Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 23 из 36

Глава 25. ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения — прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, ко­торое имеет непрерывное или приступообразное течение и при­водит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтегра­ции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности

Шизофрения занимает особое место среди всех форм психи­ческой патологии, в связи с достаточно высокой распространен­ностью, во многих случаях неблагоприятной динамикой, возник­новением у части больных (лубокого психического дефекта и не­гативными социальными последствиями для личности, вплоть до утраты трудоспособности.

История учения о шизофрении восходит ко второй половине 19-го века и во многом связана с исследованиями выдающегося немецкого психиатра Э.Крепелина. Проследив судьбу больных с возникшими в подростково-юношеском возрасте клинически разными психозами (катотонией, гебефрениеи, хроническим бредом), Крепелин (1896) установил, что через несколько лет у всех больных развилось сходное состояние особого слабоумия. На этом основании он выделил новую психическую болезнь, назвав ее «ранним слабоумием». В дальнейшем границы раннего слабо­умия, представления о его клинических проявлениях, вариантах течения, возможных исходах многократно пересматривались, в основном в сторону расширения. В начале 20-го столетия швей­царским психопатологом Э.Блеилером было предложено новое название болезни — «шизофрения» (буквально — «расщепление ума»), которое и закрепилось. Большой вклад в развитие учения о шизофрении внесли отечественные психиатры, особенно А.В.Снежневский, его ученики и последователи

25.1. Психопатология шизофрении

Симптоматология шизофрении многообразна и своеобразна. Проще перечислить психопатологические симптомы и синдро­мы, которые не характерны для шизофрении, чем те, которые встречаются часто

Одни симптомы и синдромы встречаются у многих больных шизофренией, но их диагностическая значимость относительно не­велика, поскольку эти же симптомы и синдромы характерны для многих других психических заболевании (например, бред преследо­вания). Другие выявляются далеко не у всех больных шизофренией, но достоверно возникают почти исключительно при шизофрении (разорванность мышления и речи) и являются для этой болезни па-тогномоничными, близкими к специфическим проявлениями.

Как и в общей психопатологии в целом, клинические прояв­ления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные)

В отечественной практике диагностика шизофрении преиму­щественно основывается на выявлении характерных для шизо­френии негативных расстройств, особенно при значительной дав­ности болезни На более ранних этапах шизофрении основное ди­агностическое значение часто имеют особенности продуктивной симптоматики (наряду с динамикой клинических проявлении)

25.1.1. Негативные симптомы шизофрении

К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия) Под схизисом по­нимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномер­ность, мозаичность нарушений психических функции Одни пси­хические функции могут быть грубо расстроенными, а другие, родственные, — сохранными Например, возможно тяжелое рас­стройство мышления и речи в виде их разорванности при доста­точной сохранности памяти Конкретными проявлениями рас­щепления психики являются также сама разорванная речь (стра­дает логическая сторона речи при сохранности грамматической), переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбива­лентность (сосуществование полярных эмоции) и многие другие симптомы шизофрении Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера

Еще один кардинальный симптом шизофрении — аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свои внутренний мир Внешние обстоятельства ма­ло влияют на содержание душевной жизни больною, которое оп­ределяется необычными, оторванными от повседневности мыс­лями, фантазиями, грезами, галтюцинаторно-бредовыми пере­живаниями В одних случаях больные почти полностью отгоро­жены от окружающего, в других — проявления аутизма ограничи­ваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отст­раненностью от действительности К частным проявлениям ау­тизма могут быть отнесены глазная интраверзия (взгляд, «устрем­ленный в себя»), аутоэротизм

Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске на­строения или в глубокой апатии Часто эти изменения, в зависи­мости от их выраженности, называют эмоциональным притупле­нием или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким Эмоциональная тупость иногда своеоб­разно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций

Из других стойких аффективных изменений характерны эмо­циональная неадекватность и амбивалентность

Для больных шизофренией типична патология волевых функции Особенно часто выявляются в разной степени выра­женные слабость побуждении, снижение активности В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к де­ятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала) В других — больные почти полностью бездеятель­ны Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологичес­ких потребностей (абулия)

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы ме­ханически, без чувства внутренней активности В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, се­мейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему («социальный дрейф»)

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулическии, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении

Преимущественно у больных шизофренией возни кают такие воле­вые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влече­ний выражается в их угнетении, усилении или извращении Боль­ным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирова­ния, нанесение телесных самоповреждении, попытки самоубий­ства, выполняемые необычными, мучительными способами, же­стокое обращение с людьми, истязание животных и другие прояв­ления так называемых садомазохистских тенденции

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутисти-ческое мышление, символическое мышление, формальное мыш­ление, резонерское мышление, аморфное мышление (недоста­точная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мыш­ления мало выражены или клинически не определяются Некото­рым больным свойственны высокий уровень абстрактного мыш­ления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов Такие особенности мышления порой позволяют больным доби-

ваться выдающихся результатов в различных областях професси­ональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечело­веческих ценностей создана больными шизофренией Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены В качестве примеров достаточ­но назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждении и эмоционального компонента памяти

Мимика у многих больных шизофренией болезненно измене­на. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, ма­нерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда от­сутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса

Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движении.

Коммуникативные функции у большинства больных шизофре­нией в той или иной мере нарушены Чаще встречаются замкну­тость, избирательная общительность, формальный контакт. В край­них случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме» Выполняя семейные обязан­ности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отноше­нии с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами Вместе с тем, больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

В учебном, служебном коллективе больные шизофренией не­редко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива Вынужденное общение больного с ок­ружающими бывает взаимно тягостным.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и боль­ным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно ус­тановить доверительные отношения с пациентом, получить до­ступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утрирован­ная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми)

Поведению больных шизофренией часто свойственны раз­личного рода странности, чудаковатость, парадоксальность Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон по­ведения, бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и ин­тересов, профессиональной деятельности.

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно пре­тенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные си­стемы мероприятий для поддержания здоровья и продления жиз­ни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь «отпущено» определенное количе­ство дыхании. В любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая се­мью средств существования. Третьи необычными способами вы­полняют профессиональные обязанности, преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке. Поступки больных шизофренией иногда носят особо аб­сурдный характер: аспирант проводит самокастрацию, чтобы сек­суальные переживания не отвлекали от работы над диссертацией.

Следует отметить, что необычные, парадоксальные формы поведения надо использовать в диагностике шизофрении с боль­шой осторожностью, только как дополнение к основным клини­ческим признакам, так как границы между нормальными, соци­ально приемлемыми и аномальными формами поведения весьма зыбкие, неопределенные.

25.1.2. Продуктивная психопатологическая симптоматика

Психотические продуктивные расстройства

У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации.

Шизофренический бред отличается особой неправдоподобнос­тью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием по­ведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бре­да по содержанию. Вместе с тем, ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофре­нией: бред реформаторский, психическою воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, осо­бенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже.

Существенное место среди клинических проявлений шизо­френии занимают психические автоматизмы, особенно идеатор-ные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматыва­ния воспоминаний, транзитивизм.

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный Реже встречается вербальный галлюциноз.

Кататонические и гебефренные расстройства возникают, в ос­новном, в рамках шизофрении

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией доста­точно часто Шизофреническим маниям и депрессиям свойстве­нен ряд особенностей У больных шизофренией преимуществен­но развиваются атипичные мании гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая Для шизофренических депрессий харак­терны эндогенные качества (витальная окраска суточные колеба­ния аффекта, сезонность возникновения) а также кататоничес­кие включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторич­ной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследо­вания, воздействия) и психические автоматизмы

Состояния помраченного сознания при шизофрении быва­ют относительно редко У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное Если расстройство сознания развивается, оно носит онеироидный характер В особо редких случаях возможно аментивноподоб-ное помрачение сознания

Непсихотические продуктивные расстройства

В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподоб-ные и психопатоподобные нарушения тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные истероформные, небредовая ипо­хондрия (в том числе сенестопатически-ипохондрический синд­ром), психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа В одних случаях эти расстройства клинически трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий В других они обладают клиническим своеобразием Так, фобиям шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость содержания обрастание страхов слож­ными, причудливыми ритуалами Некоторые устойчивые страхи (зафязнения сумасшествия, острых предметов) в основном встречаются при шизофрении Для сенестопатий у больных ши­зофренией характерны вычурность, насильственная окраска па­тологических ощущений

Хроническая деперсонализация, особенно аутопсихическая, преимущественно развивается в рамках шизофрении

В целом клиническим проявлениям шизофрении присущи полиморфизм и атипичность, парадоксальность

К психопатологическим синдромам, которые не характерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного созна­ния, кроме онеироида (оглушение, делирий, сумеречное состоя­ние, аменция), психоорганический синдром, эпилептиформный синдром, корсаковский симптомокомплекс и органическая де-менция

25.2. Классификация шизофрении

В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синд-ромальнои характеристике клинических проявлений болезни Основной вклад в создание и совершенствование классификации внесли А В Снежневскии и cm школа (Наджаров РА, Тига-нов А С , Смулевич А Б идрут' И отличие от систематики ши­зофрении, представленной в МКЬ 10, которая основана насинд-ромальном принципе, данная классификация базируется на кли-нико-динамических критериях Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировав терапию

Малопрогредиентная (вялотекущая)



Среднепрогредиентная (параноидная) Грубопрогредиентная (злокачественная)

Непрерывнотекущая шизофрения



Рекуррентная (периодическая) шизофрения





Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Рис. 3. Типы течения шизофрении (фафическое изображение)

Классификация шизофрении

I Непрерывнотекущая шизофрения

Грубопрогредиентная (злокачественная)

Параноидная

Кататоническая

Гебефреническая

Простая

Среднепрогредиентная параноидная Малопрогредиентная (вялотекущая)

Н е врозо п одоб н ая

Психопатоподобная

Простая

II Рекуррентная(периодическая)

III Приступообразно-прогредиетная (шубообразная)

IV Особые формы шизофрении

Паранойяльная

Фебрильная

Данная классификация предусматривает выделение трех типов течения шизофрении: непрерывного, рекуррентного и приступо-образно-прогредиентного (рис. 3). Непрерывнотекущая шизофре­ния включает, с учетом выраженности прогредиентных тенден­ций, грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогреди-ентный (параноидный по синдромальной характеристике) и мало-прогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопрогредиентная шизофрения, исходя из клинических особенностей, подразделяет­ся на параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозо-подобную, психопатоподобную и простую формы.

Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: пара­нойяльной и фебрильной.

25.3. Клинико-динамические закономерности

различных форм шизофрении 25.3.1. Непрерывнотекущая шизофрения

Эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Степень ее прогредиентности варьирует в широком ди­апазоне от злокачественного до вялого течения. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни, на стадии ее стабилизации, иногда отмечает­ся частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляют­ся и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения актив­ности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудакова­тости, странностей поведения.

Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расст­ройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-парано­идные. Параллельно быстро прогрессируют негативные измене­ния личности: апатия, снижение энер1етического потенциала, ау­тизм, формальные расстройства мышления.

Клиническая картина характеризуется не только полимор­физмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной неза­вершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную ка-татоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентнои шизофрении.

При кататонической форме доминирует л юцидная (безонейро-идного помрачения сознания) кататония в виде субступора, преры­вающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцина-торно-параноидные расстройства находятся на втором плане.

Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым по­ведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривляни-ем, гримасничаньем, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении ха­рактерны несистематизированный бред преследования, воздей­ствия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с ката-тоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип разви­тия хронического бреда в виде последовательной смены параной­яльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.

При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволя­ют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2—5 лет наступа-

ет конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабо­умие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых рас­стройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-во­левой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюци-наторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние со­храняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная параноидная шизофрения

Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.

Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжа­ющийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в ини­циальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько по­следовательных этапов: паранойяльный, параноидный и пара-френный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу «озарения») возникает систематизированный бред ревно­сти, преследования, сутяжный, изобретательства или реформатор­ства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлю­цинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцина­ции. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского—Клерам -бо (синдром психического автоматизма). Наступление парафрен-ного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с прогрессированием хронических галлюцина­торно-параноидных расстройств постепенно нарастают негатив­ные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдро-мальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома мо­нолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев течение па­раноидной шизофрении бывает более благоприятным Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изме­нения личности не носят выраженного характера. Поведение

больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтен­ных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте по­сле приступообразно-прогредиентной формы.

Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофре­нии с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.

Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медлен­но нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определен­ное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктив­ные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истеропо-добная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения пове­дения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, гал­люцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопати­ями стойких расстройств поведения, различают неврозоподоб-ный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

У некоторых больных картина шизофрении определяется не­гативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вя­лотекущая простая шизофрения).

25.3.2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клини­ческую структуру.

Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.

Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расст-

ройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воз­действия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложны­ми узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями

При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широ­ком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти при­ступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиниче­скую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить ти­пичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейро-идно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредо­выми и далее — аффективными, или выявляется обратная после­довательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффек­тивные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза

После первого, второго приступа часто не удается выявить ка­кие-либо изменения личности. Последующие приступы в боль­шинстве случаев сопровождаются легкими негативными измене­ниями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психи­ческого дефекта. У некоторых больных после одного — двух при­ступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практиче­ское выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных пси­хиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически опреде­ляемым изменениям личности) в особую группу шизоаффектив-ных психозов и отводят им промежуточное положение между ши­зофренией и маниакально-депрессивным психозом.

25.3.3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Шубообразная шизофрения (schub — сдвиг, нем.) — самая час-гая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-про-

гредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмеще­нии двух вариантов течения — непрерывного и периодического

В инициальном периоде появляются и постепенно прогресси­руют типичные для шизофрении негативные изменения личнос­ти, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навяз-чивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перма­нентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, катато-но-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлю­цинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каж­дый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углубле­нием негативных изменении личности и усилением постоянных продуктивных нарушений

У части больных шубообразной шизофренией негативные из­менения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глу­бина формирующегося психического дефекта значительно варьи­руют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злока­чественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выражен­ности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей ши­зофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту Боль­шинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежу­точное положение между этими крайними вариантами.

25.3.4. Особые формы шизофрении

Паранойяльная шизофрения

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возник­новении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро — по типу «озаре­ния», у других постепенно — на основе предшествующих сверх­ценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизо­френии обладают значительным сходством с паранойяльным эта­пом параноидной шизофрении, описанным выше Отличие со­стоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болез­ни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследова­ния, физического недостатка, ипохондрическим, изобретатель­ским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У мно-

гих больных бред монотематичен Патологические идеи прогрес­сируют крайне медленно Спустя десятилетия бред может подверг­нуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде рези-дуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утра­тивших актуальность) бредовых идей Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда

Фебрильная шизофрения

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипер­токсической шизофренией) называют острые приступы онейро-идной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-про-гредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38—40°С длительностью до 2 недель Температурная кри­вая не соответствует типичным колебаниям температуры при со­матических и инфекционных заболеваниях Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двига­тельным возбуждением, ограниченным постелью Возможно по­явление хореиформных гиперкинезов

Обычно через несколько недель наступает ремиссия В редких случаях возможен летальный исход Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении

25.4. Возрастные особенности шизофрении 25.4.1. Особенности шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах При начале шизо­френии в детско-подростковом возрасте в результате взаимовли­яния процессов психического развития (онтогенеза) и эндоген­ного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается он­тогенез, а с другой, — клиника и исходы шизофрении приобрета­ют существенное своеобразие

В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавер­шенность клинических проявлений Основные особенности нега­тивной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоцио­нального обеднения или опустошения, снижения активности, ау-тистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью пси­хического развития Шизофренический дефект приобретает сход-

ство с олигофренией (олигофреноподобный дефект) При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изме­нений личности входят признаки дисгармонического психическо­го инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма)

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражают­ся в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двига­тельной расторможенности, патологическом фантазировании

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, харак­терной для более старших возрастов, но представленной в неза­вершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценнои и бредовой дисморфоманиеи, вторичной анорекси-ей, философической интоксикацией (чрезмерным и непродук­тивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверх­ценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, пато-логичностью пубертатного криза и психопагоподобными расст­ройствами Для мальчиков особенно характерен гебоидный вари­ант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоци­альным поступкам

При шизофрении с началом в детском и подростковом возра­сте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1—2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения Речь ут­рачивает функцию общения Больные становятся крайне неряш­ливыми Возобновляется энурез Растормаживаются примитивные формы поведения Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздель­ные звуки Конечное состояние по тяжести и особенностям клини­ческих проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна Если она развивается, то до 10—12 лет проявляется бредоподобными фан­тазиями и страхами, немотивированным враждебно-злобным от­ношением к родителям, отрывочными идеями преследования, от­равления Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства

При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрас­те на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недо­статка, вторичная анорексия

Вялотекущая шизофрения у детей — одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубо­кие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами, по сравнению с возрастной нормой, например — абстрактное мышление, счет­ные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто ни­велируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптома­тика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.

У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утриро-в-анным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно на­чинают доминировать негативные расстройства. Формируется не­глубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Присту­пы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированны­ми страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипер­термией, диспепсией или расстройствами, напоминающими де­лирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформ­ленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивно-бре­довые, иногда онейроидно-кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным проявлениям на уровне дебильности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения — одна из са­мых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бре­дом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олиго­френии, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

25.4.2. Шизофрения с началом в позднем возрасте

Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возни­кает приступообразная шизофрения. Возможность манифестации у пожилых вялотекущей и злокачественной форм сомнительна.

В целом поздней шизофрении свойственна стертость, атипич-ность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благо­приятное течение.

Параноидная шизофрения проявляется мелкомасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохонд­рическим. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельны­ми и тактильными. Из психических автоматизмов в основном вы­являются сенестопатические.

Для приступообразной шизофрении особенно характерны за­тяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Ре­же возникают атипичные мании.

В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.

Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения лично­сти, в значительной мере, нивелируются, перекрываются стойки­ми психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.

25.5. Рубрификация шизофрении в МКБ-10

В МКБ-Ю шизофрения входит в раздел «Шизофрения, шизо-типические и бредовые расстройства». Границы шизофрении су­щественно сужены. Подраздел «Шизофрения» включает бредовую, кататоническую, гебефреническую, простую формы болезни, не­дифференцированную шизофрению и остаточную шизофрению (длительно сохраняющаяся негативная симптоматика после одно­го или нескольких психотических приступов с характерными для шизофрении клиническими признаками). Предусмотрено также выделение «другого типа» шизофрении, включающего «детский тип», к которому отнесены случаи шизофрении с ранним началом и олигофреноподобным дефектом. Отражение в диагнозе варианта течения шизофрении возможно, но не обязательно.

Вялотекущие неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении выведены за рамки подраздела «Шизофрения». Их диагностика допускается в качестве разновидностей «шизотипи-ческого расстройства» — длительного непсихотичекого расстрой­ства, проявления которого имеют клиническое сходство с шизо­френией, однако типичные (согласно МКБ-Ю) симптомы шизо­френии отсутствуют.

Кратковременные (до одного месяца) галлюцинаторно-бредо-вые, аффективно-бредовые психозы с характерными, в большей или меньшей степени, для шизофрении клиническими признака-' ми в МКБ-Ю классифицируются в особых подразделах как «ост­рые полиморфные расстройства с симптомами шизофрении», «ос­трое шизофреноподобное психическое расстройство» или «шизо-аффективные расстройства». При длительности таких психозов бо­лее одного месяца диагноз меняется на «приступообразную шизо­френию». Это понятие соответствует совокупности периодической и шубообразной шизофрении в отечественной классификации.

25.6. Этиология и патогенез

Шизофрению относят к болезням наследственного предрас­положения, реализации которого часто, но не всегда способству­ют различные внешние вредности

О значении наследственной отягощенности в развитии шизо­френии, прежде всего, свидетельствуют многочисленные клини-ко-генетические исследования Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоро­вых людей Известно, что если один из однояйцевых близнецов за­болевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70%, а, по некоторым данным, 90% Вместе с тем, до сих пор еще не определен тип наследования ши­зофрении, неизвестна ее молекулярно-генетическая основа.

Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоид­ными свойствами разной степени выраженности.

Фактор пола существенного влияния на возникновение шизо­френии не оказывает распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля не-прерывнотекущих форм.

Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляю­щая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, ос­трые соматические и инфекционные заболевания, черепно-моз­говые травмы, роды, в том числе физиологические.

Психологические и биологические вредности часто предшест­вуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает «спонтанно» (без предшествую­щих стрессовых воздействии).

Шизофрения нередко развивается на измененной биологиче­ской или социально-психологической «почве» (церебрально-ор­ганическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие си­туации). В основном признается патопластическое влияние изме­ненной биологической и социально-психологической почвы, те. влияние на клиническое оформление шизофрении и, в известной мере, на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и опреде­ленного участия этих изменении в выявлении болезни

Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.

К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени по­стоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохими­ческом, анатомическом, клеточном уровне. Однако сформулиро­вать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофре­нии не удается.

Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма Многочисленны гипоте­зы, объясняющие патогенез шизофрении с позиции нарушенно­го функционирования тех или иных неиромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ержческой). Наибольшее распространение получила дофаминовая концеп­ция, в соответствии с которой усиление активности дофаминер-гическои системы в одних структурах мозга и ее угнетение в дру­гих является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

Обнаружены многообразные патоморфологические измене­ния в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое уве­личение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Най­дены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.

Весьма распространены представления об эндотоксической, токсико-гипоксическои, дистрофической энцефалопатии как па-томорфологическои основе шизофрении

25.7. Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболевании важную, часто решаю­щую роль играет выявление характерных для шизофрении нега­тивных изменений личности. Возникновение и нарастание эмо­ционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дез­интеграции психики, трудностей общения, своеобразных расст­ройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует мани­фестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутст­вуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клини-ко-динамические особенности продуктивных психических расст­ройств, часть из которых типична для шизофрении и редко ветре-

чается или почти не встречается при других психических заболе­ваниях Перечень этих расстройств представлен выше в разделе 25 1 «Психопатология шизофрении»

При дифференциальной диагностике шизофрении принима­ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксаль­ность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»)

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отгра­ничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инво­люционных параноидов

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинатор-но-параноиднои структуры в рамках рекуррентной и шубообраз-нои шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-орга-ническои, соматической этиологии, реактивными параноидами

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной ши­зофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП) Учиты­ваются ограниченность возможных проявлении депрессии и ма­ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удает­ся обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исклю­чающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, ру­диментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные гал­люцинаторные феномены) Со временем выявляются неглубо­кие, но характерные для шизофрении изменения личности

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психо-патоподобной шизофрении — с психопатиями Симптоматика не­врозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявле­ний, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), от­личаются от шизофренического дефекта Формируются психопати­ческие черты, которые обычно соответствуют преморбидным пси­хологическим особенностям и клинической форме невроза Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастени­ческие свойства личности, у больных истерическим неврозом — ис­терические патохарактерологические особенности

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во мно­гих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией Клиническая картина психопатоподоб ной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию !

прогрессированию, включает симптомы, несвойственные психо­патиям Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характер­ными негативными изменениями личности

25.8. Распространенность

Распространенность шизофрении, по данным разных иссле­довании, колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, те от 0,19 до 1,1 % Чаще всего называются показатели 4—8 больных ши­зофренией на 1000 населения У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17—0,4 на 1000) Самые вы­сокие показатели распространенности шизофрении (ог8до 11 че­ловек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет

25.9. Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и, в первую очередь, зависит от типа ее течения, конкретной клиниче­ской формы

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофре­ническое слабоумие) Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах Все они ста­новятся инвалидами первой группы

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлю-цинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выра­женности эмоционально-волевого дефекта, формальных расст­ройств мышления У меньшей части больных параноидной фор­мой развивается относительно неглубокий психический дефект В таких случаях возможна длительная сохранность частичной тру­доспособности и приемлемого уровня социальной адаптации

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нараста­ния личностных изменений, тяжести, длительности и частоты при­ступов Прогностически неблагоприятна шубообразная шизофре­ния с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией Относительно благопри­ятный прогноз имеет шубообразная шизофрения, у которой про-гредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей ши­зофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогнос­тическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя вышеназванными крайними вариантами

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благо­приятный медицинский и социальный прогноз, вследствие ма­лой выраженности негативных изменений личности или их отсут­ствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем, необходимо отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении ста­новятся причиной нарушения социальных связей и инвалидиза-ции больных.

К прогностически относительно благоприятным формам от­носится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения лич­ности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Мно­гие больные вполне трудоспособны и по формальным показате­лям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиоло­гические психиатрические обследования значительных контин-гентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатричес­кой помощью и не рассматриваются окружающими как психиче­ски больные, хотя и считаются людьми трудными в общении, чу­даковатыми, странными. Вместе с тем, обильные и стойкие фо­бии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения лично­сти становятся у части больных источником частичной или пол­ной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся:

наследственность, отягощенная шизофренией или шизоид­ной психопатией;

преморбидные шизоидные свойства личности;

патологически измененная почва в виде церебрально-органи­ческой недостаточности;

неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты);

раннее начало шизофрении;

спонтанная манифестация болезни (без предшествующих ос­трых эмоциональных или биологических стрессов);

постепенное, а не острое развитие клинических проявлений;

преобладание негативных расстройств над продуктивными;

наличие люцидно-кататонической, гебефренной симптома­тики, хронического вербального галлюциноза.

25.10. Лечение и реабилитация

В лечении больных шизофренией используются практичес­ки все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении при­надлежит психофармакотерапии. Основные используемые клас­сы психотропных средств — нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявле­ния. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эф­фективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин. рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъ­екционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к те­рапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербаль­ный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролеп-сия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побоч­ных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии выбор препаратов определяется синдромальной структу­рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипра-мин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза­ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию пре­паратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде­прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с окси-

бутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас­тормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз­ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор­маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал)

Лечение фебрильнои шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях Применяют активную дезинток­сикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматиче­скую терапию и иногда аминазин В случаях особой тяжести со­стояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах При высоком удельном весе аф­фективных расстройств в структуре приступов назначают на дли­тельное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, валь-проат натрия)

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении прово­дится сочетанием малых или средних доз нейролептиков — анти-психотиков или нейролептиков с более мягким действием (сона-пакс, неулептил) и антидепрессантов Во многих случаях назнача­ют и транквилизаторы При вялотекущей шизофрении с преобла­данием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы ан­тидепрессантов и умеренные — нейролептиков

В последние годы появилась возможность смягчать проявле­ния психического дефекта Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил)

25.10.2. Психотерапия и социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении боль­ных шизофренией

При наличии выраженной психотической симптоматики (па­раноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача Демонстрация скептического отно­шения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непро­дуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом Оправданы разъяснения, какие высказывания и фор-

мы поведения пациента оцениваются окружающими как болез­ненные Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирова­ние правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи)

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии присту­пообразной шизофрении вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая Используются приемы стимули­рующей, отвлекающей психотерапии Применяются специаль­ные методики, направленные на устранение тех или иных расст­ройств, например — функциональные тренировки при транспорт­ных фобиях

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия аутоген­ная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно, в связи с риском ухудше­ния состояния больных и "невысокой эффективностью

Социальная реабилитация показана почти всем больным ши­зофренией (исключение составляют больные с сохранной трудо­способностью и достаточной социальной адаптацией)

Даже при хронической психотической симптоматике, глубо­ком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематиче­ское применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако- и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, во­влечь больных в несложную трудовую деятельность

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер Он часто начинается еще в период гос­питализации с привлечения больных к выполнению простых хо­зяйственных заданий Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мас­терских при больнице После выписки из стационара они продол­жают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все бо­лее сложным операциям При успешном реабилитационном про­цессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реа­билитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить

или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

25.11. Профилактика

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ог­раничивается медико-генетическим консультированием потен­циальных родителей о риске возникновения шизофрении у по­томства. Цель медико-генетического консультирования — на ос­нове оценки психического состояния родителей и изучения их ге­неалогических данных определить риск возникновения шизо­френии у потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей болен шизофренией, риск возникно­вения этого же заболевания у детей равен 14%, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46%. В случае разви­тия шизофрении у одного из дизиготных близнецов, риск ее воз­никновения у второго составляет 23%. Если близнецы монозигот­ные, риск возрастает до 70% (Трубников В.И., 1999).

Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства дол­жен излагаться в щадящей форме, с учетом отношения обратив­шихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель — предупрежде­ние обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель — замедление, приостановка процессов формирования психическо­го дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако- и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.

25.12. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, при­знаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.

Недееспособными признаются больные с грубым психичес­ким дефектом и выраженными психотическими расстройствами.

Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофре­нией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизо­френией и значительная часть больных параноидной шизофре­нией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, дли­тельности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофрени­ей сохраняют полную или частичную трудоспособность.

Военная экспертиза. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.