задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад опухали и болели суставы. Спустя полгода появилась одышка при физических нагрузках, затем приступы удушья по ночам. Около пяти месяцев назад самочувствие несколько улучшилось, приступы удушья прекратились, но некоторое время спустя стала замечать одышку в покое и особенно при нагрузке. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Температура тела 36,2°С. ЧДД 26 в мин. Дыхание везикулярное. При пальпации в области верхушки сердца в диастолу определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца первый тон хлопающий, диастолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. Митральный стеноз. Наиболее частая причина – ревматическая лихорадка, два года назад опухали и болели суставы. Признаки сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке, одышка при физических нагрузках, затем приступы удушья по ночам, усталость). Симптомы включают кровохарканье из-за разрыва мелких легочных сосудов и отека легких. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. При аускультации на верхушке сердца первый тон хлопающий, диастолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. При пальпации в области верхушки сердца в диастолу определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Осложнения митрального стеноза: • Фибрилляция и трепетание предсердий; • Образование внутрисердечных тромбов и возникновение тромбоэмболий в артерии большого круга кровообращения. • Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. • Относительная недостаточность клапана легочной артерии • Хроническая сердечная недостаточность. • Инфекционный эндокардит. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Гемодинамические расстройства и следствия митрального стеноза: 1. Гипертрофия и дилатация левого предсердия. В норме площадь левого предсердно-желудочкового отверстия 4–6 см. 2 Уменьшение площади менее 4 см. 2 создает препятствие диастолическому току крови из ЛП в ЛЖ, которое может быть преодолено только при повышении давления в предсердии. Повышение давления в левом предсердии приводит к его гипертрофии, а затем и дилатации. 2. Легочная гипертензия. Различают два варианта легочной гипертензии: “Венозная” (“пассивная”) легочная гипертензия. 5 Умеренное повышение давления в левом предсердии (ниже 25–30 мм рт. ст.) затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения. В результате происходит переполнение венозного русла кровью — застой крови в легких. Повышенное давление в легочных венах гидравлически передается через капилляры на легочную артерию, и развивается “венозная”, или “пассивная”, легочная гипертензия. “Артериальная” (“активная”) легочная гипертензия. Повышение давления в левом предсердии (более 25–30 мм рт.ст) повышает риск разрыва легочных капилляров и/или альвеолярного отека легких. Для предотвращения этих осложнений возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате которого уменьшается приток крови к легочным капиллярам из ПЖ, но одновременно резко возрастает давление в легочной артерии (легочная артериальная, или “активная”, гипертензия). 3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка — развивается в результате длительного существования легочной артериальной гипертензии и повышенной нагрузки сопротивлением на ПЖ. При снижении сократительной способности развивается правожелудочковая недостаточность с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения. 4. “Фиксированный” ударный объем — неспособность сердца увеличивать УО в ответ на нагрузку. “Фиксированный” УО приводит к снижению перфузии периферических органов и тканей и нарушению их функции. 5. Нарушения нейрогормональной регуляции кровообращения. Снижение сердечного выброса, высокое давление в левом предсердии, застой крови в легких и венах большого круга кровообращения способствуют активации САС, почечно-надпочечниковой РААС, местных тканевых нейрогормональных систем. Эти изменения способствуют еще большей выраженности: · периферической вазоконстрикции, нарушающей перфузию органов и тканей; · активации САС с развитием тахикардии; · задержке натрия и воды с формированием отечного синдрома; · гипертрофии и фиброза миокарда предсердий и ПЖ. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Электрокардиография Рентгенологическое исследование Эхокардиография Катетеризация правых и левых отделов сердца Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Электрокардиография Электрокардиографическое исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Гипертрофия левого предсердия (рис. 6):: • раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale); • увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2); • увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с. Гипертрофия правого желудочка (рис.7): • появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR'; 14 • увеличение амплитуды зубцов R'V1 и SV5, 6. При этом амплитуда R'V1 > 7 мм или R'V1 + SV5, 6 > 10,5 мм; • поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; • увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с; • смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2; • смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°). Нарушения ритма и проводимости: • фибрилляция предсердий (чаще крупноволнистая форма); • наджелудочковая экстрасистолия; • пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; • блокады правой ножки пучка Гиса. Рентгенологическое исследование Дилатация и гипертрофия правого желудочка. В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства (рис. 8). Косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации и гипертрофии ПЖ является расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Дилатация и гипертрофия левого предсердия. Ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой передней косой проекции в виде выбухания заднего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства. Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом. При нормальных размерах ЛП контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет прямолинейный ход. При дилатации ЛП он отклоняется кзади по дуге малого 16 радиуса (3-6 см.), обусловливая сужение ретрокардиального пространства. Состояние сосудов малого круга кровообращения: • расширение корней легких, нерезкость их очертаний; • обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких; • расширение вен, преимущественно в верхних долях; • расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей. Эхокардиография Характерные эхокардиографические признаки митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании: • значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана; • однонаправленное движение передней и задней створок клапана 17 При двухмерном эхокардиографическом исследовании наиболее характерным признаком митрального стеноза является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП, которое получило название — “парусение” Кроме того, двухмерное эхокардиографическое позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП, а также полости ПЖ. Допплер-эхокардиографическое исследование дает возможность определить признаки характерные для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ. Катетеризация правых и левых отделов сердца Катетеризацию правых и левых отделов сердца у больных митральным стенозом проводят с целью предоперационной верификации диагноза и количественной оценки гемодинамических нарушений. Катетеризация правых отделов сердца позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких. Катетеризация левых отделов сердца позволяет составить объективное представление о наличии патологических градиентов давления между желудочком и предсердием. Кроме того, специальные методики позволяют количественно оценить степень сужения клапанного отверстия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 29 лет, обратился в поликлинику с жалобами на головокружение, обмороки при физической нагрузке или быстрой перемене положения тела, утомляемость, слабость. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангиной, затем был признан негодным к службе в армии, из-за подозрения на порок сердца, однако более точной информации сообщить не может. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,6°С. Выявляется пульсация сосудов шеи, пульсация зрачков. Заметны ритмичное покачивание головы. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. В яремной ямке ощущается ретростернальная пульсация. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, пальпируется в шестом межреберье по среднеключичной линии. Левая границы относительной тупости сердца совпадает с верхушечным толчком. Аускультативно во втором межреберье справа от грудины второй тон отсутствует, выслушивается слабый дующий шум, не совпадающий с пульсовой волной. Пульс скорый и подскакивающий, 96 в мин. АД 140/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Недостаточность клапана аорты Наблюдаются головокружения как результат нарушения кровоснабжения мозга, что также связано с низким диастолическим давлением. При ослаблении сократимости миокарда левого желудочка развивается застой в малом круге кровообращения и появляются одышка, сердцебиение, слабость и т. п. При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Резкое колебание давления в артериальной системе в систолу и диастолу обусловливает ряд симптомов: пульсацию периферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных и других, ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе). При осмотре области сердца заметен увеличенный смещенный вниз и влево верхушечный толчок. При пальпации верхушечный толчок прощупывается в шестом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. Он разлитой, усиленный, что свидетельствует о большом увеличении левого желудочка за счет его гипертрофии и дилатации полости. Перкуторно обнаруживают смещение границ сердечной тупости влево. При аускультации выявляют то, что II тон на аорте не прослушивается.. Характерен диастолический шум, выслушиваемый на аорте и в точке Боткина— Эрба. Обычно это мягкий, дующий протодиастолический шум; изменение пульса ( 96 в мин), который при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим (pulsus celer, altus, magnus), что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным ударным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Артериальное давление АД 140/40: систолическое повышается, диастолическое снижается, поэтому и пульсовое давление оказывается высоким. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока. Это приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Усиленная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нормой объем крови в аорте во время систолы вызывает повышение систолического давления, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудочек, диастолическое давление быстро падает. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Рентгенологическое ЭКГ ЭхоКГ Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Рентгенологически выявляют увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной «талией» , расширение аорты. Отмечается усиленная ее пульсация. На ЭКГ также появляются признаки гипертрофии левого желудочка : отклонение электрической оси влево, глубокие зубцы S в правых грудных отведениях и большей амплитуды зубцы R в левых грудных отведениях, нередко сочетающиеся с признаками перенапряжения левого желудочка и относительной коронарной недостаточностью (изменение конечной части желудочкового комплекса, смещения интервала S—T, отрицательный зубец Т). На ЭхоКГ при аортальной недостаточности выявляется трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы за счет удара струи при регургитации крови из аорты в желудочек. При записи ЭхоКГ в двухмерном режиме можно выявить расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок клапана; при допплер-кардиографии выявляется диастолический поток регургитации из аорты в желудочек.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 32 года, обратилась в поликлинику после эпизода кратковременной потери сознания. Жалуется на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы,. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. Температура тела 36,7°С. ЧДД 16 в мин. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При пальпации в области основания сердца в систолу определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Стеноз устья аорты Нарушение кровоснабжения мозга приводит к склонности к обморокам. Эти явления, как и боли в области сердца, чаще возникают при физическое работе, эмоциональном напряжении. При осмотре у больной отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. При пальпации предсердечной области над аортой часто выявляется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Перкуторно определяют смещение левой границы сердца влево и его аортальную конфигурацию, что обусловлено гипертрофией левого желудочка. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает существенного нарушения кровообращения. При выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 3 см2 (в норме) до 1,0—0,5 см2, во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желудочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Рентгенологически ЭКГ ФКГ ЭхоКГ Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходящем отделе (постстенотическое расширение); нередко обнаруживают обызвествление створок аортального клапана. На ЭКГ находят признаки гипертрофии левого желудочка и нередко признаки коронарной недостаточности. ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца; уменьшение амплитуды I тона у верхушка сердца и амплитуды II тона — над аортой. Типичен для аортального стеноза регистрируемый над аортой нарастающе-убывающий систолический шум, запись осцилляции которого имеет характерную ромбовидную форму .В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. На сфигмограмме сонной артерии отмечается замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи). На ЭхоКГ регистрируется резкое снижение степени раскрытия аортальных створок во время систолы. Эхо-сигнал от створок становится более интенсивным, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 23 года, обратился в поликлинику с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу одонтогенного инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. Температура тела 36,8°С. При осмотре отмечается положительный симптом Мюссе, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по левой среднеключичной линии. Относительная тупость сердца расширена влево. Тоны сердца ритмичные, приглушение первого тона. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Недостаточность клапана аорты Развился в результате инфекционного эндокардита. Кожные покровы бледные. За счет ослабления сократимости миокарда левого желудочка развивается застой в малом круге кровообращения и появляются одышка, сердцебиение, слабость.При осмотре больной отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Также обнаруживается положительный симптом Мюссе. При пальпации верхушечный толчок прощупывается в шестом, межреберье кнаружи от среднеключичной линии.Перкуторно обнаруживают смещение границ сердечной тупости влево.При аускультации выявляют ослабление I тона у верхушки сердца, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов.Характерен диастолический шум, выслушиваемый на аорте и в точке Боткина— Эрба. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока. Это приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Усиленная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нормой объем крови в аорте во время систолы вызывает повышение систолического давления, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудочек, диастолическое давление быстро падает. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. • Рентгенологическое • ЭКГ • ЭхоКГ Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Рентгенологически выявляют увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной «талией» , расширение аорты. Отмечается усиленная ее пульсация. На ЭКГ также появляются признаки гипертрофии левого желудочка : отклонение электрической оси влево, глубокие зубцы S в правых грудных отведениях и большей амплитуды зубцы R в левых грудных отведениях, нередко сочетающиеся с признаками перенапряжения левого желудочка и относительной коронарной недостаточностью (изменение конечной части желудочкового комплекса, смещения интервала S—T, отрицательный зубец Т). На ЭхоКГ при аортальной недостаточности выявляется трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы за счет удара струи при регургитации крови из аорты в желудочек. При записи ЭхоКГ в двухмерном режиме можно выявить расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок клапана; при допплер-кардиографии выявляется диастолический поток регургитации из аорты в желудочек.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 44 года, поступила в клинику с жалобами на внезапно появившуюся слабость и сердцебиение. Подобные, этому, но только редкие и короткие эпизоды сердцебиения стали появляться около месяца назад. В последнее время они возникают по нескольку раз в день. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности, на щеках румянец на бледном лице. Температура тела 36,3°С. Периферических отеков нет. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное. Верхняя граница сердца смещена во второе межреберье. При аускультации сердца в области верхушки выслушивается очень громкий первый тон. В положении больной на левом боку в области верхушки выслушивается негромкий протодиастолический шум. Пульс аритмичный, 134 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 54 года, поступила в клинику с приступами удушья, болями за грудиной при незначительных нагрузках, сердцебиением. В детстве часто болела ангиной, не лечилась. Объективно: Общее состояние тяжелое. Положение ортопное. Акроцианоз. Температура тела 36,2°С. ЧДД 24 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушивается большое количество рассеянных сухих хрипов и застойные влажные хрипы в нижних отделах. При осмотре заметен сердечный толчок, смещение влево верхушечного толчка. Верхняя граница сердца расположена на втором ребре, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации ослабление первого тона, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке. Пульс 84 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. Недостаточность митрального клапана. При осмотре заметен сердечный толчок, смещение влево верхушечного толчка. Верхняя граница сердца расположена на втором ребре, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации ослабление первого тона, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке. I тон на верхушке сердца ослаблен за счет: а) отсутствия периода замкнутых клапанов (митрального) во время систолы левого желудочка, б) большого диастолического наполнения левого желудочка, в) гипертрофии левого желудочка. II тон на легочной артерии усилен (акцентирован). Наблюдается расщепление и раздвоение II тона на легочной артерии, что связано с повышением давления в легочной артерии. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Гемодинамические изменения, обусловленные недостаточностью митрального клапана, связаны с неполным закрытием его створок, их деформацией и укорочением. Неполное закрытие створок митрального клапана приводит к тому, что во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие (регургитация). Левое предсердие во время диастолы принимает кровь из малого круга кровообращения из легочных вен, плюс регургитационный объем крови из левого желудочка, что создает больший объем крови в нем, чем в норме. Это приводит к дилатации левого предсердия. Работа левого предсердия также увеличивается при большем объеме крови, что приводит к гипертрофии миокарда левого предсердия. Так как в левый желудочек поступает больший объем крови, чем обычно, то он вначале дилатируется, а затем, изгоняя большее количество крови (основную — в аорту нормальный объем в период компенсации и часть, из-за недостаточности митрального клапана, в левое предсердие) гипертрофируется. На этом этапе наступает компенсация порока. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Рентгенологическое исследование ЭКГ ЭХО КГ Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. При рентгенологическом исследовании отмечается митральная конфигурация сердца, т. е. сглажена «талия» сердца за счет дилатации и гипертрофии левого желудочка, а иногда и расширения дуги легочной артерии. В компенсированную стадию порока тень сердца увеличена вверх и влево; по мере развития декомпенсации тень сердца увеличивается и вправо за счет гипертрофии, а иногда и дилатации правого желудочка. При ЭКГ исследовании при этом пороке отмечаются отклонение электрической оси сердца влево (R1, R2, г3, глубокий S3), признаки гипертрофии левого желудочка, зубец Р становится несколько более широким и иногда двугорбым. ЭХО кардиографическое исследование в М-режиме при недостаточности митрального клапана не отображает прямых признаков несмыкания его створок. Диагностика основывается на косвенных признаках: выявляются увеличение размера левого предсердия и повышение амплитуды сокращения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, гипертрофия миокарда левого желудочка и возрастание ударного объема сердца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 67 лет, обратился в поликлинику с жалобами на одышку при доступных ранее физических нагрузках. Самочувствие ухудшилось 1,5–2 месяца назад. Анамнез без особенностей, хронические заболевания отрицает. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Температура тела 36,7°С. Периферических отеков нет. ЧДД 14 в мин. Дыхание везикулярное. Границы сердца смещены влево на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. ЧСС 60 в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Прогрессирование аортального стеноза сопровождается появлением симптомов, связанных с невозможностью увеличения сердечного выброса при физической нагрузке — одышки. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. Осложнения: левожелудочковая недостаточность; коронарная недостаточность; инфаркт миокарда; нарушения ритма сердца (мерцание предсердий); блокады левой ножки пучка Гиса. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. При стеноза аорты создаётся препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг в том случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Включается ряд механизмов: 1) удлинение систолы левого желудочка; 2) увеличение давления в полости левого желудочка, которое обеспечивает увеличение количества крови, протекающей через аортальное отверстие. Всё это обуславливает развитие выраженной гипертрофии левого желудочка, при этом существенного увеличения объёма его полости не наступает. В период компенсации порока дилатации левого желудочка не наступает. При ослаблении сократительной функции левого желудочка наблюдается увеличение его полости (дилатация). Это приводит к росту конечного диастолического давления в левом желудочке и обуславливает затем подъём давления в левом предсердии. Повышение давления в левом предсердии ведёт к пассивной лёгочной гипертонии, что вызывает гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка. В дальнейшем возможно возникновение правожелудочковой недостаточности. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Эхокардиография Рентгенографии грудной клетки Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. ЭКГдемонстрирует изменения, характерные для гипертрофии ЛЖ с ишемическими изменениями сегмента ST и зубца Т или без них. При рентгенографии грудной клетки можно выявить кальциноз створок аортального клапана (в боковой проекции или при рентгеноскопии) и признаки сердечной недостаточности. Размеры сердца обычно нормальные или слегка увеличенные.
|
