Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 28 из 36

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непере­носимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно гра­мотных и образованных людей: «сошла с ума» и «стал глупым», «превратился в ребенка», «стал как зверь». Чем образованнее ста­новится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое свое­образие и четкость.

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принад­лежит преморбидным особенностям личности, уровню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнаружено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией толь­ко в ситуации «эмоционального лишения».

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны Инертность в мыш­лении, повышенная самооценка, подозрительность способствуют возникновению реактивных параноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, пато­физиологические и иммунологические изменения связаны с осо­бенностями генотипа

28.1.3. Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, больших за­труднении не вызывает Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, свя­занные с психической травматизацией. Эти признаки не являют­ся бесспорными, так как психическая травма может спровоциро­вать иное психическое заболевание маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т.д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расст­ройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной сужен-ностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает осно­вание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

28.1.4. Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактив­ных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрес­сии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех ре­активных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы прояв­ления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптомати­ки, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой относительно части больных не наступает пол­ного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болез­ни появляются расстройства характера, происходит психопатиза-ция больного или начинается постреактивное аномальное разви­тие личности. В зависимости от преобладания патохарактероло-гических расстройств выделяют астеническое, истерическое, об-сессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болез­ни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

28.1.5. Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от веду­щего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных па-раноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100-300 мг/сут, тизерцина - 50-150-200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препа­раты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в среднетера-певтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий харак­тер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больно­го новую жизненную цель, новую жизненную доминанту При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендует­ся назначение амитритттилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100—200 мг/сут с добавлением малых доз нейролеп­тиков, (сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрес­санту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раство­ра галоперидола, с помощью которого достигается успокаиваю­щий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целе­сообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г.Я.Авруцкий считает, что наряду с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назначать внутримышечно такие пре­параты, кактрифтазин (до 30 мг/сут), галоперидол (до 15 мг/сут).

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувстви­тельность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к тера­пии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психоте­рапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малы­ми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, се­дуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целе­сообразно назначать корректоры поведения, неулептил, мелле-рил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейро­лептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Пси­хотерапевтические беседы должны носить вначале успокаиваю­щий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

28.1.6. Экспертиза

Трудовая экспертиза Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны При затяжных реактивных психозах или ано­мальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза Вопрос о судебно-пси-хиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совер­шения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения пра­вонарушения, то на период болезни возможно временное приос-

тановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

28.2. Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические расстройст­ва, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основ­ном психогенно обусловленными эмоциональными и соматове-гетативными расстройствами.

В определении В.А.Гиляровского приводится несколько при­знаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и сомати­ческие расстройства, стремление к преодолению болезни, перера­ботке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два — три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза яв­ляются критерий, характеризующий отношение к ситуации воз­никшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восста­новление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сен-сомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеатор-ный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при раз­ных неврозах отличен. Так, при фобическом неврозе — это фор­мирование ритуалов, при истерическом неврозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недоста­точно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особен­ности рассматриваются как механизмы психологической защиты. В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: не­врастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В Между­народную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.

28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раз­дражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в капиталистическом мире.

Е.К.Краснушкин, рассматривая причины возникновения не­врастении, писал, что физиологическое учение об утомлении сви­детельствует против частого наступления переутомления (гипер-фатигация) и нервного истощения, так как утомление является за­щитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необхо­димую деятельность — это наблюдается при выполнении большо­го объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной на­грузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бес­сонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному исто­щению. В результате формируется симптоматика, метко оценен­ная Г.Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость». Этот симптом неврастении выделял И.П.Павлов, счи­тая его основным признаком, и дал ему четкую характеристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характер­на последовательность включения систем организма в клиничес­кую картину болезни. На первых этапах появляются вегетатив­ные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных по­являются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, на­рушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после несколь­ких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых слу­чаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жало­ба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо со­средоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирую­щий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. Е.К.Крас­нушкин писал, что головная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появляется как сигнал утомления при всякой умст­венной деятельности. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.

На следующем этапе развития неврастении появляются сен-сомоторные расстройства: повышение чувствительности к раз­личным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуют­ся, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, голо­вная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становят­ся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком же­сткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перека­тывается», «сжимается» и тд. Эти ощущения вызывают у боль­ного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь со­здает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И.П.Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучительно. Студенты, заболевающие неврас­тенией, часто отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лек­ции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения Ти­пичной становится «эмоциональная инконтиненция» (Бумке О.). Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пу­стякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них воз­никают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожи­данно они быстро успокаиваются. Самочувствие у больных край­не неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зави­симости от внешних причин Однако настроение чаще понижен­ное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готов­ностью ответить реакцией обиды и раздражения

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгу­ливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлени­ем утомления возвращаются симптомы болезни

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пы­тается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план на­чинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при

обучении Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается памя1ь на от­влеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.

При попытке заставигь себя работать появляются неприяшые ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недо­вольство своей непродуктивностью, больные неврастенией стро­ят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше до­ставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают боль­ного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает го­ловную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания боль­ного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, ки­шечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощу­щениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опас­ных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о бо­лезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается расшире­ние симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзо­генные вредности, соматические заболевания, отсутствие пра­вильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, на­пример, истерические невротические реакции, что дало основа­ние ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истоще­ния, причиной которого являются непомерные, главным обра­зом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующи­ми астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматиче­ской болезни, утомления и др.

Это деление носит условный характер, так как при неврозе ис­тощения обычно имеется и реактивный компонент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, последствия при невыполнении работы в указанное время и т.д. Это особенно выражено у студентов, ко­торые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять гипо- и гипер-стеническую неврастению. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической фор­мы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аф­фективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипосте-нической неврастении ведущими являются снижение трудоспо­собности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощае-мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостениче-скую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяж­ным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благоприят­ный исход неврастении. Так, поданным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6% больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стой­кое улучшение.

28.2.1.2. Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический не­вроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляю­щийся полиморфными функциональными психическими, со­матическими и неврологическими расстройствами и характери­зующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью боль­ных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание ок­ружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. «Истерия — это протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Сиденгам Т.). Симп­томы истерии обычно напоминают проявления самых различ­ных болезней, поэтому Ж.М.Шарко назвал ее «великой симу­лянткой».

Французские психиатры (Жанэ П., Дюпре Д. и др.) выделяли основные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и це­лых функций от личности и в связи с этим неспособность к син­тезу; приписывали основную решающую роль особой истеричес­кой конституции.

Е.К.Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического со­матического расстройства часто не требуется истерической кон­ституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.

Э.Крепелин считал, что для истерии характерно распростране­ние эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э.Крепелина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т.д. У истери­ческой личности в результате лабильности всей психической дея­тельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных по­водах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности пси­хической деятельности как приспособительные формы защиты.

К.Бонгеффером (1911) была предложена так называемая тео­рия желания истерии, которая основывалась на том, что при ис­терических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональ­ных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные груп­пы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошно­той, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагива­ние) и симптомов выпадения движений — акинезии (парезы и па­раличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фикса­ции внимания), блефароспазма, хореоформных движений и по­дергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хо­рее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального со-

стояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастиче­ские, в других — вялые периферические параличи Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной сис­теме Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, огра­ниченную суставом Не обнаруживаются и патологические ре­флексы или изменения сухожильных рефлексов при истеричес­ких параличах Атрофии мышц обычно незначительны, обуслов­лены бездействием

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувстви­тельности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощуще­ниями в различных частях тела Чаще всего наблюдаются наруше­ния чувствительности конечностей Распределение этих наруше­ний часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и тд

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота) Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформиро­ванного рубцами после многочисленных лапаротомий Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена Боль­ные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться оперативно­му вмешательству Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории за­болевания Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз

При истерическом неврозе при воздействии острой психичес­кой травмы могут возникать генерализованные судорожные дви­жения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и на­рушением или сужением сознания, которые приобретают карти­ну истерического припадка В отличие от эпилептического при­падка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и боль­ной падает, не получая повреждений и сохраняя способность вос­принимать и оценивать происходящее вокруг В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоя­щее время редко можно наблюдать клиническую картину развер­нутого истерического припадка

Истерический припадок в современных проявлениях истериче­ского невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердеч­ный приступ или какой-либо другой вегетососудистыи паро­ксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как про­явления истерической симптоматики

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, боль­шую роль играют популярные лекции на медицинские темы, по­вышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям

Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, жилеток и т д , которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мура­шек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюдаются редко У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях Больные отмечают, что ноги дела­ются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается сла­бой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходь­бе Эти расстройства содержат элемент демонстративности когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произ­ношении отдельных слов и тд

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если по­следний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страдании, говорят об «ужасных», «непереносимых болях», «сотрясающем ознобе», под­черкивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симпто­мов и тд , с другой — они как бы безразличны по отношению к «па­рализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмо­ции, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффек­тивным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания

Течение истерического невроза бывает волнообразным При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается и постепенно на пер­вый план начинают выступать аффективные расстройства В ин­теллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театрально­сти со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эго­центрическая оценка себя и своего состояния

У больных повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, впечатлительность со склонностью к непосредственно­му реагированию на происходящие события

Психогенный характер вегетативно-соматических расст­ройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения О конверсии (от лат conversio — обра­щая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмо­циональных факторов возникают изменения физического само­чувствия Большинство психиатров, кроме французских, ограни­чивают конверсию симптомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека

Конверсионные симптомы делят на три группы нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего В отечественной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия» Чаще всего, оценивая вегетативно-соматические нарушения при неврозах, используют объяснение П К Анохина, который, ссылаясь наЛан-ге и критикуя термин «задержанные эмоции», писал, что эмоцию, эмоциональный заряд, если он возник у человека, задержать не­возможно — можно задержать только внешние проявления эмо­ций, например мимику и др , в остальном он все равно разрешит­ся, включая самые периферические аппараты, найдя выход по ве­гетативным путям, создавая вегетативно-соматические расстрой­ства, характерные для неврозов

28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состоянии — общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, вос­поминаниями, сомнениями и тд

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фобии П Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения» В настоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий В нашей стране используется термин немецких авто­ров «невроз навязчивости»

При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсес-сивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлени­ями влечениями и действиями (компульсивные расстройства) При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами про­слеживается определенная последовательность появления симпто­мов невроза На первых этапах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и по­зднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, те включается идеа-торный компонент и этим завершается формирование фобии

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются Эта особенность дала основание Н М Асати­ани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа не­вроза навязчивых состояний Для первой стадии характерно воз­никновение страха при непосредственном столкновении с трав­мирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, те при ожидании поездки в метро И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации

Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх вначале больной ис­пытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и тд Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли «водитель не успеет открыть автома­тически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо» Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще кар-диофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути име­ются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др , наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожида­ния) Невроз ожидания может распространяться как на физиоло­гические функции, так и на профессиональные действия Возмож­ны так называемые социофобии страх публичных выступлений, страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчи­вым страхам обычно присоединяются различные защитные дей­ствия — ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят ха­рактер прямой защиты (по Асатиани Н.М.), которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действии. Например, мытье рук при страхе зафязне-ния, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать по­мощь, и т.д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навяз­чивым страхам, и это является отличительной особенностью на-вязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, по­думал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в обла­сти сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посинев­шими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отно­шение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: «Думал, что ин­фаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и ус­пешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и поте­рять контроль над своим поведением Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контра­стных влечений (желание сделать недозволенное, противореча­щее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адина­мии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенесто-патическими явлениями

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетатив­но-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невро­тическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пережи­вании со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек­тивно значимые, неразрешимые и в значительной степени обус­ловленные преморбидными особенностями личности больных.

Выделяют два варианта ситуации, приводящих к невротичес­кой депрессии 1) «неудачна вся жизнь больного» (Керби-ковО.В.); при этом во всех сферах деятельности больного скла­дываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вы­нужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обус­ловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального кон­такта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной от­душины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрица­тельные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям, и у больного возникают вегетативно-соматические расстройства (Анохин П.К.). Это и наблюдается на первом этапе невротичес­кой депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения и головокру­жения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. С жалоба­ми на эти нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начина­ет нарастать пониженное настроение, которое сами больные ред­ко связывают с травмирующей ситуацией, а врачи склонны объ­яснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдает­ся стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психо­генной ситуации обычно не бывает. На «отсутствие осознания причин болезни» обращали внимание все специалисты, изучаю­щие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна Чаще отме­чается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди но­чи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондричес­кой фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией

Значительное число больных отмечают снижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми

«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является симптом, ус­ловно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки буду­щего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и со­стояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не за­мечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появля­ется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не мо­гут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расст­ройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговор­чивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных пе­реживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтли­вость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бо­роться, стыдятся непривычной словоохотливости. После присту­па говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «бол­тать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят ожив­ленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии ха­рактерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в рабо­ту» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стой­кой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный не­вроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливос­тью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливо­стью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возника­ют суицидальные мысли, недифференцированные и без тенден­ции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипо­хондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непопра­вимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенден­ция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возра­стной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосуди­сто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аф­фект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведе­ния Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей си­туацией являются школьная неуспеваемость, особенно если ин­теллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вя­лость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отно­шению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте ха­рактеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.

Истерические невротические расстройства у детей представле­ны вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истериче­ской рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружени­ями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас на­блюдающимися типичными для истерического невроза наруше­ниями чувствительности или парезами и параличами. Иногда от­мечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным воз­буждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ре­бенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отби­вается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респи­раторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Ино­гда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные су­дороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и ог­лушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо про­являющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно со­хранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состоя­ний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с трав­мирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др

У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появ­ляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.

Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивы­ми действиями — тикообразными подергиваниями, которые вос­принимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опа­сений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Риту­алы могут носить и символический характер, когда больной, что­бы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные дей­ствия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных пред­метов и т.д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх за­грязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родите­лей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школь­ном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражени­ем различного генеза

Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первона­чально могут иметь защитный характер, а в последующем — за­фиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обусловленное неосо­знанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспус­кание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебраль­ная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным вы­делением небольшого количества кала при отсутствии каких-ли­бо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефека­цию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реак­ция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафик­сировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школь­ном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоцио­нального напряжения у возбудимых и тревожных детей К пато­логическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое вы­дергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симп­томами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного воз­раста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плеши­ны, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достига­ет таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реак­цию недовольства.

28.2.3. Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов проис­ходят изменения в клинической картине Как уже отмечалось,

при затяжном неврозе расширяется невротическая симптомати­ка, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при собпюдении закономерности фор­мирования психических функций в онтогенезе), начинает «дви­гаться», усложняться Этот развивающийся синдром в дальней­шем будет определять структуру патохарактерологических расст­ройств невротического развития личности

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фо­не затяжного невроза с полиморфной невротической симптома­тикой патохарактерологических реакций.

О.В.Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психо­патиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отно­шение), так и психопатии Выделяют истерическое невротичес­кое развитие личности, для которого характерно появление де-монстративности, театральности, склонности к бурным аффек­тивным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невро­тическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тре­вожностью, неуверенностью в себе, сомнениями, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасе­ния вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующее­ся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим ре­акциям.

28.2.3.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

Истерический невроз в МКБ-Ю представлен «Диссоциатив­ными (конверсионными) расстройствами», включающими двига­тельные расстройства нарушения чувствительности, судороги и «Соматоформными расстройствами», обусловленными психоген­ным фактором и проявляющиеся вегетативными, сердечно-сосу­дистыми, желудочно-кишечными и другими соматоформными дисфункциями, втом числе и болевыми расстройствами.

Понятие «Неврастения» в МКБ-Ю сохраняется.

Невроз навязчивых состояний в МКБ-Ю не выделяется. В от­личие от принятой в отечественной психиатрии динамической оценки фобических и других обсессивных расстройств, в МКБ-Ю каждый этап развития навязчивостей рассматривается как само­стоятельное патологическое состояние Выделяется «Тревожное фобическое расстройство», включающее агорафобию, которая трактуется более широко, включая различные фобии с паничес­кими и без панических расстройств, социальные фобии, специ­фические (изолированные) фобии; «Другие тревожные расстройства», включающее паническое расстройство, смешанное тревож­ное и депрессивное расстройство и другие и «Обсессивно-ком-пульсивное расстройство», включающее преимущественно на­вязчивые мысли, компульсивные действия (ритуалы), смешан­ные навязчивые действия и мысли.

Невротическая депрессия и депрессивный невроз в МКБ-10 отнесены в раздел «Расстройства настроения (аффективные рас­стройства)» и рассматриваются в рубрике «Дистимия», в которой подчеркивается длительное существование немубокого депрес­сивного состояния.

Выделяемые в отечественной психиатрии «Невротические развития личности» могут в МКБ-10 рассматриваться как «Пост­травматическое стрессовое расстройство», «Расстройство при­способительных реакций», «Расстройство адаптации с нарушени­ем поведения».

28.2.4. Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психи­ческая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и не­посредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуа­цию, а более или менее длительной переработкой личностью сло­жившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травматиза-ции и личностных особенностей при возникновении невроза сле­дующим образом: чем больше предрасположенность, тем мень­шая психическая травма достаточна для развития невроза. Психи­ческая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют раз­ные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психи­ческой травмы.

Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей фор­мирования личности, уровня ее зрелости и астенизирующих фак­торов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантич­ность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием посто­янных контактов с родителями, имеющими такие же особеннос­ти личности.

В возникновении неврозов имеют значение задержки психиче­ского развития именно некоторых личностных структур с сохра­нением инфантильных черт. При сохранении у взрослого челове­ка тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, ког-

да ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушив­шие формирование личности.

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной ла­бильности, непосредственности реагирования на ситуацию, пре­обладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. За­держка развития на идеаторном этапе может привести к сохране­нию таких особенностей, как склонность к рассуждательству, от­влеченности, нерешительности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений иг­рает воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные ин­тересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, форми­руются такие черты, как робость, нерешительность, неуверен­ность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формирова­нию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу «кумир семьи», ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, вну­шают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эго­центризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти чер­ты характера чаще предрасполагают к возникновению истеричес­кого невроза.

При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных си­стем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в фор­мировании психологически адекватных реакций на значимую си­туацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замира­ние сердца, потливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувст­вительность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т.д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интел­лектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового чело­века эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностическом плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

28.2.5. Дифференциальный диагноз

При неврозах возникают большие диагностические труднос­ти, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается.

Для диагностики имеет значение определенная последователь­ность формирования расстройств с включением вегетативных, сен-сомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах развития невроза. При неврозопо-добной шизофрении в инициальном периоде часто выявляются де-персонализационные и аффективные эпизодические расстройства.

При неврозоподобных расстройствах часто обнаруживается несоответствие между выраженностью невротической симптома­тики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалиди-зации.

28.2.6. Распространенность

Точных данных о распространенности неврозов среди населе­ния нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения.

Среди психических заболеваний на долю неврозов приходит­ся 20—25% (Петраков БД.). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

А.С.Киселев и З.Г.Сочнева (1988) считают, что среди непсихо­тических расстройств неврозы и психопатии занимают второе ме­сто (30,5%). Между переписями (1968 и 1983 гг.) психически боль­ных доля неврозов сократилась существенно. Такая структура не­психотических расстройств была характерна для развитых стран в 30—40-е годы, когда доля пограничных состояний составляла 44%. На протяжении последующих десятилетий происходил быс­трый рост распространенности неврозов и психопатий, которые только за последние 14 лет выросли в два раза. В результате в 70—80-е годы в европейских странах именно эти психические рас­стройства определяли картину непсихотических состояний. Сум­марная доля неврозов и психопатий составила 83%.

Уменьшение доли неврозов среди учтенных больных происхо­дит по двум причинам: во-первых, внимание уделялось более тя­желым психическим заболеваниям и больные неврозами оказа­лись «обделенными» помощью; во-вторых, из-за «бегства» боль­ных от различных форм учета.

28.2.7. Прогноз

Неврозы как временные функциональные заболевания проте­кают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразреши­мой психотравмирующей ситуации появляется тенденция к за­тяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнаружива­ются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффектив-

ная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстройствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевти­ческие возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных раз-витиях личности происходит под влиянием все более усложняю­щихся взаимоотношений между больным и психотравмирующеи средой, в которую включаются не только продолжающая сущест­вовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятель­ность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

28.2.8. Лечение

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразнос­ти стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых невро­зах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим луч­ше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляю­щее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, ре­жим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, вод­ные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психо­терапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность рез­кого понижения артериального давления). При неврастении ре­комендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто­матики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин ут­ром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний реко­мендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази-дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери-дола по 2—3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку капель 2—3 раза в день).

При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назна­чать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а за­тем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.

При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге — малые дозы нейролеп­тиков, предпочтительно в каплях.

Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клини­ческой формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе на­вязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутоген­ной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотравм ирую-щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.

Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

28.2.9. Экспертиза

Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность быва­ет нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или амбула­торных условиях с освобождением от работы на несколько не­дель (не менее 4).

При невротическом развитии личности, особенно при обсес-сивном с ипохондрическими включениями, выраженность расст­ройств такова, что больные становятся нетрудоспособными и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.

При истерическом неврозе и истерическом невротическом раз­витии личности могут возникать сложности в определении трудо­способности, особенно в тех случаях, когда истерические расст­ройства были уже оценены как тяжелые соматические или невро­логические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные неврозами ред­ко подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Они спо­собны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому признаются вменяемыми.

При невротическом развитии личности, истерическом и экс­плозивном неврозе возможны неправильные формы поведения, приводящие к совершению правонарушения, однако и в этих слу­чаях больные признаются вменяемыми. В ряде случаев возникает необходимость оценить состояние при сутяжно-кверулянтном

поведении у больных с эксплозивным развитием и сверхценными ипохондрическими жалобами. Как правило, такие больные при­знаются дееспособными и в назначении опеки не нуждаются.

Больные с затяжными неврозами признаются ограниченно годными для службы в армии и могут быть призваны только в во­енное время.