задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Объективно: резко выраженная желтуха, расчесы на коже, ксантелазмы, сосудистые "звездочки" на груди, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, очень плотная, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Выделите основные синдромы данного заболевания? 3. Что такое сосудистые звездочки? 4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию? 5. Что такое ксантелазмы? Ответы: Цирроз печени. Портальная гипертензия, печеночная недостаточность, гиперспленизм. Слегка возвышающиеся над кожей ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые звездочки. Вирусный гепатит, холестаз, алкоголь, токсикоаллергический фактор. Жёлтые бляшки холестерина, образующиеся симметрично вокруг век, на ушных раковинах, слизистой оболочке полости рта. 12.Больная Л., 50 лет, жалуется на интенсивные постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, сухость и горечь во рту, субфебрильную температуру по вечерам. Больна около 5 лет, ухудшение наступило после приема жирной пищи. Объективно: язык сухой, обложен густым белым налетом. При пальпации живота - положительные симптомы Ортнера и Кера. Температура тела - 37,4°С. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Что такое симптом Ортнера? 3. Почему боли при данном заболевании имеют подобную иррадиацию? 4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию? 5. В каких случаях определяется положительный симптом Курвуазье? Ответы: Хронический калькулёзный холецистит в фазе обострения. Симптом Орнера-Грекова – резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Зоны Захарьина – под нижним углом правой лопатки и в области 9-11 межреберья. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы. Желчнокаменная болезнь, обширные хирургические операции, множественные травмы, распространённые ожоги, сепсис с полиорганической недостаточностью, шок, угнетение иммунитета. Симптом Курвуазье – пальпируемый увеличенный желчный пузырь, пальпация безболезненна ( при опухоли головки поджелудочной железы) в сочетании с механической желтухой. 13.Больная В. 45 лет, вызвала врача "скорой помощи" по поводу интенсивной боли вначале по всему животу, а затем локализовавшейся в правом подреберье. Боль иррадиирует в правое плечо и область правой лопатки. Кроме того, больную беспокоит тошнота, наблюдались двукратная рвота, вздутие живота. Раньше подобных явлений не было. Боль возникла 2 часа назад после езды на машине по неровной дороге. По рекомендации соседки приняла 2 таблетки но-шпы. Интенсивность боли несколько уменьшилась, но спустя некоторое время вновь усилилась, появилась моча темного цвета. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8° С. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, кожа бледная. Язык суховатый, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья и эпигастральной области. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Задания 1. О каком заболевании можно думать? 2. Каковы основные факторы риска развития данной патологии? 3. Чем объяснить характерную иррадиацию? 4. Какие изменения со стороны кала будут иметь место при данной патологии? 5. Назовите возможные осложнения данного заболевания? Ответы: Желчнокаменная болезнь. Атеросклероз, сахарный диабет, ожирение и другие состояния, сопровождающиеся гиперхолестеринемией, наследственная предрасположенность, застой желчи (атония желчного пузыря и протоков, анатомические изменения желчных ходов, повышение внутрибрюшного давления при беременности, опущение внутренних органов, упорные запоры, редкие приемы пищи, малоподвижный образ жизни). Иррадиация соответственно зонам Захарьина-Геда: А)В области проекции желчного пузыря; Б) в эпигастральной области; В) в поджелудочно-желчнопузырной точке; Г) в плечевой зоне; Д) в точке лопаточного угла; Е) в паравертебральных точках справа от 8 до 11 грудного позвонка; Ж) в точке диафрагмального нерва – болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нервы, иннервирующие данные зоны, выходят из одного сегмента спинного мозга, поэтому возбуждение может переходить на них. Кал светлый (ахоличный). Закупорка шейки желчного пузыря может привести к водянке. Эмпиема желчного пузыря. Механическая желтуха. Перфорация желчного пузыря. Желчный перитонит. Острый холангит. Острый билиарный панкреатит. Рак желчного пузыря. Вторичный билиарный цирроз печени. 14.Больной 3., 68 лет поступил с жалобами на отсутствие аппетита, вздутие живота, резкое похудание, постоянные боли в области правого подреберья. При осмотре – больной истощен, печень при пальпации бугристая, каменистой консистенции. Размеры печени по Курлову- 14-12-10 см. В крови анемия, лейкоцитоз. Задания 1. О чем следует думать? 2. Что такое гиперспленизм ? 3. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете? 4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову? 5.По каким линиям определяют размеры печени по Курлову? Ответы: 1. Рак печени. 2. Гиперспленизм — чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в циркулирующей крови. 3. Печеночная кома, метастазирование в другие органы, кровотечение. 4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см. 5. По правой срединно-ключичной, по срединной, по левой реберной дуге. 15.Больной Г., 34 лет с лечебной целью проведено переливание крови. После чего появилась желтуха. При осмотре кожные покровы с лимонным оттенком. Кожного зуда, геморрагических высыпаний нет. Печень при пальпации безболезненна, не увеличена. Селезенка пальпируется из-под края левой реберной дуги. Задания 1.Ваш предположительный диагноз? 2. Какие виды желтух вам известны? 3. Какой цвет кожных покровов характерен для других видов желтух? 4. Как отличить истинную желтуху от ложной? 5.Как изменится цвет кала и мочи при данной желтухе? Ответы: 1.Гемолитическая желтуха. 2. Гемолитическая, паренхиматозная, механическая. 3. При паренхиматозной – с оранжевым оттенком, при механической – с зеленоватым. 4. При ложной желтухе не происходит окрашивание слизистых оболочек (склер). 5. Кал темно окрашенный, моча темная. 16.Больной М., 27 лет, слесарь, доставлен в клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, в правое плечо. Заболел остро. Заболевание связано с погрешностью в диете (накануне ел много жирной пищи, злоупотреблял алкоголем). Беспокоит тошнота, рвота желчью, температура тела 38,5°С. При пальпации напряжение мышц в эпигастральной области, справа, в точке желчного пузыря. Положительный френикус-симптом. Задания 1.О каком заболевании Вы думаете? 2. Где находится точка желчного пузыря? 3. Что такое френикус-симптом? 4. Почему при данном заболевании боль иррадиирует вверх и вправо? 5. Когда пальпируется желчный пузырь? Ответы: 1. Острый холецистит. 2. Точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги. 3. Болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы. 4. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию капсулы печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы. 5. При водянке желчного пузыря, при раке головки поджелудочной железы. 17.Больной Ц., 42 лет, поступил с жалобами на увеличение живота, одышку, отеки на нижних конечностях и в области поясницы. В 20-летнем возрасте перенес болезнь Боткина. Неоднократно лечился в стационаре. При осмотре больной истощен, кожные покровы слегка желтушны, отеки на нижних конечностях, в области поясницы, живот резко увеличен в размерах, на боковых поверхностях видна расширенная венозная сеть. При пальпации определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, поверхность ее бугристая. Перкуторно в вертикальном положении больного – тупой звук ниже пупка. Задания 1.О каком заболевании Вы думаете? 2. Выделите основные синдромы? 3. Каким способом можно выявить наличие жидкости в брюшной полости? 4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову? 5. Чем можно объяснить выраженное истощение больного, наличие отеков на ногах, в области поясницы? Ответы: 1. Цирроз печени. 2. Синдром портальной гипертензии, синдром печеночной недостаточности, синдром желтухи. 3. Методом флюктуации, методом перкуссии. 4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см. 5. Нарушением белковообразующей функции печени. 18.Больной К., жалуется на плохой аппетит, тошноту, расстройство стула, желтую окраску кожи и склер. Желтуха развивалась медленно. Больной одновременно заметил, что моча стала темной, кал обесцвеченный. При осмотре кожные покровы желтушные. При пальпации печень умеренно увеличена, несколько болезненна, плотновата. Задания 1.Ваш предположительный диагноз? 2. Что является наиболее вероятной причиной развития данной патологии? 3.Выделите основные синдромы? 4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову? 5.Чем можно объяснить наличие диспепсии? Ответы: 1. Механическая желтуха. 2. Так как желтуха развивалась медленно, отсутствует болевой синдром можно думать о сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. 3. Синдром желтухи, диспепсический синдром. 4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см. 5. Нарушением оттока желчи. 19.Больной Т., 50 лет, грузчик, обратился с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, чувство распирания, тошноту, рвоту алой кровью, общую слабость, быструю утомляемость. При осмотре кожные покровы желтушного цвета, эритема ладоней, сосудистые звездочки, вены вокруг пупка расширены. При пальпации печень увеличена, плотная, селезенка увеличена. Задания 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Чем можно объяснить наличие рвоты алой кровью? 3. Как называются сосудистые звездочки? 4. О чем свидетельствуют расширенные вены вокруг пупка? 5. Как называется эритема ладоней? Ответы: 1. Цирроз печени. 2. Кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. 3. Телеангиоэктазии. 4. Открытие кава-кавальных анастомозов при синдроме портальной гипертензии. 5. Пальмарная эритема 20.Больной Ю., жалуется на тупые боли в правом подреберье, нарастающую слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 37.6°С. Из расспроса выяснено, что больной часто употребляет алкоголь, три дня назад принял большую дозу спирта. При осмотре кожные покровы желтушного цвета, пальпируется увеличенная, плотная печень. Задания 1.О каком заболевании Вы думаете? 2. Что послужило причиной развития данной патологии? 3. Назовите нормальные размеры печени по Курлову? 4. Опишите нормальное состояние печени при пальпации. 5. К чему может привести данное заболевание? Ответы: 1.Токсический гепатит. 2. Злоупотребление алкоголем, употребление большой дозы спирта (гепатотропный яд). 3. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см 4. Край печени мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный. 5. Цирроз печени. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1 Больная 18 лет, жалуется на общую слабость, головную боль, головокружение, обморочные состояния в душных помещениях, одышку при ходьбе, сердцебиение, покалывание в сердце, пристрастие к употреблению сырых круп и макаронных изделий. Из анамнеза выяснилось, что больная ограничивает себя в питании боясь поправиться, у нее обильные и продолжительные менструации. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Волосы тусклые, выпадают, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Задания Назовите имеющиеся синдромы. анемический (обусловлен анемической гипоксией и циркуляторными нарушениями) сидеропенический (обусловлен дефицитом железа) Для каждого синдрома перечислите его симптомы из числа присутствующих. анемический: бледность, общая слабость, головокружение, одышка при ходьбе, обморочные состояния, сердцебиение, покалывания в сердце, тахикардия, повышение ЧДД, мягкий пульс слабого наполнения, систолические шумы на верхушке сердца, пониженное АД) сидеропенический: гастроэнтерологический (извращение вкуса – пристрастие к сырым крупам и макаронным изделиям) + трофические изменения (кожа сухая, волосы тусклые, выпадают, секутся, койлонихия) Выставите предварительный диагноз. Железодефицитная анемия средней тяжести . (при учете уровня Hb и количества Эр: гипохромная (по ЦП), микроцитарная (Эр меньше 7 мкм в диаметре), регенераторная (ретикулоциты в норме), нормобластическая). Составьте ожидаемый анализ крови, проставив конкретные цифры вместо вопросов:
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2 Больная 46 лет, жалуется на общую слабость, шум в голове, потемнение в глазах, одышку при нагрузке, ноющие тягостные боли в сердце, сердцебиение, императивные позывы на мочеиспускание, периодическое затруднение глотания. Из анамнеза выяснилось, что у нее более 7 лет миома матки, гиперплазия эндометрия с менорагиями и метрорагиями. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Волосы редкие со множеством седых прядей, ногти слоятся, вдавленные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. На сосудах шеи шум по типу "гомона монашек". Пульс 110 в мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Задания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||