задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больная 45 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при нагрузках, ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодическое сердцебиение, ноющую боль в области сердца. В детстве перенесла гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. С 35 лет стала отмечать одышку при нагрузках, затем приступы неритмичного сердцебиения, лечилась дигоксином. Месяц назад одышка заметно увеличилась, по ночам появился влажный кашель. Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Кожа правой голени холодная, бледная, пульсация артерии на стопе не определяется. Температура тела 36,9°С. Стопы пастозны. ЧДД 20 в мин. Дыхание везикулярное, в базальных отделах единичные влажные хрипы. Правая граница сердца – по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю второго ребра, левая – по среднеключичной линии. Пальпируется пульсация в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины. При аускультации грубый систолический шум с эпицентром в пятом межреберье по среднеключичной линии, заглушающий первый тон. ЧСС 76 в мин, ритм неправильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб больной позволяет выделить три ведущих синдрома - сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и острое нарушение кровообращения в нижней конечности. Предположение о кардиальном характере одьпнки связано с наличием других жалоб, говорящих о заболевании сердца (нарушения ритма, кардиалгии), нетипичным для бронхолегочных заболеваний характером кашля, который можно расценить как застойный. В анамнезе заболевания обращают на себя внимание тяжелая ангина, а также порядок возникновения симптомов - в первую очередь одышка и позднее - приступы неритмичного сердцебиения, купирующиеся новокаинамидом (речь идет, скорее всего, о мерцании или трепетании предсердий). Причиной появления одышки и мерцательной аритмии в молодом возрасте могут быть заболевания, протекающие с перегрузкой и дилатацией левого предсердия, следствием чего становится легочная гипертензия. К таким заболеваниям относятся прежде всего митральные пороки сердца (митральный стеноз), некоторые врожденные пороки сердца, а также дилатационная кардиомиопатия (в том числе как исход миокардита). Однако наличие в анамнезе тяжелой ангины наряду с отсутствием непосредственной связи одышки с ОРВИ делает наиболее вероятным диагноз ревматического порока сердца, хотя эпизоды, которые можно расценить как первичный ревмокардит, ревматический полиартрит, хорею (ревматическая лихорадка могла протекать латентно), в анамнезе отсутствуют. Предположение о пороке сердца подтверждается тем, что после возникновения одышки и мерцательной аритмии больной была предложена операция. Наконец, при непосредственном обследовании пациентки на 2-м этапе диагностического поиска выявлены прямые признаки митрального стеноза (усиление первого тона, диастолический шум на верхушке), который носит почти исключительно ревматический характер. Прямые признаки аортального порока сердца не выявлены. Застойные хрипы (наряду с умеренной дилатацией сердца влево, акцентом второго тона над легочной артерией) подтверждают наличие нарушения кровообращения по малому кругу (отсутствуют отеки, гепатомегалия, признаки выпота в плевральных полостях, в сердечной сорочке, асцит). Подтверждено предположение о наличии мерцательной аритмии и развитии ишемии нижней конечности. Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. Составьте план дополнительных исследований для подтверждения диагноза. Общий анализ крови, СРВ, электрофорез белков, общий анализ мочи. ЭКГ, ЭХО КГ Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. необходимо провести общий анализ крови в сочетании с определением уровня фибриногена, СРВ, электрофорезом белков (выявление острофазовых показателей), определение антистрептококковьгх антител (признаки активности ревматического процесса), общий анализ мочи. На ЭКГ: фибрилляция предсердий ЧСС -76 в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка (высокий R-зубец в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо), «корытообразная». Депрессия сегмента ST и негативные I в отведениях П, Ш, a VF, V3-V6, вероятно, обусловленны приемом дигоксина. Следует провести, ЭхоКГ (выявить прямые и косвенные признаки митрального стеноза, исключить признаки перикардита), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценить «разброс» ЧСС, периоды выраженной тахисистолии, паузы, наличие сопутствующей желудочковой экстрасистолии), рентгенографию органов грудной клетки (оценить размеры сердца, признаки застоя в легких, исключить гидроторакс), а также УЗДГ сосудов нижних конечностей (для подтверждения диагноза тромбоэмболии) и чреспищеводную эхокардиографию (для выявления первичного тромба в ушке левого предсердия). Показаны также осмотр оториноларингологом для оценки состояния миндалин (с посевом с их поверхности), определение уровня I'll' и УЗИ щитовидной железы (для исключения тиреотоксикоза и оценки состояния щитовидной железы перед возможным назначением кордарона).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 57 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на периодические жмущие боли за грудиной. На протяжении полугода боли возникают всегда утром по пути на работу через каждые 300 м. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течении нескольких минут. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Нормального питания. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны звучные, шумы не выслушиваются. Пульс 66 в мин, ритмичен, удовлетворительных качеств. АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнен, печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. На электрокардиограмме: ритм синусовый, ЭОС не отклонена. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Стенокордия напряжения III класс. Периодические боли за грудиной возникают в результате физической нагрузки. Ритм синусовый. Объясните механизмы развития болевого синдрома. В основе – три механизма: 1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность обеспечения повышенных потребностей (фиксированная коронарная обструкция – стабильная стенокардия) 2. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия) 3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса КА (динамическая обструкция). Составьте план необходимого дополнительного обследования для подтверждения диагноза. ЭКГ в покое (межприступный период) ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест) Чреспищеводная стимуляция – ишемический тест Стресс – ЭХО Перфузионные изотопные методики Радионуклидная вентрикулография ( Перечислите ожидаемые результаты назначенных исследований. ЭКГ в покое (межприступный период) У 70% ЭКГ признаки отсутствуют или носят неспецифический характер. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Ишемические изменения ЭКГ: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей. Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии: верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения оценка функционального класса стенокардии оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА и АВ блокады) Повторное мониторирование ЭКГ проводят для: оценка динамики заболевания контроль эффективности антиангинальной терапии определить безопасность расширения режима у больных с нестабильной и постинфарктной стенокардией Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест) Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стенокардии. Представляют собой достижение субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола) при выполнении ступенчато возрастающей нагрузки под контролем ЭКГ на велоэргометре или пешеходной дорожке. ЭКГ признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда – горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 2 мм или увеличение смещения относительно исходного уровня. Стресс – ЭХО. Выполняется для верификации диагноза ИБС. - с физической нагрузкой - с лекарственными препаратами (добутамин, дипиридамол, аденозин) Выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинении или акинезии. Перфузионные изотопные методики. Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением при помощи введения изотопов: таллия или технеция. Также используются стресс методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин). Радионуклидная вентрикулография (радиоактивный йод альбумин) – оценка сократительной функции миокарда. 11 Проба с эргометрином Выполняется для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы болей в грудной клетке ишемического генеза при отрицательных результатах неинвазивных и инвазивных методов обследования. Инвазивные методы обследования. Коронарная ангиография – это метод рентгенологического исследования короарных артерий с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Основные показания: больные стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, перенесших ИМ больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью больные стабильной стенокардией III-IV ФК при неэффективности антиангинальной терапии больные стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда больные ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемых на хирургическое лечение больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции. Противопоказания: при наличии лихорадки при тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов при выраженной тотальной сердечной недостаточности при острых нарушениях мозгового кровообращения при тяжелых нарушениях желудочкового ритма. Вентрикулография – контрастирование ЛЖ, выполняется во время КАГ, что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо и акинезии) диагностировать аневризму ЛЖ выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли) оценить состояние клапанного аппарата сердца оценить систолическую функцию ЛЖ Функционально значимым является: окклюзия, стеноз более 75%, главный ствол 50-% и более. Коронарная ангиоскопия. Внутрикоронарное УЗИ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12 Оцениваемые компетенции: ОПК-9, ПК-5. Больной 54 года, обратился к врачу поликлиники с жалобами на повторяющиеся на протяжении 3 месяцев частые приступы загрудинных болей сжимающего характера, иррадиирующих в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице на один этаж, практически сразу прекращаются в покое. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. ЧДД 16 в мин. Дыхание везикулярноею Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин. АД 120/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. На электрокардиограмме: ритм синусовый, ЭОС не отклонена. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз с указанием синдромов, выступающих осложнениями основного заболевания. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование: данные анамнеза: боль за грудиной, сжимающий характер , иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, боли непродолжительные; возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж); объективные данные: избыточная масса тела; Опишите этапы гемодинамических нарушений при выявленной патологии. В норме сердце, в том числе мышечные волокна, снабжаются кровью, питательными соединениями и кислородом, по коронарным артериям. В ходе тех или иных патологических процессов возникает стеноз (сужение) или окклюзия (закупорка) указанных сосудов. Наступает дистрофия анатомических структур, которая заканчивается приступами некроза миоцитов разной частоты и степени интенсивности. Затем падает сократительная способность сердца, нарушается как общая, так и местная гемодинамика. Кровообращение в сердце страдает еще больше. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза. - Определение кратининкиназы - Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность - Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация) - Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии - Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил) - Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином - УЗДГ сонных артерий - Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) - Магнитно-резонансная томография (МРТ) - Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - Компьютерная томография коронарных артерий - Коронарная ангиография (КАГ) - УЗИ щитовидной железы. Перечислите ожидаемые результаты дополнительных исследований. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия. ИФА гормонов щитовидной железы.
|
