ТУБЕРКУЛЕЗ. Туберкулез мужских половых органов
 Скачать 23 Kb.
|
|
Туберкулез мужских половых органов Патогенез. Туберкулезом могут быть поражены простата, семенные пузырьки и придатки яичка, отдельно или одновременно. Инфекция попадает в них или гематогенным путем, или из почки через мочевыводящие пути. Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы. В придатке яичка морфологически определяются туберкулезный инфильтрат и полости распада. При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его оболочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению, которое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мошонки формируется туберкулезный абсцесс с казеознонекротическими массами. Возможно образование наружного свища. Клиническая картина. Наиболее часто больной туберкулезом жалуется на дискомфорт в одном или обоих яичках. На самом деле это непосредственно связано с туберкулезным поражением придатков яичек. Придатки увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми. Этот процесс обычно начинается в верхнем отделе придатка. Придатки слегка болезненны. Острый, нетуберкулезной этиологии эпидидимит сопровождается интенсивными болями. Туберкулезная инфекция придатков может стать причиной абсцесса, поражения кожи, образования натечника. В 40% случаев больные имеют признаки туберкулеза мочевыводящих путей.
Методы обследования. 1. Анализ мочи для подтверждения туберкулеза. 2. Рентген почки. 3. Туберкулиновый тест не информативен. Диагноз. 1. Наличие острого эпидидимита: лихорадка, ознобы, острая локальная боль. 2. Для опухоли придатка яичка характерны гладкая и плотная поверхность, для туберкулеза - бугристость. Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита может быть незаметным, и изменения в придатке обнаруживают случайно. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной терапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков. Туберкулез женских половых органов Патогенез. Туберкулез женских половых органов возникает при гематогенной диссеминации МБТ из первичного очага. При этом инфекцией поражаются эндометрий и фаллопиевы трубы. Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены также яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичной туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда больных наблюдается формирование объемных тубоовариальных конгломератов. При далеко зашедшем процессе может быть частичная или полная облитерация полости матки. Маточные трубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в интрамуральном или ампулярном отделе. Клиническая картина. 1. Бесплодие - самая частая причина для обращения за медицинской помощью. Диагноз ставится на основании рутинного исследования на бесплодие. При этом показано проверять клинические симптомы на наличие туберкулеза. 2. Боли в нижней части живота или в тазу, нарушение менструального цикла (включая аменорею и кровотечения), постклимактерические кровотечения. 3. Нарастающее формирование абсцесса в фаллопиевых трубах. Иногда абсцессы достигают крупных размеров, располагаясь в брюшной полости. 4. Внематочная беременность. Обследование. 1. При пальпации органов малого таза можно обнаружить посторонние образования в области фаллопиевых труб различной величины. 2. Рентгенологическое обследование женских половых органов. Заболевание, особенно на ранних стадиях, может не проявляться или проявляться общими симптомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.. Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых 377 органов кроме обычных методов гинекологического исследования применяют УЗИ и КТ (рис. 20.13). Определение проходимости труб достигается гистеросальпингографией. При подозрении на туберкулез с целью диагностики используют подкожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследуют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подлежит также морфологическому исследованию. При лапароскопии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследования характерные для ту Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Большие образования могут полностью исчезнуть. Хотя туберкулезный процесс прекращается под воздействием химиотерапии, однако может иметь место разной степени обструкция фаллопиевых труб, в результате чего больная может остаться неспособной к оплодотворению. Поскольку яйцеклетка не может пройти через суженную фаллопиеву трубу, может возникнуть внематочная беременность. Квалифицированное хирургическое лечение блокированной трубы может восстановить фертильность. Лечение. Лечение всех форм туберкулеза легких проводится комплексно. Основным методом комплексного лечения является этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетического режима. Вторым по значимости является хирургическое лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно*курортное лечение. Применяемые средства называют противотуберкулезными препаратами, а проводимую терапию — антибактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на возбудителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое распространение получил термин «химиотерапия». Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтожения максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза лечения призвана устранить острые проявления болезни, прекратить бактериовыделение и способствовать закрытию полостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза. Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберкулеза: раннее начало; оптимальная продолжительность и непрерывность; применение комбинации препаратов; комплексность; контроль за лечением. Эффективность лечения может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале химиотерапии до развития необратимых морфологических изменений в легких и других органах. Стойкое и относительно быстрое излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболевания. Продолжительность лечения оказывает существенное влияние на его эффективность. Слишком короткий курс или преждевременный отказ от химиотерапии обычно не позволяют достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются обострение и дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса. В то же время не оправдано и слишком длительное применение химиопрепаратов. Оно таит опасность побочных реакций с развитием грубых нарушений клеточного метаболизма в организме больного и сопровождается постепенным снижением чувствительности МБТ к лекарствам После нескольких недель лечения состояние больного туберкулезом может значительное улучшиться. Такое улучшение нередко является поводом для прекращения приема лекарств из*за сомнений больного в целесообразности продолжения терапии. Во избежание подобных случаев больному туберкулезом необходимо подробно разъяснить особенности заболевания, а в процессе лечения сообщать сведения о динамике болезни. Подобная тактика позволяет больному сохранять уверенность в необходимости достаточно длительной терапии, что помогает ее проведению. При определении сроков химиотерапии учитывают давность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а также терапевтические возможности избранного режима лечения. У впервые выявленных больных при своевременной диагностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как правило, должна быть значительно увеличена — нередко до нескольких лет. Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химиотерапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри* и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устойчивости снижается. В самом начале лечения такая тактика оправдана еще и потому, что чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам у впервые выявленного больного не известна, поскольку для проведения необходимых бактериологических исследований обычно требуется несколько недель. Вместе с тем чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Поэтому к химиотерапии приступают, используя комбинацию препаратов и не ожидая бактериологической оценки чувствительности микобактерий к ним. На первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может включать 5 препаратов и более. Химиотерапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки препаратов и их регулярном приеме. Лучший эффект достигается при высокой концентрации препарата в крови и тканях. С этой целью ежедневно суточную дозу каждого препарата, включенного в схему лечения, больной принимает за один раз. Интервалы времени между приемом суточной дозы каждого препарата должны быть, по возможности, минимальными. При этом после достижения пика концентрации препаратов в крови и затем в тканях они почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма МБТ. Одноразовый ежедневный прием суточной дозы лекарств особенно важен в первой фазе лечения. Во второй фазе можно использовать интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными Пути введения лекарственных препаратов должны по возможности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне поражения. Для этого в первой фазе лечения можно использовать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе предпочитают прием лекарств внутрь. В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия лекарств. В таких случаях неизбежны изменения в методике их приема. Для улучшения переносимости лекарств чаще используют дробный ежедневный прием суточной дозы препарата или его интермиттирующее назначение. Можно также увеличить интервал между приемом разных препаратов или изменить пути их введения. Лечение каждого больного требует учета особенностей заболевания и личности больного. Успешная химиотерапия туберкулеза часто неосуществима без рационального гигиенодиетического режима и дополнения неспецифическими патогенетическими и симптоматическими лекарственными средствами. В ряде случаев показана коллапсотерапия или необходимо оперативное вмешательство. Максимальная эффективность этиотропной химиотерапии может быть достигнута в условиях комплексного лечения больного туберкулезом. Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно*курортных условиях. Для последовательного проведения всех диагностических, профилактических мероприятий и контроля за лечением между этими звеньями лечебного процесса необходимы контакт, взаимодействие и преемственность. Лучшим организационным вариантом является непрерывная курация больного одним врачом, который обладает высокой квалификацией во фтизиатрии и имеет возможность прибегать к консультациям смежных специалистов. Важнейшим условием эффективной химиотерапии является регулярный прием противотуберкулезных препаратов —ежедневный или интермиттирующий. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют развитию лекарственной устойчивости МБТ. При перерывах в лечении велика угроза прогрессирования туберкулезного процесса с формированием трудноизлечимых форм заболевания. Чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает. В основе неправильного и нерегулярного приема лекарств часто лежит ненормальный образ жизни, связанный с отсутствием постоянного места жительства, вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементарного благоразумия. Важной задачей врача является разъяснение больному и его родственникам необходимости регулярного приема противотуберкулезных препаратов для достижения стойкого положительного результата лечения. Необходимо всеми разъяснительными мерами добиваться понимания больными значения регулярного приема лекарств и моральной ответственности за его нарушение («самоконтролируемая химиотерапия»). Противотуберкулезные химиопрепараты В условиях клиники противотуберкулезные препараты разделяют на две группы. К первой группе относят 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Их называют основными препаратами, или препаратами первого ряда, и назначают впервые выявленным больным туберкулезом. Вторая группа включает протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК и фторхиноло* ны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Препараты второй группы называют препаратами резервного ряда и используют для лечения больных, выделяющих устойчивые к препаратам первого ряда МБТ (табл). |