задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №13 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 53 года, обратился к врачу поликлиники с жалобами на давящие боли в сердце, иррадирующие в левое плечо и предплечье, возникающие ежедневно многократно, как правило, при ходьбе на расстояние менее 100 м. Болен около 1,5 месяцев. Когда больной останавливался и пробовал принимать валидол, боли прекращались через 5-6 мин. По своей инициативе снимал электрокардиограмму в частном медицинском центре, на которой патологии не обнаружено. Работает мастером цеха. Курит. Мать страдает гипертонической болезнью с 50 лет; отец умер в 52 года "от сердца". Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, обычной влажности. Правильного телосложения. Нормального питания. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, звучные, шумов нет. Пульс 72 в мин, удовлетворительных качеств. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнен, печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. ИБС, впервые возникшая стенокардия. Обоснование: давящие загрудинные боли. Объясните механизмы развития болевого синдрома. Как для инфаркта миокарда, так и для стенокардии характерен болевой синдром. Причем боль, нередко локализуясь за грудиной, как правило, иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. Это обусловлено тем, что замыкание рефлекторной дуги болевого рефлекса от сердца рекрутирует те же сегменты спинного мозга, которые принимают участие в иннервации названных выше частей тела. Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза суточное мониторирование ЭКГ, Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. ишемические изменения выявляются у 50-70% больных в момент болевого приступа: Депрессия сегмента ST; уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т, гигантский остроконечный зубец Т Велоэргометрия (ЭКГ регистрируется с дозированной физической нагрузкой) ЭКГ-мониторирование (изменения выявляются при физическом напряжении) ЭХО-КГ-выявляются зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии во время приступа или постоянно
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 65 лет, обратился к кардиологу диспансера с жалобами на боли за грудиной. Страдает ишемической болезнью сердца в течение 10 лет. Периодически беспокоят давящие боли за грудиной, которые снимаются приемом нитроглицерина в течение 2-3 мин. Последние 6 дней боли за грудиной хотя и не усилились, но возникать стали чаще и медленнее устраняются после приема нитроглицерина. Боли стали провоцироваться небольшими физическими нагрузками, которые раньше больным переносилось хорошо. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. ЧДД 15 в мин. Дыхание везикулярное. Перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы отчетливо не выявляются. ЧСС 76 в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Нестабильная стенокардия. Обоснование: Боли беспокоят периодически. ЧДД 15 в мин. Дыхание везикулярное. Показатели АД и пульса без отклонений от нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Объясните механизмы развития болевого синдрома и причину его изменения. прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, до этого с успехом применяемых больным) Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Дополнительные методы исследования при стенокардии ЭКГ (ишемические изменения выявляются у 50-70% больных в момент болевого приступа): Депрессия сегмента ST; уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т, гигантский остроконечный зубец Т Велоэргометрия (ЭКГ регистрируется с дозированной физической нагрузкой) ЭКГ-мониторирование (изменения выявляются при физическом напряжении) ЭХО-КГ-выявляются зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии во время приступа или постоянно Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. У больных могут определяться клинические признаки атеросклероза: ретростернальная пульсация; стенка плечевой артерии , пальпируемая вне пульсовой волны; уменьшение наполнения пульса на ногах; акцент II тона на аорте; систолическая гипертензия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 49 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на эпизодически возникающее тягостное стеснение за грудиной, сопровождающиеся чувством онемения в левой руке и страхом смерти. Дискомфорт продолжается несколько минут, проходит спонтанно. Приступы подобного характера беспокоят последние две недели. Связывал болезнь с нервными перегрузками на работе, хотя впервые почувствовал стеснение в груди, когда вышел в ветреную погоду утром, чтобы выгулять собаку. В последние дни приступы повторялись и всегда на улице. Курит с 18 лет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, чистая. Нормального питания. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. ЧДД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Пульс 74 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование:боль за грудиной, онемение в левой руке, страх смерти, боли непродолжительные; Объясните механизмы развития дискомфортных ощущений в груди. Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Дополнительные методы исследования при стенокардии: ЭКГ (ишемические изменения выявляются у 50-70% больных в момент болевого приступа): Депрессия сегмента ST; уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т, гигантский остроконечный зубец Т Велоэргометрия (ЭКГ регистрируется с дозированной физической нагрузкой) ЭКГ-мониторирование (изменения выявляются при физическом напряжении) ЭХО-КГ-выявляются зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии во время приступа или постоянно Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. У больных могут определяться клинические признаки атеросклероза: ретростернальная пульсация; стенка плечевой артерии , пальпируемая вне пульсовой волны; уменьшение наполнения пульса на ногах; акцент II тона на аорте; систолическая гипертензия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 58 лет, поступил в клинику 10 часов назад с интенсивными жгучими загрудинными болями, сохранявшимися около часа. В настоящее время боли полностью прекратились. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, цианоз губ, крыльев носа. Температура тела 37,2°С. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца глухие. Пульс 98 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 115/60 мм рт. ст. На электрокардиограмме во II, III , aVF отведениях регистрируются qR , причем q уширен до 0.04, R снижен, ST выпуклы, на 3 мм выше изолинии, T в этих отведениях двуфазны. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с учетом заключения ЭКГ. Причина болевого синдрома – инфаркт миокарда: боли типичной локализации, иррадиации. Объясните механизмы развития болевого синдрома. Боли в сердце при инфаркте миокарда начинаются внезапно с быстрым нарастанием интенсивности. Страдания обычно не уменьшаются в течение 30 минут и даже могут усилиться при отсутствии помощи. Боль жгучего или сдавливающего типа ощущается за грудиной, захватывает шею и надплечье.. Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Эхокардиоскопия, Доплер ЭхоКГ, Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Tc-пирофосфатом. Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. Эхокардиоскопия: Выявляются различные признаки инфаркта миокарда правого желудочка: дилатация правого предсердия, правого желудочка, участки акинезии или дискинезии стенки правого желудочка, изменения направления кривизны межжелудочковой перегородки. Доплер ЭхоКГ: Снижение давления заклинивания легочной артерии до ≤5 мм рт ст, с повышением давления в правом предсердии до ≥10 мм рт ст. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Tc-пирофосфатом: Является одним из наиболее современных методов дополнительной диагностики инфаркта миокарда.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 55 лет, доставлен в клинику с подозрением на острый панкреатит. Заболел накануне вечером, после еды появились сильные боли в эпигастральной области, рвота. Боли и рвота не прекращались несколько часов, из-за чего вызвал скорую помощь. В течение последнего года отмечает возникновение 1-2 раза в месяц болей за грудиной при быстрой ходьбе, которые заставляли его останавливаться и отдыхать, и вскоре проходили. Объективно: Состояние больного средней тяжести. Цианоз губ. Температура 36,9°С. ЧДД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны глухие, чистые. Пульс 90 в мин., малый. АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, умеренно болезнен в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. На электрокардиограмме – синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубца R во II, III, AVF – отведениях, ST куполообразно смещен вверх в II, III, АVF – отведениях, ST в V 4-5-6 ниже изолинии. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с учетом заключения ЭКГ. Острый инфаркт миокарда, абдоминальный тип. Обоснование: боли за грудиной, иррадирует в эпигастральную область, возникает рвота . Охарактеризуйте особенности течения заболевания. Боли в эпигастрии могут сопровождаться тошнотой, рвотой и общей слабостью. Такие симптомы указывают на сердечный приступ, который прилегает к эпигастральным органам через диафрагму. В этом случае боль может распространяться на эти органы и давать симптомы, характерные для желудочно-кишечных заболеваний. Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. Эхокардиография, коронарография Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. Эхокардиография позволяет выявить зоны рубцов, Коронарография позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии
|
