задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 33 года, поступил в клинику с жалобами на приступы давящих болей за грудиной, иррадиирующих в левую руку, длящиеся до 20-25 мин, на головокружение, одышку при подъеме по лестнице, транзиторную лихорадку до 38,2-38,3°С. В анамнезе – вскрытие фурункула на лице 3 месяца назад. Спустя неделю после хирургического вмешательства повысилась температуры, к врачу не обращался, занимался самолечением. Две недели назад на фоне сохраняющихся подъемов температуры тела появились боли за грудиной и одышка. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски "кофе с молоком". ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю третьего ребра. На верхушке первый тон ослаблен. Во втором межреберье справа от грудины второй тон резко ослаблен, после него выслушивается мягкий шум. ЧСС 96 в мин, ритм сердца правильный. АД 120/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Инфекционный эндокардит. По словам больного было вскрытие фурункула на лице 3 месяца назад. Присутствует транзиторная лихорадка до 38,2-38,3°С:Присутствуют Признаки хронической интоксикации. Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»): Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии. При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Пальпируется нижний полюс селезенки. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений Рекомендуется определения ревматоидного фактора, который часто бывает повышен в острой фазе заболевания Рекомендуется выполнение общего анализа мочи для выявления отклонений Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек Рекомендуется выполнение исследования, направленного на определение свертываемости крови Рекомендуется ЭхоКГ, которая играет ключевую роль в диагнозе и ведении пациента с ИЭ При подозрении на ИЭ рекомендуется выполнение ЭхоКГ для выявления вегетаций Рекомендуется также чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхо-КГ), которая играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЭхоКГ) Рекомендуется ЧпЭхо-КГ всем пациентам с установленным диагнозом ИЭ или с подозрением на ИЭ Рекомендуется выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском развития ИЭ Рекомендуется выполнение компьютерной томографии при подозрении на распространенность инфекционного процесса Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (сосудистая программа) или ангиографии сосудов головного мозга всем пациентам с активным ИЭ левых отделов сердца [ Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений . Комментарии: при лабораторном исследовании в общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, нормохромная анемия, повышена скорость оседания эритроцитов. Рекомендуется определения ревматоидного фактора, который часто бывает повышен в острой фазе заболевания. Комментарии: у 50% пациентов повышен ревматоидный фактор. Отмечается положительный С-реактивный белок и гипергаммаглобулинемия. Рекомендуется выполнение общего анализа мочи для выявления отклонений Комментарии: в общем анализе мочи - микрогематурия с или без протеинурии. Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек . Комментарии: в биохимическом исследовании крови может быть выявлена гипоальбуминемия, азотемия и повышение уровня креатинина. Рекомендуется выполнение исследования, направленного на определение свертываемости крови. Комментарии: в коагулограмме может быть несколько увеличено протромбиновое время, снижен индекс протромбина по Квику, повышен уровень фибриногена. 2.4. Инструментальная диагностика Рекомендуется ЭхоКГ, которая играет ключевую роль в диагнозе и ведении пациента с ИЭ Комментарии: ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, оценки динамики лечения и после хирургического вмешательства ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и принятия решения по поводу ИЭ. При подозрении на ИЭ рекомендуется выполнение ЭхоКГ для выявления вегетаций . Комментарии: необходимо эхокардиографическая оценка гемодинамической характеристики патологии клапанного аппарата, оценка функции желудочков и давления в ЛА и для выявления осложнений. Рекомендуется Эхо-КГ для выявления ПЭ . Комментарии: для диагностики ИЭ протезированных клапанов сердца в условиях персистирующей лихорадки без бактериемии или шумов в сердце выполняется данное исследование для обнаружения инфекционного процесса. Рекомендуется повторное проведение Эхо-КГ, если появились или изменились клинические симптомы (нарушение ритма, эмболии, лихорадка, сердечная недостаточность, абсцессы и атриовентрикулярная блокада) . Комментарии: выполняется повторно пациентам с обширным поражением тканей и/или большими вегетациями по данным Эхо-КГ или с положительной гемокультурой – стафилококки, энтерококки и грибы). Рекомендуется также чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхо-КГ), которая играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЭхоКГ) . Комментарии: но оценка пациентов с ИЭ не лимитирована привычной ЭхоКГ. Она должна включать МСКТ, МРТ, позитронэмиссионную томографию КР54 13 (ПЭТ) или другие методы функциональной визуализации – про данные методы рекомендаций нет, если эти методы важны в диагностике, то стоит их добавить отдельной рекомендацией. Рекомендуется ЧпЭхо-КГ всем пациентам с установленным диагнозом ИЭ или с подозрением на ИЭ. Комментарии: когда при ТЭхо-КГ не обнаружена патология, развились осложнения или клинические проявления и также при наличии внутрисердечных устройств. Рекомендуется выполнение ЧПЭхо-КГ для выявления внутрибольничной инфекции. Комментарии: для выявления сопутствующей внутрибольничной инфекции, а именно бактериемии золотистым стафилококком, когда известен внекардиальный источник, показано выполнение ЧП Эхо-КГ. Пациентам, которым выполняется хирургическое вмешательство, рекомендуется выполнение ЧП Эхо-КГ интраоперационно. Комментарии: Эхо-КГ выполняется интраоперационно для подтверждения результата или выявления патологий, которые потребуют дальнейших активных действий. Рекомендуется выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском развития ИЭ . Комментарии: пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями развития, раннее перенесенный ИЭ, с протезами клапанов сердца, иммунодефицитный статус или инъекционные наркоманы, имеющие лихорадку неясного генеза более 48 часов. Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (сосудистая программа) или ангиографии сосудов головного мозга всем пациентам с активным ИЭ левых отделов сердца Комментарии: выполняется также пациентам в стадии ремиссии, имеющим неврологические осложнения в анамнезе на фоне инфекционного эндокардита (тромбоэмболия в сосуды головного мозга, геморрагический инсульт, персистирующие головные боли) с целью выявления микотических аневризм. Микотические аневризмы сосудов головного мозга встречаются примерно у 2% пациентов с инфекционным эндокардитом. Разрывы аневризм приводят к высокой летальности. Хирургическое лечение аневризм на фоне выраженной сердечной недостаточности сопровождается высоким риском, но и хирургическое лечение пороков сердца может привести к увеличению вероятности внутримозгового кровоизлияния из-за гепаринизации во время искусственного кровообращения. Своевременная диагностика аневризм позволяет определить тактику хирургического лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 20 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли, покраснение и припухлость левого коленного сустава, появившиеся 3 дня назад, небольшое повышение температуры тела. Два года назад уже отмечались боли и отечность левого голеностопного и правого локтевого суставов, которые через две недели после лечения в поликлинике бесследно исчезли. Объективно: Общее состояние средней тяжести. При осмотре виден румянец на щеках, периодическое непроизвольное зажмуривание глаз. Температура тела 37,4°С. Левый коленный сустав отечен, кожа над ним гиперемирована. В области голеностопных суставов бледно-розовые высыпания кольцевидной формы. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Правая граница сердца – по правому краю грудины, верхняя – на втором ребре, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Первый тон на верхушке несколько усилен, после второго тона выслушивается добавочный тон и с интервалом пресистолический шум. Пульс 102 в мин., наполнение на левой руке меньше, чем на правой. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Недостаточность митрального клапана Ревмакардит. Эритема Дарье. Отечные суставы. Повышение температуры тела до 37.4. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана зависят от регургитации крови в предсердие во время систолы левого желудочка. Обратный ток в левое предсердие появляется в фазу систолического изгнания и продолжается в фазу изометрического расслабления, так как в эти периоды давление в левом желудочке превышает давление в левом предсердии. В связи с поступлением увеличенного объема крови миокард растягивается и соответственно становится более мощным систола левого предсердия. Из-за слабо выраженного мышечного слоя предсердие не может длительное время работать при повышенной нагрузке. Наступает его дилатация и оно начинает функционировать как полость с низким сопротивлением, вмещая большой объем крови без значительного увеличения фазного и среднего давления. В конце фазы наполнения левого желудочка объем левого предсердия еще остается значительно увеличенным за счет притока крови из легочных вен и объема регургитации из левого желудочка. Для сохранения адекватного минутного объема сердца левый желудочек вынужден во время систолы осуществлять выброс увеличенного объема крови – эффективного ударного объема крови, возвращающегося в левое предсердие. Мощный левый желудочек годами может компенсировать недостаточность митрального клапана. Повышение давления в левом предсердии приводит к его дилатации, что сопровождается неполным смыканием устьев легочных вен и в результате к застою крови в предсердии присоединяется застой крови в легочных венах. Повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены и легочные капилляры. Этому в значительной степени способствует повышение конечно-диастолического давления при левожелудочковой недостаточности. Легочная гипертензия при недостаточности митрального клапана обусловлена не только пассивной передачей давления, но и рефлекторным сужением легочных вен. При недостаточности митрального клапана гипертензия в малом круге развивается медленно. Она возникает при переходе в стадию декомпенсации, являясь фактором резко утяжеляющим состояние больного. В более поздних стадиях недостаточности митрального клапана повышение давления в системе легочной артерии ведет к гипертрофии правого желудочка, а затем к декомпенсации с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана, увеличением печени, появлением периферических отеков, асцита. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза.(есть выше) Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований.(есть выше)
|
