задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 68 лет, вызвал скорую помощь по поводу выраженного удушья с кашлем, которое возникло около 5 часов утра. Для уменьшения одышки больной сел в постели, опустил ноги на пол, открыл окно. Острый приступ нехватки воздуха возник впервые, однако до этого в течение нескольких месяцев отмечал появление одышки и болей в сердце при незначительных бытовых нагрузках. В поликлинику за помощью не обращался. Объективно: Состояние тяжелое. Цианоз губ, холодный липкий пот, выступивший на лице и верхней половины туловища. При кашле выделяется пенистая мокрота. Дыхание клокочущее. ЧДД 28 в мин. В легких масса сухих хрипов, в нижних и средних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, ритм галопа. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Периферически отеков нет. На электрокардиограмме обнаружен подъем сегмента ST до 4 мм в отведениях V 4-6 и на 2 мм в отведении AVL. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с учетом заключения ЭКГ. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переде-перегородочной области с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, астматический вариант. Обоснование: боли в левой половине грудной клетки, одышка, чувство нехватки воздуха, бледность, холодный липкий пот, данные ЭКГ, снижение АД Объясните механизмы развития удушья и назовите синдром, проявлением которого оно является. Приступ начинается с удушья, напоминающего бронхиальную астму, сопровождается непродуктивным, сухим кашлем. Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Электрокардиография, лабораторные анализы на тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназу, коронарная ангиография Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. электрокардиографии, которая позволяет определить нарушения возбуждения, проведения и сокращения миокарда, характерные для формирования очагов ишемии и некроза (инфаркт нижней стенки левого желудочка диагностировать сложнее, чем передней стенки); лабораторных анализов на тропонин, миоглобин (повышение спустя 6–4 часов после приступа), креатинфосфокиназу (повышается через 10 часов после приступа), С помощью коронарной ангиографии определяют локализацию стеноза или окклюзии, которая привела к развитию ишемии миокарда.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 51 год, предъявляет врачу скорой помощи жалобы на интенсивные раздирающие боли за грудиной, иррадиирующие в обе руки и нижнюю челюсть, слабость, потливость, перебои в сердце. Два месяца периодически беспокоило чувство тяжести за грудиной при ходьбе, проходившее в покое. По поводу этих жалоб к врачу не обращался и лекарств не принимал. Сегодня утром боль за грудиной возникла без видимой причины, длилась около 15 мин, прошла самостоятельно. По дороге на работу трижды возникали подобные боли. Полчаса назад возобновились боли за грудиной, нарастающей интенсивности, сопровождающиеся перебоями в сердце, появилось головокружение. Объективно: Состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов, цианоз губ. На лице капли пота. ЧДД 24 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 82 в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. На электрокардиограмме: ритм синусовый, нерегулярный, политопная желудочковая экстрасистолия, в отведениях I, aVL, V 5-6 регистрируются желудочковые комплексы типа QS с подъемом сегмента ST выше изолинии на 4 мм. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с учетом заключения ЭКГ. ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Обоснование — диагноз поставлен на основании: Жалоб больного: на интенсивные боли за грудиной давящего характера, ир- радиирующие в левую руку и нижнюю челюсть слева (типичный ангинозный приступ); резкую слабость, потливость (признаки сердечно-сосудистой недостаточности). А также физикальных данных и дополнительных данных. Укажите осложнения основного заболевания с аргументацией сделанного умозаключения. Трансмуральный инфаркт миокарда способен привести к целому ряду жизнеугрожающих состояний. Самое частое осложнение — нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Нередко наблюдается сердечная недостаточность, обычно – левожелудочковая, сопровождающаяся хрипами, сердечной астмой, отеком легких. Специфическим именно для массивного некроза сердечной мышцы является кардиогенный шок, для которого характерно критическое уменьшение сердечного выброса, падение давления. Объясните механизмы развития болевого синдрома. Трансмуральный инфаркт миокарда обычно имеет выраженную клиническую картину. Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль, способная иррадиировать в левую сторону тела — руку, шею, спину, челюсть. Кардиалгия при данной патологии напоминает хорошо знакомый пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приступ стенокардии, но, в отличие от него, крайне сложно купируется, длится более 20 минут. Составьте план дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Электрокардиография, лабораторные анализы на тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназу, коронарная ангиография Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. электрокардиографии, которая позволяет определить нарушения возбуждения, проведения и сокращения миокарда, характерные для формирования очагов ишемии и некроза (инфаркт нижней стенки левого желудочка диагностировать сложнее, чем передней стенки); лабораторных анализов на тропонин, миоглобин (повышение спустя 6–4 часов после приступа), креатинфосфокиназу (повышается через 10 часов после приступа), С помощью коронарной ангиографии определяют локализацию стеноза или окклюзии, которая привела к развитию ишемии миокарда.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 56 лет, доставлена в клинку с удушьем, сильными давящими загрудинными болями, иррадиирующими в правую половину грудной клетки. Заболела внезапно – спустя час после завтрака. Ранее оказывавший эффект нитроглицерин не помог. Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные с умеренным цианозом, покрыты липким потом. Отмечается похолодание рук и ног. ЧДД 34 в мин. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, шейные вены набухшие. При аускультации легких – единичные сухие хрипы. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс нитевидный, 104 уд. в мин. АД 70/50 мм. рт. ст. На электрокардиограмме: резкое снижение вольтажа зубцов. В отведениях I, II, aVL-глубокий зубец Q, куполообразно приподнят ST, наслаивающийся на положительный зубец Т, в III, aVF-дискордантное смещение интервала ST, в V 1-5 монофазная кривая. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с учетом заключения ЭКГ. ИБС—трансмуральный инфаркт миокарда в области перегородки, верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка, острый период, ареактивный кардиогенный шок; атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. На аутопсии обнаружен обширный трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка с разрывом перегородки, передней стенки и последующей тампонадой сердца. В данном случае при жизни не был диагностирован разрыв сердца с его тампонадой. В то же время длительные загрудинные боли, кардиогенный шок с прогрессирующим падением АД, набухание шейных вен, быстрое увеличение печени, застой крови в малом круге кровообращения, систолический шум у левого края грудины могли служить основанием для прижизненной диагностики разрыва и острой тампонады сердца. Укажите осложнения основного заболевания с аргументацией сделанного умозаключения. кардиогенный шок; фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия; острая сердечная недостаточность; блокада атриовентрикулярного узла; разрыв стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки; постинфарктная стенокардия; синдром Дресслера; дисфункция левого желудочка; нарушения сердечного ритма; фибрилляция предсердий. Объясните механизмы развития болевого синдрома. Трансмуральный инфаркт миокарда обычно имеет выраженную клиническую картину. Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль, способная иррадиировать в левую сторону тела — руку, шею, спину, челюсть. Кардиалгия при данной патологии напоминает хорошо знакомый пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приступ стенокардии, но, в отличие от него, крайне сложно купируется, длится более 20 минут. 4.Составьте план дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Электрокардиография, лабораторные анализы на тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназу, коронарная ангиография 5.Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. электрокардиографии, которая позволяет определить нарушения возбуждения, проведения и сокращения миокарда, характерные для формирования очагов ишемии и некроза (инфаркт нижней стенки левого желудочка диагностировать сложнее, чем передней стенки); лабораторных анализов на тропонин, миоглобин (повышение спустя 6–4 часов после приступа), креатинфосфокиназу (повышается через 10 часов после приступа), С помощью коронарной ангиографии определяют локализацию стеноза или окклюзии, которая привела к развитию ишемии миокарда.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 34 года, жалуется на утомляемость, снижение работоспособности, бессонницу. Симптомы появились около месяца назад. До последнего времени считал себя практически здоровым. Не курит. При самообследовании выявлено повышение АД, после чего обратился в клинику. Объективно: Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычного цвета, влажные. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД до 155/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в эпигастральной области пальпируется эластичная, пульсирующая опухоль. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. На УЗИ аневризма брюшного отдела аорты. Задания Перечислите выявленные факторы риска. Опухоль в эпигастральной области Назовите уже обнаруженные поражения органов мишеней. Заболевания периферических артерий Укажите имеющиеся ассоциированные клинические состояния. Расслаивающая аневризма аорты Установите тяжесть артериальной гипертензии и определите степень риска развития осложнений. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, риск развития осложнений низкий 5.Решите, нужны ли дополнительные методы исследования, для уточнения степени риска и если да, то выберите какие. УЗИ незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяются толщина комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек. Для анализа состояния миокарда проводится ЭхоКГ, которая помогает в диагностике ГЛЖ. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. креатинина в сыворотке крови
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 41 год, страдает артериальной гипертонией на протяжении двух лет. Максимальные подъемы АД до 160/95 мм. рт. ст. Среди других заболеваний хронический гастрит, ХОБЛ. Много курит. Объективно: Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД 14 в мин. В легких выслушивается везикулярное ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены. Пульс 84 в мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. На электрокардиограмме: синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС, признаки гипертрофии правого желудочка. Задания Перечислите выявленные факторы риска. Курение; наличие заболеваний сердца Назовите уже обнаруженные поражения органов мишеней. Хронический гастрит, ХОБЛ Укажите имеющиеся ассоциированные клинические состояния. Заболевания сердца: гипертрофия правого желудочка, ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы Установите тяжесть артериальной гипертензии и определите степень риска развития осложнений. Артериальная гипертония 3 стадия, 2 степень, высокий риск развития осложнений Решите, нужны ли дополнительные методы исследования, для уточнения степени риска и если да, то выберите какие. Рентгенография грудной клетки, брюшная аортография
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 53 года, страдает артериальной гипертонией с 37 летнего возраста. Заболевание было выявлено во время беременности. Максимальные подъемы АД до 170/105 мм. рт. ст. Не курит. Занимается туризмом. Объективно: Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧДД 18 в мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Пульс 60 в мин., ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Креатинин крови и клубочковая фильтрация в норме. По данным УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий без видимой патологии. На электрокардиограмме: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка. Задания Перечислите выявленные факторы риска. Повышенные психоэмоциональные нагрузки и стрессы, связанные с работой, наличие гипертонии с ранних лет Назовите уже обнаруженные поражения органов мишеней. Гипертрофия левого желудочка Укажите имеющиеся ассоциированные клинические состояния. Установите тяжесть артериальной гипертензии и определите степень риска развития осложнений. Артериальная гипертензия 2 стадии 2 степени, средняя степень риска развития осложнений Решите, нужны ли дополнительные методы исследования, для уточнения степени риска и если да, то выберите какие. ЭхоЭкг, общий анализ крови и мочи, рентгенография грудной клетки,
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 50 лет, месяц назад стала отмечать подъемы АД, сопровождающиеся сердцебиением и головной болью. Врачами скорой помощи, которую вызывала пациентка, зарегистрированы подъемы АД до 155/80 мм. рт. ст. Другие перенесенные заболевания отрицает. Объективно: Астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧДД 18 в мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 в мин., ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС. Задания Перечислите выявленные факторы риска. Синусовая тахикардия Назовите уже обнаруженные поражения органов мишеней. Сосуды головного мозга- ТИА Укажите имеющиеся ассоциированные клинические состояния. Заболевания сердца: сердечная недостаточность Установите тяжесть артериальной гипертензии и определите степень риска развития осложнений. Арткриальная гипертензия 2 стадия 1 степень, средний риск развития осложнений Решите, нужны ли дополнительные методы исследования, для уточнения степени риска и если да, то выберите какие. Оценка функционального состояния мозгового кровотока, узи брахилцефальных и почечных артерий, биохимический анализ крови |
