают при приеме острой, грубой пищи. Объективно язык влажный, у корня обложен серовато-белым налетом. При пальпации живота незначительная болезненность в эпигастральной области. 1. О каком заболевании следует думать? 2. Как называются боли через 20-30 минут после еды? 3. Что такое отрыжка? 4. Причины возникновения изжоги? 5. С какой целью проводят поверхностную пальпацию? Ответ: Гастрит с пониженной секреторной функцией. Ранние боли. Отрыжка (eructatio) - непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины. Причины возникновения, могут быть разнообразны: А) частый симптом заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагита, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и др.). Механизм связан с раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода кислым содержимым, забрасывающимся из желудка. Б) при увеличении секрета сольной кислоты у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, предшествуя иногда появлению язвенных болей (инициальная изжога). Отмечается у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка, возникая в результате образования в желудке при брожении масляной, молочной или других органических кислот При поверхностной пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определить симптомы раздражения брюшины. 2. Больной Р, 43 года, фармацевт. Жалуется на голодные, поздние и ночные боли в пилородуоденальной зоне, изжогу, отрыжку, аппетит сохранен и даже повышен. Боли с юношеских лет, обострения наступают в осеннее время года, много курит, питается нерегулярно. При осмотре, больной пониженного питания, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии, положителен симптом Менделя. 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие боли относят к поздним? 3. Последовательность глубокой пальпации живота? 4. Как определяется симптом Менделя? 5. Что такое изжога? Ответы: Язвенная болезнь ДПК. Поздние боли возникают спустя 1,5 – 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в ДПК, считаются характерными для дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице ДПК. Сигмовидная, слепая, подвздошная, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки, желудок, поперечная ободочная кишка, печень, селезёнка, ДПК, поджелудочная железа. Симптом Менделя (молоточковый симптом) – появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области, свидетельствующее о раздражении париетального листка брюшины ( в близи мечевидного отростка – при субкардиальных язвах, справа от срединной линии – при дуоденальных и пилорических язвах, слева от нее – при поражениях тела желудка). Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины. 3. Больной Б., токарь, обратился к врачу с жалобами на постоянные ноющие боли, иррадиирующие в спину, на опоясывающие боли, особенно по ночам, похудание. Подобные симптомы беспокоят периодически в течение 2 лет. Ухудшение самочувствия после употребления алкоголя. Рентгеноскопически: малая подвижность стенки желудка. Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Задания 1. Каков ваш диагноз? 2. Какие инструментальные исследования нужно провести для его подтверждения? 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести? 4. Какие изменения в общем анализе кала характерны для данной патологии? 5.Возможно ли в данной ситуации нарушение углеводного обмена? Ответы: Хронический панкреатит. УЗИ позволяет определить размеры и расположение поджелудочной железы, выявить уплотнение паренхимы, кисты, обызвествления и другие изменения. КТ: увеличение поджелудочной железы в размере и негомогенность ее паренхимы, расширение главного панкреатического протока. Рентген: расширения и деформации ДПК. Исследование крови: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Копрологическое исследование: стеаторея, креаторея. Определение ферментов в пакреатическом соке. Обильный кашицеобразный, сероватый и зловонный кал. Стеаторея – «жирный» кал, нейтральный жир в кале; креаторея – содержание в кале непереваренных мышечных или соединительно-тканных волокон. Связано с недостаточностью панкреатической секреции. В некоторых случаях наблюдается гипергликемия, глюкозурия. 4. Больной П., инженер-электрик, обратился к врачу с жалобами на боль в эпигастральной области через 40-50 минут после приема пищи, тошноту, иногда рвоту на высоте боли, после которой больному становилось легче. Возникновению боли предшествует чувство жжения в эпигастрии и за грудиной. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые во время длительной командировки появилась боль в эпигастрии. За медицинской помощью не обращался. В последующем аналогичная боль повторялась после употребления грубой пищи. Отмечает улучшение после приема молока. Последнее обострение наступило 4 дня назад, связывает с психической нагрузкой и нерегулярностью питания. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом, имеются кариозные зубы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии слева от срединной линии, умеренная локальная напряженность мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя. Печень не увеличена. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Какая отрыжка характерна при повышенной кислотности желудочного сока? 3. Укажите особенность периферической рвоты 4. Что такое симптом Мендаля? 5. Назовите возможные осложнения данного заболевания? Ответы: Язвенная болезнь желудка. При повышенной кислотности желудочного сока кислая отрыжка. Возникает при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, хим. веществами, при различных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшины. Симптом Менделя (молоточковый симптом) – появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области, свидетельствующее о раздражении париетального листка брюшины ( в близи мечевидного отростка – при субкардиальных язвах, справа от срединной линии – при дуоденальных и пилорических язвах, слева от нее – при поражениях тела желудка). Язвенное кровотечение, перфорация (прободение) – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка на месте язвенного поражения, пенетрация – проникновение язвы желудка или дпк в окружающие ткани, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация (озлокачествление). 5.Больной Д, 75 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на прогрессирующее похудение, полное отсутствие аппетита, отвращение к мясным и рыбным блюдам. Болен 6 месяцев. Объективно: больной истощен, выраженная болезненность при пальпации живота в эпигастрии. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Что такое синдром «малых признаков»? 3. Для какого заболевания характерен данный синдром? 4. Что такое «железа Вирхова»? 5. Когда можно выслушать шум трения брюшины? Ответы: Рак желудка. «Малые признаки» - первые симптомы рака желудка: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, похудение, анемия, потеря интереса к окружающему. Рак желудка. Железа Вирхова – поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыщцы при лимфогенном ортоградном метастазировании рака желудка. В патологии он может выслушиваться над печенью при перигепатите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезенкой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услышать в области проекции большого сальника при его воспалении. 6. Больной К, 26 лет, слесарь. Поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приема соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При обследовании отмечена болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой зоне. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Как называются боли через 2-3 часа после еды? 3. Назовите факторы риска данного заболевания? 4. Что такое изжога? 5. Объясните механизм боли при данном заболевании? Ответ: Язвенная болезнь ДПК. Поздние боли. Нарушение режима и характера питания, нервно-психические перенапряжения, физические перегрузки, курение, злоупотребление алкоголем, конституциональные и генетические факторы. Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины. Боль усиливается по мере поступления кислого содержимого желудка в ДПК. 7. Больной М, 53 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Последние 6 месяцев боли приняли постоянный характер, потерял в весе 6 кг. Больной бледен, пониженного питания, болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Задания 1. О какой патологии следует думать? 2. Что такое синдром «малых признаков»? 3. О чем свидетельствует бледность кожных покровов? 4. Где пальпируется привратник желудка? 5. Что можно получить при пальпации привратника в данном случае? Ответ: Рак желудка. «Малые признаки» - первые симптомы рака желудка: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, похудение, анемия, потеря интереса к окружающему. Об анемии. Привратник удается пропальпировать в 20-25% случаях. Он располагается в треугольнике, который образован нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка ( практически по правой прямой мышцей живота). Поскольку привратник имеет косое направление, то пальпирующие пальцы при его ощупывания скользят в направлении сверху и слева – вниз и вправо. В норме определяется в виде небольшого цилиндра 1-1.5 см, то появляющегося, то исчезающего. Чаще привратник удается пропальпировать при опущении желудка. Опухоли малой кривизны прощупываются только при их значительных размерах или при опущении желудка. Привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая. 8.Больной Б., 40 лет, токарь. Обратился к врачу с жалобами на постоянные ноющие боли, иррадиирующие в спину, на опоясывающие боли, особенно по ночам. Объективно: болезненность при пальпации эпигастральной области. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Назовите диспепсические расстройства, наиболее характерные для данной патологии? 3. Какие внешние изменения стула могут наблюдаться при данной патологии? 4. Каковы наиболее частые причины развития данной патологии? 5. Назовите возможные осложнения данного заболевания? Ответы: Панкреатит. Тошнота, мучительная рвота, слюнотечение, задержка стула, реже – понос, потеря аппетита, отвращение к жирной пищи, отрыжка, вздутие живота, Обильный кашицеобразный, сероватый и зловонный кал. Стеаторея – «жирный» кал, нейтральный жир в кале; креаторея – содержание в кале непереваренных мышечных или соединительно-тканных волокон. Связано с недостаточностью панкреатической секреции Желчнокаменная болезнь, приём алкоголя, реже в результате травм, операций, некоторых диагностических манипуляций, приёма лекарственных препаратов, гиперлипидемии, инфекционных заболеваний. Рак поджелудочной железы. 9.Больной 47 лет, с двадцатилетнего возраста страдает гастритом, 12 лет назад впервые выявлена язва желудка. Обострения были почти ежегодными, обычно в осенне-зимнее время, длительностью не более 3-4 недель. Настоящее обострение началось более 4 месяцев назад, причем больной отмечает постоянный характер болей, прием любой пищи боли усиливает, появляется иррадиация их в спину. Резко ухудшился аппетит, хотя ранее даже во время обострений аппетит был хорошим, в весе не терял, а сейчас из-за боязни усиления болей и плохого аппетита ест мало, испытывает отвращение к мясной пище, похудел за последние месяцы на 12 кг. В течение 3-4 недель стала беспокоить отрыжка "тухлым яйцом", икота. При осмотре: резко пониженного питания. Кожные покровы землисто-бледные. Язык обложен белым налетом. В углах рта заеды. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Что можно найти при обследовании лимфатических узлов при данной патологии? 3. О чем свидетельствует отрыжка «тухлым»? 4. Почему при данном заболевании бывают заеды? 5. Что такое симптом Менделя? Ответы: Рак желудка. Уплотнение и увеличение из-за метастазирования. Гнилостная отрыжка «тухлым яйцом» появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак. Может указывать на длительную задержку содержимого желудка у больных с декомпенсированным стенозом привратника. Недостаток железа и витаминов. Симптом Менделя (молоточковый симптом) – появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области, свидетельствующее о раздражении париетального листка брюшины ( в близи мечевидного отростка – при субкардиальных язвах, справа от срединной линии – при дуоденальных и пилорических язвах, слева от нее – при поражениях тела желудка). 10.Больной А., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на боль жгучего характера в эпигастральной области с иррадиацией под правую лопатку, появляющуюся через 2 часа после приема нищи, а также в ночное время, стихающую после приема соды, на изжогу, тошноту, общую слабость, головокружение, сердцебиение, черный (дегтеобразный) стул. Объективно: Состояние средней тяжести, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Со стороны легких патологии не выявлено. Пульс 112 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 100/65 мм рт.ст. Живот обычной конфигурации, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области справа от срединной линии. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Как называются боли, возникающие через 2 часа после еды, в ночное время? 3. Назовите факторы риска данного заболевания? 4. Как называется черный дегтеобразный стул? 5..Чем можно объяснить наличие сердцебиения, головокружения? Ответы: Язвенная болезнь ДПК, кровотечение. Поздние, ночные. Нарушение режима и характера питания, нервно-психические перенапряжения, физические перегрузки, курение, злоупотребление алкоголем, конституциональные и генетические факторы. Мелена. Компенсаторная реакция при острой кровопотере. 11. Больная Н., 56 лет, 5 лет назад стала отмечать кожный зуд, постепенно усиливающийся. 2 года назад появилась желтуха, постепенно нарастающая, тяжесть в правом подреберье. В анамнезе перенесенный гепатит В. |