задачи. Задачи по гастроэнтерологии
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Назовите имеющиеся синдромы. неврологический, гастроэнтерологический, циркуляторно-гипоксический. Для каждого синдрома перечислите его симптомы из числа присутствующих. неврологический (парестезии в конечностях, неуверенная походка), гастроэнтерологический (ярко-красный язык), циркуляторно-гипоксический (слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, учащение работы сердца при физических нагрузках), бледная кожа с желтушным оттенком, тахикардия, систолический шум на верхушке). Выставите предварительный диагноз. В12,фолиево-дефицитная анемия в результате заражения гельминтом (дифиллоботриоз). Составьте ожидаемый анализ крови, проставив конкретные цифры вместо вопросов:
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8 Больной 67 лет, обратился к неврологу с жалобами на неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, а также сонливость, потерю концентрации внимания. Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе хронический гастрит с пониженной секрецией, аутоиммунный тиреоидит. Объективно. Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы сухие, бледные, пастозные, определяется небольшая иктеричность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 92 в мин. АД 115/80 мм рт. ст. Язык чистый, умеренная сглаженность сосочков языка. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. Задания Назовите имеющиеся синдромы. неврологический, гастроэнтерологический, циркуляторно-гипоксический. Для каждого синдрома перечислите его симптомы из числа присутствующих. неврологический (покалывания и онемения в руках и ногах, затруднения при движении, изменение походки, потеря концентрации внимания); гастроэнтерологический (умеренная сглаженность сосочков языка, увеличение печени), циркуляторно-гипоксический (бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, сонливость, тахикардия). Выставите предварительный диагноз. Аутоиммунный хронический атрофический гастрит. В12-дефицитная анемия. Составьте ожидаемый анализ крови, проставив конкретные цифры вместо вопросов:
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9 Больной 19 лет, жалуется на выраженную болезненность и припухлость правого коленного сустава, сохраняющуюся после незначительной травмы, полученной неделю назад. В анамнезе заболевание крови, по поводу которого наблюдается у гематолога с раннего детства. Такая же патология у двоюродного брата по материнской линии. Болезнь проявляется не останавливающимися кровотечениями из порезов кожи. Для остановки кровотечений требуется введение криопреципитата. Объективно. Состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожные покровы обычной окраски. Правый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован, кожа над ним горячая на ощупь, движения в нем ограничены и резко болезненны. Другие крупные суставы также деформированы, стопы изменены по типу "конской", мышцы конечностей атрофированы. По наружной поверхности правого бедра единичные мелкие ссадины и болезненная синюшная плотная припухлость. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 78 в мин. АД 115/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Гемофилия типа А. (нужно провести дифференциальную диагностику от типа В) Обоснование: по данным анамнеза (болезненность и припухлость правого коленного сустава, после незначительной травмы, полученной неделю назад; наследственное заболевание крови, передающееся по материнской линии и проявляющееся у мужчин и проявляющееся не останавливающимися кровотечениями из порезов кожи, необходимость введения криопреципитата), по данным осмотра (гемоартроз правого коленного сустава - увеличен в объеме, гиперемирован, дефигурирован, движения в нем ограничены и резко болезненны.; деформация других крупных суставов и стоп; атрофия мышц; гематома и мелкие ссадины на коже правого бедра. Гемофилия –при типах А и В – наследственное нарушение гемостаза, сцепленное с Х-хромосомой (передается по материнской линии), которое характеризуется недостаточностью VIII или IX факторов свертывания крови и проявляется склонностью к кровотечениям, кровоизлияниям при малейших травмах, поражением суставного аппарата. Тип А встречается чаще. Криопреципитат – гемостатическое средство, содержит преимущественно фактор VIII и фибриноген, применяется при обоих типах. Назовите имеющийся тип кровоточивости, перечислите его отличия от других известных типов. Гематомный тип – характеризуется обширными, болезненными кровоизлияниями в п/к, мышцы, суставы, под надкостницу, отсроченными геморрагиями после травм и хирургических вмешательств, в том числе при порезах, после экстракции зубов, а также носовыми, почечными и желудочно-кишечными кровотечениями. Длительно, трудно останавливаемое кровотечение. Опишите механизм нарушений гемостаза при наличии такой клинической картины. Наблюдается дефект гена/генов, отвечающих за образование факторов свертывания крови=> недостаточность факторов свертывания крови в плазме. Но тромбоцитарные и тканевые факторы сохраняются. Массивные кровоизлияния с образованием крупных гематом появляются при повреждении сосудов, расположенных в местах, где существует естественный дефицит тканевого тромбопластина – межфасциальные пространства, суставные сумки, под надкостницей и др. Очень долго кровоточат резаные раны, так как этот вид травмы практически не вызывает активации тканевых факторов свертывания крови. Приведите ожидаемые результаты общего анализа крови и показателей коагулограммы. ОАК: специфических отклонений нет. В связи с кровотечениями может возникать гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличиваться СОЭ. Коагулограмма: -Увеличение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)-больше чем 33-50 сек -Время кровотечения нормальное(2-4 мин) -Удлинение времени свертывания крови (больше 2-3 мин) -Уменьшение содержания VIII фактора при гемофилии А и IX фактора при гемофилии В. В крови больных гемофилией А выявляется отсутствие или глубокое снижение содержания VIII:Ag (антиген фактора VIII). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10 Больная 38 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения на протяжении 5 дней, слабость, головокружение. В анамнезе беспричинное образование синяков на нижних конечностях, кровоточивость десен, обильные менструации, последняя была за 10 дней до настоящего обращения. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. На животе и конечностях видны синячки неправильной формы, от багровой до зелено-желтой окраски, не выступающие над поверхностью кожи, безболезненные при надавливании. Количество их умеренное. Положительный симптом Кончаловского-Румпеля-Лееда. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 90 в мин. АД 120/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпации не доступны. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Предположительный диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура(б.Верльгофа) Обоснование: по данным анамнеза (геморрагический синдром - рецидивирующие носовые кровотечения в течение 5 дней, кровоточивость десен, обильные менструации, беспричинное образование синяков на нижних конечностях; слабость, головокружение), по данным осмотра (кожные покровы бледные, геморрагические пятна – экхимозы, петехии – от багровой до зелено-желтой окраски, положительный симптом Кончаловского-Румпеля-Лееда). Назовите имеющийся тип кровоточивости, перечислите его отличия от других известных типов. Петехиально-пятнистый или синячковый тип кровоточивости – характеризуется легким появлением петехий (пятна на коже 1 − 2 мм, обусловленные капиллярным кровоизлиянием) и практически безболезненных синяков (экхимозов) на коже конечностей и туловища, реже в области шеи и лица, а также склонностью к меноррагиям, носовым кровотечениям, гематурии. Возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, головной мозг. Гематом, гемартрозов и других поражений опорно-двигательного аппарата, отсроченных послеоперационных кровотечений практически не бывает. Опишите механизм нарушений гемостаза при наличии такой клинической картины. Деструкция тромбоцитов вследствие образования АТ к их мембранным АГ, обусловленная аномальным ответом на антигены. В основе – срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Тромбоцитопения => к уменьшению тромбоцитарных компонентов свертывающей системы и развитию коагулопатического синдрома (нарушению свертываемости крови). Ретракция кровяного сгустка резко нарушена, сыворотка у больных совершенно не способна отделяться, сгусток сохраняется рыхлым в течение нескольких часов. Приведите ожидаемые результаты общего анализа крови и показателей коагулограммы. Выявляется снижение количества тромбоцитов (менее 150 × 109 /л) или они полностью отсутствуют. Обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых клеток». Подтверждение: обнаружение антитромбоцитарных тромбоцитоассоциированных или сывороточных антител. Обычно количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина – без существенных отклонений от норм. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз с появлением юных форм. Коагулограмма крови показывает скорость свертывания крови, присутствие антитромбоцитарных антител, сниженную ретракцию сгустка или ее отсутствие. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11 Больная 23 года, лечилась в поликлинике по поводу ангины, по назначению врача принимала флемоксин. Через неделю от начала приема препарата вновь повысилась температура тела до 37,6°С, появились жалобы на боли в суставах, схваткообразные боли в животе и высыпания на ногах. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На разгибательной поверхности голеней и ягодицах имеются симметричные множественные геморрагические мелкие папулы, определяемые на ощупь. Положительный симптом Кончаловского-Румпеля-Лееда. Коленные и голеностопные суставы отечные, болезненные, движения в них ограничены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин. АД 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, слабо безболезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Однократно отмечалось сначала появление необильного стула дегтеобразной консистенции, а на следующий день мочи цвета "мясных помоев". Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Смешанная форма, острое течение. Средняя тяжесть. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение, гломерулонефрит. Обоснование: наличие симметрично расположенной пальпируемой пурпуры на передней поверхности голеней и ягодицах (кожный синдром), схваткообразные боли в животе (абдоминальный синдром), субфебрильная температура тела, отёчность и болезненность коленных и голеностопных суставов (суставной синдром), положительный симптом Кончаловского-Румпеля-Лееда, дегтеобразный стул (симптом кровотечения в органах ЖКТ), моча цвета "мясных помоев" (почечный синдром), наличие провоцирующих факторов (ангина, приём антибиотика пенициллинового ряда). Назовите имеющийся тип кровоточивости, перечислите его отличия от других известных типов. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивость. Папулезно-геморрагическая сыпь симметричная, диаметром до 0,5-1 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области нижней части туловища (ягодицы), на месте геморрагий длительно сохраняется синюшно-коричневая пигментация. Опишите механизм нарушений гемостаза при наличии такой клинической картины. Провоцирующий фактор => иммуноаллергическая реакция => выработка антител (преимущественно иммуноглобулина А), образование иммунных комплексов и повышение активности белков системы комплемента => абсорбция иммуноглобулинов и иммунных комплексов тромбоцитами, базофилами, тучными клетками => выброс кининов, гистамина => обнажение сосудистой стенки и расширение сосудов + фиксация и отложение иммунных комплексов в стенке сосудов на уровне прекапилляров, капилляров, венул, артериол => повышение сосудистой проницаемости, отложение в просвете сосуда фибрина и тромботических масс => поражение микрососудов кожи, суставов, брыжейки кишечника, мезангия и капиллярных стенок клубочков почек с синтезом цитокинов и факторов роста клетками почек. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||