Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
 Скачать 2.9 Mb.
|
|
Больная А , 25 лет Развитие правильное Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет, отличалась непосредственностью реакций, эмоциональной живостью, всегда выглядела моложе паспортного возраста В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет Решила выйти за него замуж После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой человек повесился В первый момент не могла осознать, что случилось, бесцельно металась по комнате Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня» Ходила с трудом, ноги были «как резиновые» Вовремя еды возникала рвота, «сжимало горло» Тоска появилась на похоронах На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития Почти ничего не ела, плохо спала На 7-й день была помещена в больницу Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неинтересным» Временами слышит его «голос», оклики по имени, ощущает его прикосновение Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье Возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы Постоянно думает о нем, часто плачет Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного» Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житейское ей неинтересно» Вся депрессивная симптоматика у этой больной сопровождается истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения. При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетическою типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств. Больная В , 48 лет. Рано лишилась родителей, вынуждена была начать работать с 14 лет. Внезапно получила известие о гибели мужа. В течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала обращенную к ней речь, рвалась убежать, выпрыгнуть в окно, возбуждение сменялось приступами слабости. В последующем не помнила, что с ней было в первые часы Во время похорон то кричала, то лежала неподвижно «в обмороке». После похорон усилилась тоска и тревога. Была возбуждена, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения в теле, боли в области сердца, постоянно высказывала суицидальные мысли и была стационирована. Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламывает руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели мужа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «зачем есть, когда его нет» Злобно настроена в адрес виновников гибели мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания. Больные с тревожной реактивной депрессией представляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания. Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко. Выделяют два варианта реактивной депрессии: так называемую открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье, и диссимуля-тивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих. Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями заболевших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким. Истерические варианты реактивных депрессий обычно наблюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями. Тревожные депрессии чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе. Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно встречается у ис-тероидных и лабильных подростков. Атипичность депрессий у подростков дала основание выделить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический. Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20% случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подросток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угне-1енное настроение. Этот вариант еще называют психопатоподоб-ным (Сосюкало О.Д.). Ипохондрический эквивалент характеризуется постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяжелым заболеванием». Этот эквивалент наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте. Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Этот вариант наблюдается у подростков среднего и старшего возраста (Личко А.Е.). Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параной-дом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы. Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С.А.Суханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-псраноиды] у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь окружающих. Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффективно-суженного. В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности. На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы избежать наказания». Психотравмирующей ситуацией может быть новая, непривычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой ситуации, были описаны Е.А.Поповым (1931) и С.Г.Жислиным (1934). С.Г.Жислин дал им название «железнодорожные параноиды» и в возникновении их большое значение придавал «измененной почве», т.е. соматическому состоянию больного. Психотическое состояние при острых параноидах продолжается 1—5 нед и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего ис- Аллерсом были описаны боязливо-тревожные состояния с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из национальных меньшинств, не знавших никаких языков, кроме своего родного, перевод их в другие учреждения, где их понимали, приводил к исчезновению бреда и успокоению, появлению критического отношения к пережитым страхам и «глупым мыслям» [цит. по Гиляровскому В А , 1931]. чезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время. Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. По содержанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондрические, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянт-скими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозрительны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, обидой, ущемлением интересов, оскорблением их достоинства и т.д. Бред носит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правильное поведение. Индуцированный бред (индуцированное помешательство) — такое болезненное состояние, при котором бред, чаще преследования, возникает как результат передачи «заражения» от одного лица к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие психическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмоционально к нему привязанные, интеллектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые, неспособные правильно оценить ситуацию. Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезновению бреда. Близкими по механизмам формирования являются бредовые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стране, без знания языка). В прошлом были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда (Кандинский В.Х., Токарский А.А. и др.). Многие психиатры расценивали «психические эпидемии» как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кликушество (массовые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, которые обычно проходили в церквях при богослужении). Реактивный параноиду детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситуаций, во время которых длительно переживаются страх и тревога. Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей (Ковалев В.В.). Реактивные параноиды у пожилых людей могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноидным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы. В старости почти не встречаются аффективно-шоковые реакции. Начало заболевания чаще бывает медленным, клинические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глубина расстройств. Удельный вес психогенных депрессии в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различные ипохондрические симптомы. Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный характер. 28.1.1.4. Психогенные аномальные реакции Термин «психогенная реакция» — общее название патологических изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически понятных связях. Типичными признаками аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию. Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствам и Психопатическим (ситуационным)реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности — понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой — особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами. Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации. Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации и др. Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, про-1улов школы до попыток самоубийства, часто демонстративных. Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудностей либо привлечь к себе внимание. Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе or контактов, игр и ино1да от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме Реакции имитации прояш1яюгся в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды. Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких и т.д. Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством и тд. Считают, что, пока поведение способствует социальной адаптации, — это реакция компенсации, если же эти реакции приводят к дезадаптации, то речь идет о реакции гиперкомпенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами нормального поведения, так и патологическими реакциями Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки: 1) склонность к генерализации, т.е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами; 2) склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу; 3) превышение определенного «потолка» нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (Личко А.Е.). 28.1.1.4.1. Рубрификация состояний по МКБ-10 В связи с тем, что МКБ-Ю построена по синдромологическо-му типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», поэтому психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому. Аффективно-шоковые психозы (реакции) отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40 — F 48 и кодируются как «Острая рекция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней. Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в МКБ-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F30—F39 и рассматриваются как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», под психотическими симптомами понимается бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеется в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F20—F29 и обозначаются как «Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство». 28.1.2. Этиология и патогенез Причиной реактивных психозов является психическая травма, однако одна и та же психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Конечно, легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы — угроза жизни. |