Тухватшина Ильмира 1301. Тухватшина Ильмира Ленирадовна 1301 Границы груди, внешние ориентиры, проекционные линии. Возрастная анатомия
 Скачать 26.31 Kb.
|
|
Тухватшина Ильмира Ленирадовна 1301 1. Границы груди, внешние ориентиры, проекционные линии. Возрастная анатомия. Верхняя граница по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам до соединения их с акромион лопаток и далее кзади до остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница начинается от мечевидного отростка грудины по краю реберной дуги, затем по передним концам последних двух ребер и далее по XII ребру к остистому отростку XII грудного позвонка. Внешние ориентиры. Костные образования: ключицы, ребра и реберные дуги, грудина, клювовидный отросток. Также не к костным относятся яремная вырезка, подгрудинный угол, сосок молочной железы, сердечный толчок. Линии груди следующие: • передняя срединная линия (mediana anterior) - проходит через середину грудины; • грудинная (sternalis) - по наружному краю грудины; • окологрудинная (parasternalis) - на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями; • среднеключичная (mediodavicularis) - через середину ключицы; • средняя подмышечная линия (axillaris media) - проводится от высшей точки подмышечной впадины вниз; • передняя и задняя подмышечные линии (axillaris anterior et posterior) - от передней и задней стенок подмышечной впадины; задняя срединная (mediana posterior) - по остистым отросткам грудных позвонков; • позвоночная линия (vertebralis) - идет по поперечным отросткам позвонков; • околопозвоночная (paravertebralis) - проходит на середине расстояния между позвоночной и лопаточной линиями; • лопаточная линия (scapularis) - проводится через нижний угол лопатки. У новорожденных грудная клетка имеет конусовидную форму. Передне-задний диаметр больше поперечного, ребра расположены почти горизонтально. В первые два года жизни идет быстрый рост грудной клетки. В возрасте 6-7 лет ее рост замедляется, а в 7-18 лет наиболее сильно растет средний отдел грудной клетки. Подгрудинный угол у новорожденного достигает примерно 93°, через год — 68°, в 5 лет он равен 60°, в 15 лет и у взрослого человека около 70°. Усиленный рост грудной клетки у мальчиков начинается с 12 лет, а у девочек — с 11 лет. К 17-20 годам грудная клетка приобретает окончательную форму. У людей брахиморфного (гиперстеники) типа телосложения грудная клетка имеет коническую форму, у лиц долихоморфного (астеники) типа телосложения грудная клетка более плоская. В старческом возрасте в связи с увеличением грудного кифоза грудная клетка укорачивается и опускается. 2. Послойная топография в возрастном аспекте, кровоснабжение и иннервация грудной стенки. Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная. В подкожной жировой клетчатке грудной клетки проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение. Венозная сеть грудной клетки может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения. В подкожной жировой клетчатке грудной клетки разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов. Поверхностная фасция грудной клетки сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки. Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы. 3. Топография молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфатическая система. Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями. Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. 4. Межреберный промежуток, межреберный сосудисто-нервный пучок. Межреберные промежутки сзади более узкие, чем спереди, и выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами. Наружные межреберные мышцы начинаются у места сочленения ребер е поперечными отростками позвонков и заканчиваются у места перехода ребер в реберные хрящи; дальше они заменяются межкостными связками (lig. intercostalia externi), представляющими собой блестящие сухожильные пучки. Наружные межреберные мышцы берут начало от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы начинаются возле угла ребра и доходят до латерального края грудины. Они берут начало от внутреннего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и спереди назад. Такое расположение внутренних межреберных мышц имеет практическое значение: в задних отделах, начиная от позвоночника до угла ребер, межреберные сосуды и нервы покрыты только эндоторакальной фасцией и париетальной плеврой и легко могут быть повреждены при пережигании сращений непосредственно у грудной стенки. В промежутке между наружной и внутренней межреберной мышцей по нижнему краю каждого ребра идет бороздка (sulcus costalis), в которой заложены межреберные сосуды и нерв. Кровоток в межреберных артериях осуществляется из трех источников: 1) truncus costo-cervicalis, который дает ветвь (a. intercostalis suprema) для двух верхних межреберных промежутков; 2) грудная аорта, из которой выходят 9 пар задних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, от которой отходят передние межреберные артерии (аа. intercostales anteriores) — по две для каждого межреберного промежутка. Задние и передние межреберные артерии широко анастомозируют между собой. Задние межреберные артерии, начиная от позвоночника, располагаются на внутренней поверхности ребер в sulcus costalis. Спереди от аксиллярной линии межреберные артерии вступают в межреберные проме жутки. Таким образом, дорзально от аксиллярной линии межреберные артерии защищены ребрами, а вентрально от аксиллярной линии они ребрами не защищены, так как лежат у нижнего края ребра. Практическое значение такого положения межреберных артерий заключается в том, что при необходимости производить прокол вентрально от аксиллярной линии следует направлять троакар косо к верхнему краю нижележащего ребра. 5. Топография плевры, перикарда, внутригрудной фасции. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis). Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку. Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры. Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой. Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу. В перикарде выделяют 5 отделов: передний — грудино-реберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке; нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие; левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica; 5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего. 6. Топография легких, сегментарное строение, иннервация, кровоснабжение. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю. Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро. Нижняя граница левого легкого несколько ниже. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови. Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5. Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены. Лимфоотгок от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы. Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации. 7. Средостение. Границы, переднее и заднее средостение. Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади средостение ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи ребер. Задней стенкой верхнего средостения являются тела грудных позвонков и шейки ребер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции. Боковыми стенками верхнего средостения являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре. Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки. Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней легких (IV—V грудные позвонки). В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая ее клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Вдоль передней стенки верхнего средостения по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие ее вены. Наиболее кпереди (поверхностно) из органов верхнего средостения, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая ее клетчатка у взрослых. 8. Топография органов переднего средостения. В переднем средостении расположены вилочковая железа, сердце с сосудами, а также грудобрюшные нервы и сосуды. Вилочковая железа. Зобная или вилочковая железа glandula thymus, залегает в верхнем межплевральном или зобном поле, area interpleurica superior s. thymica, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2–3 лет, а далее"претерпевает процесс обратного развития. В периоде расцвета она достигает большой величины и прикрывает не только органы переднего средостения, но и легкие. У детей она имеет розоватую окраску; у взрослых железистая ткань подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Она нередко подвергается злокачественному перерождению (тимома), благодаря чему является объектом хирургических вмешательств. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу – передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10–12. Эти лимфатические узлы нередко при патологических процессах значительно увеличиваются в своих размерах и сдавливают глубжележащие вены. Наступающие вследствие этого значительные расстройства кровообращения в этих случаях требуют хирургического вмешательства. При гиперфункции вилочковой железы в детском возрасте возникает особое патологическое состояние – status thymicolymphaticus. Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудной кости и по своим размерам лишь несколько уступает ей по ширине. Длина ее 5–6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее лежит v. cava superior а слева – a. pulmonalis. Таким образом, восходящая аорта залегает по середине между указанными двумя сосудами. Дуга аорты. Arcus aortae перебрасывается спереди назад через корень левого легкого, на котором как бы «сидит верхом». Как упоминалось, через корень правого легкого перекидывается непарная вена сзади наперед. Дуга аорты начинается на уровне второго грудино-реберного сочленения и образует выпуклую кверху дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Она окружена следующими образованиями: сверху к ней прилежит левая безымянная вена, v. anonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация лёгочной артерии, левый возвратный нерв n. recurrens sinister, и облитерированный артериальный проток, ductus arteriosus (Botalli). 9. Топография органов заднего средостения. В заднем средостении заключены следующие органы: грудная аорта, непарная и полунепарная вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами. Грудная аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную аорту и брюшную аорту. Грудная аорта, aorta thoracalis, имеет около 17 см длины и тянется от IV до XII грудного позвонка. На уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной, спереди к ней примыкает Сердечная сумка и левый бронх, а сзади – позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные ветви, rami viscerales, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9–10 пар межреберных артерий, аа. intercostales. К внутренностным ветвям относятся: 1) Rami bronchiales – бронхиальные ветви – в числе 2–4, чаще 3 снабжают кровью бронхи и легкие. 2) Rami oesophageae – пищеводные артерии – в числе 4–7 снабжают кровью стенку пищевода. 3) Rami pericardiaci – ветви сердечной сумки – снабжают кровью ее заднюю стенку. 4) Rami mediastinales – средостеночные ветви – снабжают кровью лимфатические узлы и, клетчатку заднего средостения. Кардинальные вены. К кардинальным венам человека относятся непарная и полунепарная вены. Значительное разнообразие кардинальных вен у человека в основном проявляется: 1) в различном характере впадения непарной и полунепарной вен, 2) в различном расположении венозных стволов по отношению к позвоночнику и 3) в увеличенном или уменьшенном числе основных венозных стволов и их ветвей (рис. 102). Непарная вена, v. azygos, развивающаяся из проксимального отдела правой задней кардинальной вены, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Последняя, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение и превратившись в непарную вену, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного притока и тел позвонков. На своем пути она чаще всего принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. oesophagea задние бронхиальные вены, vv. bronchiales posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV–V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень; легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v.cava superior. 10. Диафрагма, ее развитие, кровоснабжение, иннервация, диафрагмальные грыжи. Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины. Развитие диафрагмы. Диафрагма формируется из 4-х различных структур-поперечной перегородки, дорсальной пищеводной брыжейки, плевроперитонеального канала и межреберных мышц. Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий. Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы. Диафрагмальная грыжа — заболевание, характеризующуюся перемещением органов брюшной полости чрез пищеводное отверстие диафрагмы или другие слабые зоны диафрагмы в грудную полость. В грудную полость может перемещаться брюшная часть пищевода, часть желудка или другие органы брюшной полости. Классификация диафрагмальных грыж. I. По механизму развития: 1. Врожденная диафрагмальная грыжа 2. Приобретенная диафрагмальная грыжа II. По анатомическим особенностям 1. Грыжи собственно диафрагмы — возникают при врожденных аномалиях диафрагмы, в результате травм или в результате релаксации диафрагмы: диафрагмально-плевральные; парастернальные; френоперикардиальные; 2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — кардиальная часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода проникают в грудную полость; параэзофагиальные грыжи — крадия и пищевод остаются на месте, а дно желудка рядом с пищеводом проникает в грудную полость. III. По наличию грыжевого мешка: 1. Истинные 2. Ложные IV. По причине: 1. Травматические 2. Нетравматические |