ПЗ1. У новорожденного относительно мал полости недоразвиты
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Этиология Бактерии: гр.(+) флора: стрептококки (пневмококк), стафилококк; гр.(-) флора: энтеробактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, коклюшная палочка, моракселла катарралис, внутриклеточные возбудители (микоплазмы, легионеллы, хламидии) и др. Вирусы (РС-вирусы, вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы кори и др.) Грибы Этиологическая структура пневмонии, % Пневмония Основные пути инфицирования легких МО аспирация секрета из носоглотки ингаляционное распространение гематогенный Механизм развития острой пневмонии Классификация пневмоний По этиологии бактериальная вирусная грибковая паразитарная хламидийная микоплазменная смешанная По клинико-морфологическим формам очаговая; очагово-сливная моно- или полисегментарная лобарная (долевая, крупозная) интерстициальная По локализации односторонняя двусторонняя По месту возникновения внебольничная (домашняя, амбулаторная) госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) Внебольничная пневмония пневмонии, развившееся вне стационара или в первые 48-72 часа пребывания ребенка в стационаре Внутрибольничные пневмонии пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него По степени тяжести среднетяжелая тяжелая По наличию и характеру осложнений легочные: плеврит , абсцесс легкого , пневмоторак, пиопневмоторакс внелегочные: отит, менингит, остеомиелит, пиелонефрит инфекционно-токсический шок сердечно-сосудистая недостаточность ДВС-синдром По характеру течения острая (длительностью до 6 недель) затяжная (более 6 недель) Формы пневмонии у новорожденных внутриутробные (врожденные) постнатальные (приобретенные) Критерии диагностики пневмонии 1) Клинические -интоксикация (фебрильная температура более 3 дней) -кашель -локальные физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы над участком легких) Перкуторные и аускультативные изменения в легких определяют лишь в 50–70% случаев пневмоний! -наличие одышки: ЧД≥: 60 в минуту у детей до 2 мес; 50 в минуту — от 2 мес до 1 года; 40 в минуту — от 1 года до 5 лет; 30 в минуту — старше 5 лет. 2) Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких. 3) Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме. Степени острой дыхательной недостаточности I -Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значительной физической нагрузке II -Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий III -Выражены одышка в покое. Поверхностное дыхание. Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. М.б. нарушения сознания, судороги IV-Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное Очаговая пневмония Воспаление небольших участков легочной ткани размером до 0,5-1 см Множественные мелкие очаги могут сливаться очагово-сливная пневмония деструкция ткани легкого Основные клинические проявления очаговой пневмонии симптомы интоксикации постепенно усиливаются: ребенок беспокоен, возбужден, отказывается от еды; нарушается сон, отмечается повторный подъем температуры тела до 38ᵒ-39ᵒС непрерывный навязчивый кашель, тахипноэ, диспноэ, усиливается периоральный цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательнaя мускулатура физикальные изменения в легких на стороне поражения: при перкуссии - укорочение легочного звука, мелкопузырчатые хрипы, позднее - ослабленное дыхание изменения со стороны ССС: тахикардия, глухость тонов, функциональный шум может возникнуть абдоминальный синдром: боли и вздyтие живота, pазжижение стула (чаще у детей раннего возраста) ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Особенности течения очаговой пневмонии у новорожденных и недоношенных отсутствует температурная реакция симптомы интоксикации ребенок отказывается от груди, периодически стонет м.б.срыгивания, рвота, жидкий стул кашель чаще отсутствует, дыхание стонущее, охающее, появляется пенка вокруг рта, колеблющаяся в такт дыхания развиваются признаки ДН: цианоз, серовато-землистый оттенок кожи эквивалент одышки: кивание головой в такт дыханию, раздyвание щек и вытягивание гyб (симптом «трубача»), раздyвание и напряжение крыльев носа физикальные данные со стороны ОД скудные (чаще дыхание всего ослаблено), снижается соотношение ЧДД и ЧСС (соответственно 1:2), м.б. приступы апноэ запаздывают или отсутствуют изменения со стороны ОАК Сегментарная пневмония-это пневмония, занимающие один или несколько сегментов, нередко в патологический процесс вовлекается плевра более тяжелое и затяжное течение Основные проявления сегментарной пневмонии симптомы интоксикации выражены значительно: высокая лихорадка, резкая слабость, недомогание, вялость, сонливость, м.б. тошнота, головная боль появляется частый, навязчивый, болезненный кашель, постепенно становится влажным, возникает одышка, боли в боку или животе (на стороне поражения) физикальные изменения в легких на стороне поражения: укорочение перкуторного звука над легкими, при выслушивании дыхание ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы при рентгенологическом обследовании: обнаруживается инфильтративная тень над одним или несколькими сегментами ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ Крупозная (долевая) пневмония-преимущественное поражение верхней или нижней доли правого легкого встречается редко, у детей старшего возраста тяжелое течение возбудитель – пневмококк Френкеля-Вексельбаума Основные признаки крупозной пневмонии резко выражены симптомы интоксикации: высокая лихорадка (до 40,5ᵒС), озноб, рвота, головная боль, резкая слабость, потливость беспокоят боли в правом боку или животе (при поражении нижней доли) одышка в покое кашель первоначально сухой, затем с отхождением мокроты красно-коричневого цвета («ржавая мокрота») физикальные изменения в легких: укорочение легочного звука, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация в пораженной доле м.б. признаки вовлечения в патологический процесс плевры: щадящая экскурсия легких на стороне поражения и шум трения плевры рентгенологические изменения: снижение прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения над пораженной долей легкого ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ Дополнительные методы исследования при пневмонии Бактериологическое исследование мокроты (выделение возбудителя из мокроты). Гемограмма: повышение СОЭ, лейкоцитоз более 10– 12×109/л , палочкоядерный сдвиг более 10%, нейтрофилёз - высокая вероятность бактериальной пневмонии); повышение СРБ, прокальцитонина. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (мелко- или крупноочаговые тени, местами сливные, усиление легочного рисунка, расширение корней легких) - «золотой стандарт» диагностики пневмонии. Методы инструментальной диагностики пневмонии* Отличие вирусной пневмонии от бактериальной* Гнойная мокрота? НЕТ Лейкоцитоз? Как правило, НЕТ Повышение прокальцитонина? НЕТ Повышение уровня С-реактивного белка ДА Пневмонии. Локализация процесса Острая правосторонняя плевропневмония Острая правосторонняя сегментарная пневмония Клинические проявления осложнений Плеврит — воспалительное заболевание плевры бактериального или вирусно-бактериального генеза. Различают сухие и выпотные плевриты. Клинические проявления: одышка; стонущее/кряхтящее дыхание; болевой синдром; притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над зоной поражения; смещение средостения в противоположную поражению сторону при наличии плеврального выпота. При плевральной пункции (подозрение на выпотной плеврит) — обнаружение жидкости в плевральной полости. Абсцесс легкого — ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Клинические проявления: высокая лихорадка, часто с ознобом; цианоз; одшка; жалобы на боль в грудной клетке (без плеврита могут отсутствовать); может быть приступообразный кашель с гнойной мокротой. Пневмоторакс — скопление газа в плевральной полости, приводящее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что вызывает нарушение дыхания и кровообращения. Клинические проявления закрытого пневмоторакса: острая боль на стороне пораженного легкого, которая усиливается при кашле, движении и иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость; Клинические проявления напряженного (клапанного) пневмоторакса: состояние тяжелое или крайне тяжелое; увеличение в объеме пораженной стороны грудной клетки; прогрессирующая одышка, цианоз, общая слабость; тахикардия, артериальная гипотония; отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей; может наблюдаться потеря сознания. Сестринский уход и лечение пневмонии у детей Показания для госпитализации: возраст до 6 месяцев жизни тяжелая пневмония наличие фоновых заболеваний, хронических заболеваний — ВПС, хронические заболевания легких, иммунодефицит, сахарный диабет и др.; проведение иммуносупрессивной терапии; отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций: социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка и др.); отсутствие ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание ДН, появление возбуждения или угнетения сознания). 2.Режим больного— постельный с расширением после нормализации температуры тела, возвышенное положение в постели, смена положения в постели. 3.Создание лечебно-охранительного режима, оптимального микроклимата в палате: проветривать в любое время года до 5-6 раз в день поддерживать оптимальную температуру воздуха в пределах +18+20ᵒС (для новорожденных и недоношенных+23+24ºС). 4.Организация рационального питания: полноценное, по возрасту - основной вариант стандартной диеты. При тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста проводится питание через зонд или парентеральное введение жидкости. 5.Организация питьевого режима: в острый период рекомендуется проведение дотации жидкости (под контролем диуреза). 6. Оказание помощи родителям и ребенку, обучение родителей уходу за больным ребенком. 7. Научить родителей дренажным упражнениям для улучшения отходы мокроты и восстановления функции дыхательной системы. 8. Заранее готовить ребенка к манипуляциям и дополнительным методам обследования. 9. Мониторинг состояния: цвет кожных покровов, характер дыхания, кашля, мокроты, измерение ЧД, ЧСС, АД, проводить термометрию, пульсоксиметрию и пр. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу! 10. Проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом при снижении сатурации (SаO2) . 11. Своевременно осуществлять медикаментозную терапию, оценивать ее эффективность, сообщать врачу о побочных действиях. 12. Антибактериальная терапия АБ: Пенициллины широкого спектра действия Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета - лактамаз Цефалоспорины 2-го поколения Цефалоспорины 3-го поколения Макролиды Карбапенемы Аминогликозиды У детй старше 3-х мес. основным АБ для лечения является амоксициллин Способы введения – энтерально, парентерально Оценка эффективности антибактериальной терапии Длительность АБТ определяют тяжесть, течение заболевания, наличие фоновых заболеваний (от 7 до 14 дней при ВП) 13. Применение противовирусных препаратов показано при вирусной этиологии пневмонии, фоновой вирусной инфекции. 14. Инфузионная терапия при иноксикации и тяжелом течении пневмонии (в объеме до 40 мл/кг). 15. Муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) при интенсивном малопродуктивным кашле, ухудшающим состояние ребенка. Соблюдать правила приема муколитиков! 16. Бронхолитики показаны при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой (через небулайзер). 17. Антигистаминные препараты показаны только у детей с обострением атопических заболеваний. 18. Назначение пробиотиков у пациентов с фоновыми заболеваниями ЖКТ. 19. Антипиретики при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии. 20. Кортикостероиды использовать при тяжелом течении заболевания и/или развитии осложнений. 21. Физиотерапия по показаниям: УВЧ, СМВ-терапия, СВЧ, ПеМП. 22. Лечебная физкультура, дыхательные упражнения дренирующие, массаж грудной клетки. Профилактика 1. Профилактика ОРВИ. Соблюдение принципов здорового образа жизни (естественное вскармливание как минимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средств защиты и пр.). 2. Своевременное и адекватное лечение заболеваний верхних дыхательных путей. 3. Рациональное питание с достаточным введением фруктов, овощей. 4. Закаливание организма, регyлярные дозированные физические нагрузки. 5. Санация очагов хронической инфекции. 6. Проведение курсов общеукрепляющей и иммунокорригирующей терапии. 7. Вакцинации. 5 принципов Всемирного плана действий по предотвращению пневмонии у детей обращение за медицинской помощью вакцинация предотвращение и лечение Hib-инфекции улучшение питания и снижение количества детей, рожденных с низким весом контроль чистоты воздуха в помещениях Ожидаемый эффект снижение смертности детей от пневмонии в 2015–2020 гг. на 65% уменьшение числа случаев заболевания тяжелой пневмонией среди детей на 25% по сравнению с показателями 2000 г. Диспансерное наблюдение 1. Длительность наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию: -при неосложненной пневмонии, без отягощенного преморбидного фона – в течение 6 месяцев -при наличии осложнений, затяжном течении, повторной пневмонии, отягощенном анамнезе – 1 год -при пневмонии, осложненной деструкцией, - до 3 лет. 2. Рентгенография органов грудной клетки, консультация пульмонологом – по показаниям. 3. Профпрививки через 1 – 2 месяца после выздоровления в зависимости от возраста ребенка и клинической формы болезни. |