сепсис Султанова. Септический шок. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Что общего и чем отличаются определения Сепсис 1, Сепсис2, Сепсис3
 Скачать 3.36 Mb.
|
Септический шок. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Что общего и чем отличаются определения Сепсис -1, Сепсис-2, Сепсис-3Выполнила студентка педиатрического факультета Абсалямова А.Р. П504А группы Концепция Sepsis – 3 [Singer M, e.a. JAMA. 2016;315(8):801-10] от 2016г www.antimicrob.net «Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)» Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся 2 критериями: Температура 38°C или 36°C ЧСС 90 ударов/мин ЧД 20/мин или PaCO2<32 мм рт.ст. Количество лейкоцитов 12 000/мл or 4 000/мл или незрелых форм нейтрофилов >10% Низкая специфичность. Присутствует 90% пациентов орит. Могут присутствовать инфекционные и неинфекционные агенты. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т.д. • По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис. • По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т.д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.). • По времени развития: ранний (до 14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней с момента повреждения). • По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА Меджидов, Р. Т. Сепсис : Учебное пособие / Р. Т. Меджидов, С. М. Магомедова ; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,ФГБОУ ВО «ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ», Кафедра Общей Хирургии. – Махачкала : Общество с ограниченной ответственностью "АЛЕФ", 2020. – 66 с. – ISBN 978-5-00128-610-3. – EDN YWJVYP. Классификация сепсисаПо характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис. • По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами). • По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная. Меджидов, Р. Т. Сепсис : Учебное пособие / Р. Т. Меджидов, С. М. Магомедова ; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,ФГБОУ ВО «ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ», Кафедра Общей Хирургии. – Махачкала : Общество с ограниченной ответственностью "АЛЕФ", 2020. – 66 с. – ISBN 978-5-00128-610-3. – EDN YWJVYP. Критерии диагностики синдрома системного воспалительного ответа у новорожденных Критерии ССВР у новорожденных (Adams-Chapman I., Stoll B.J., 2001) Течение инфекцииЛокализованная инфекция (первичный локус) Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) (Т >38°C или <36°C; L >12 х109/Л или <4 х109/Л; ЧД > 20/мин; ЧСС >90/мин) Сепсис = ПОН* (шкала SOFA) (ОДН, ОПН, ОПечН, нарушение сознания, ОССН, тромбоцитопения) Септический шок (рефрактерная гипотензия – АДсист <90 мм Hg и гипоперфузия тканей, лактат > 2 ммоль/л) * Sepsis-3 [Singer M, e.a. JAMA. 2016;315(8):801-810] Sepsis - 1,2 vs. Sepsis - 3Сепсис – 1 и 2 Сепсис - 3 Сепсис: ССВР + очаг инфекции Тяжелый сепсис: сепсис + ПОН Септический шок: снижение АД < 90/60 мм рт.ст. и гипоперфузия тканей КА Сепсис: органная дисфункция, индуцированная инфекцией Септический шок: рефрактерная гипотензия – АДср. < 65 мм рт.ст., несмотря на инфузию катехоламинов, и нарушение тканевой перфузии – лактат > 2 ммоль/л, несмотря на восполнение ОЦК Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока согласно критериям консенсуса SCCM/ESICMТечение инфекцииСептический шок (рефрактерная гипотензия – АДсист <90 мм Hg и гипоперфузия тканей, лактат > 2 ммоль/л) * Sepsis-3 [Singer M, e.a. JAMA. 2016;315(8):801-810] Диагностика сепсиса и оценка риска неблагоприятного исхода - Экспресс-SOFA (qSOFA) ≥ 2 балла: показание для лечения в ОРИТ Нарушение сознания (GCS ≤ 13) – 1 балл АДсист ≤ 100 мм рт. ст. – 1 балл ЧД ≥ 22 /мин – 1 балл Сепсис = ПОН* (шкала SOFA) (ОДН, ОПН, ОПечН, нарушение сознания, ОССН, тромбоцитопения) Течение инфекцииСептический шок (рефрактерная гипотензия – АДсист <90 мм Hg и гипоперфузия тканей, лактат > 2 ммоль/л) * Sepsis-3 [Singer M, e.a. JAMA. 2016;315(8):801-810] Диагностика сепсиса и оценка риска неблагоприятного исхода - Экспресс-SOFA (qSOFA) ≥ 2 балла: показание для лечения в ОРИТ Нарушение сознания (GCS ≤ 13) – 1 балл АДсист ≤ 100 мм рт. ст. – 1 балл ЧД ≥ 22 /мин – 1 балл Сепсис = ПОН* (шкала SOFA) (ОДН, ОПН, ОПечН, нарушение сознания, ОССН, тромбоцитопения) Маркеры бактериальной инфекции/сепсиса: Прокальцитонин > 0,5 нг/мл С-реактивный белок > 24 мг/л Полиорганная недостаточность (ПОН)Острая органная дисфункция (ОРИТ): – Увеличение значения SOFA ≥ 2 балла У пациентов с инфекцией вне ОРИТ для раннего выявление сепсиса рекомендовано использовать шкалу qSOFA (quick SOFA или экспресс SOFA)
смерти
quick SOFA qSOFA – ускоренная (быстрая, экспресс) SOFA qSOFA – не является определяющим в диагнозе «сепсис», но наличие двух и более критериев говорит о неблагоприятном исходе qSOFA и SOFA – шкалы – предикторы(прогностические параметры) смерти Критерии органной дисфункцииЛегкие
ОРДС Потребность в ИВЛ Почки олигурия (диурез < 80 мл/4 часа), СКФ < 80 мл/мин ЦНС нарушение сознания (GCS < 14 баллов) Печень Желтуха Повышение билирубина, АСТ, АЛТ, снижение альбумина Гемокоагуляция Тромбоцитопения ДВС, в/с тромбозы, кровотечения Сердечно-сосудистая система Нарушения ритма, сократимости Метаболическая дисфункция Лактат > 2 ммоль/л, изменение рН Диагностика сепсисаВыявление очага инфекции Диагностика ССВР Выявление признаков органной дисфункции Биохимические маркеры бактериальной инфекции/сепсиса
С-реактивный белок > 24 мг/л Исследование гемокультуры и биоматериала других локусов Программа микробиологической диагностики сепсиса2 пробы (set) крови
Интервал между пробами 30-60 мин Кровь берут из периферической вены До введения антибиотика ! При подозрении на катетерный сепсис – одновременное взятие крови из периферической вены и катетера При подозрении на грибковый сепсис количество отбираемой крови должно быть увеличено до 60 мл в сутки (6 флаконов) В случае маловирулентных микробов (S.epidermidis) диагностически значимым считается выделение одного и того же штамма в двух пробах крови Взятие крови на высоте лихорадки или из артерии не повышает чувствительность метода
Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага (продолжение)
Правила эмпирической терапии сепсисаРекомендации СКАТ Сепсис с неустановленным первичным очагом – деэскалационная терапия
Цефотаксим + метронидазол Левофлоксацин + метронидазол Эртапенем Нозокомиальный Цефепим/сульбактам Меропенем Имипенем www.antimicrob.net Факторы риска инвазивного кандидоза – показание для назначения антимикотиковСохранение лихорадки и других проявлений ССВР у пациентов, получающих адекватную антибактериальную терапию Наличие двух и более факторов риска инвазивного кандидоза
Хирургическое вмешательство на органах брюшной полости Полное парентеральное питание Применение ГКС или иммуносупресантов Дополнительные факторы: Распространенная (от двух локусов) колонизация Candida spp. нестерильных локусов Длительность нахождения в ОРИТ > 20 суток, APACHE II > 20 баллов Септический шок-ПОН и артериальная гипотензия , не устраняющаяся с помощью инфузионной терапии , требующая назначения КА. Рефрактерный септический шок-артериальная гипотония, сохраняющаяся при адекватной инфузионной терапии, максимальной инотропной и вазопрессорной поддержке. РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (ACCM, 2017) Алгоритм ИТ СШ у детей (ACCM, 2017) |