Тема 14. Шизофрения. Тема 14. Шизофрения Основные понятия
 Скачать 23.62 Kb.
|
|
Тема 14. Шизофрения Основные понятия: Определение шизофрении. Прогредиентность. Этиопатогенетические гипотезы. Формы и типы течения шизофренического процесса. Изменение личности при шизофрении. Апато-абулический синдром. Аутизм. При изучении темы следует обратить внимание на основные моменты определения шизофрении, разнообразие концепций шизофрении, большое клиническое разнообразие ее проявлений, наличие (наряду с негативной) позитивной тенденции болезни, специфические черты шизофренического дефекта личности, видоизменение клинических характеристик шизофрении за время изучения этого заболевания. Шизофрения представляет собой ту сферу частной психиатрии, в которой уже второе столетие сосредоточены основные проблемы психиатрии и на которую направлены исследовательские усилия разных наук и дисциплин (от философского осмысления проблемы шизофрении до изучения биохимических процессов). До сих пор в психиатрическом сообществе нет единого взгляда на сущность шизофрении, патогенетические механизмы, соотношение эндогенного и экзогенного в ее развитии, ее клинические границы, специфические проявления, прогноз. При кратком изложении клинической концепции шизофрении возможно указать только на основные опорные пункты, позволяющие провести диагностику. Под шизофрений, как психическим заболеванием, понимают гипотетический патологический процесс, который затрагивает все сферы психической жизни (преимущественно мыслительную и эмоционально-волевую сферы), имеет хроническое, чаще прогредиентное (прогрессирующее) течение, проявляется разнообразными синдромами и типами течения, приводит специфическому изменению личности и к изменению социального функционирования. Гипотезы происхождения шизофрении различны. Их авторы сходятся в одном – причину шизофрении нельзя свести к какому-то одному фактору, речь всегда идет об их комбинации. В гипотезах этиопатогенеза шизофрении дискутируются роль следующих факторов: биологических (наследственной предрасположенности, поражения головного мозга, дисбаланса нейромедиаторов в центральной нервной системе (прежде всего, дофамина), аутоиммунных процессов, вирусных и инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений), психосоциальных (психоаналитические теории, теории семейных отношений, концепция социальных ритуалов и др.). Клиническая картина шизофрении многообразна. Как полагают, нет ни одного синдрома, который бы встречался только при ней и нигде более. Клинически шизофрению распознают как некую целостность, лежащую за синдромами, но определяющую их сочетание и развитие (синдромотаксис). Основные клинические формы шизофрении: 1. Параноидная форма – встречается чаще всего. Ее динамику определяют продуктивные расстройства (бредовые, галлюцинаторные, аффективные). Основные синдромы – паранойяльный, параноидный (синдром Кандинского-Клерамбо), парафренный (см. Тема 7 Основные бредовые синдромы). Клинический пример (парафренное состояние): Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивным. Себя называет «фельдмаршалом», «властелином мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он «управляет вселенной, движением небесных тел». Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как «с помощью аппарата на него действуют протонами», «создают превратные мысли», «наматывают на мозг». Из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных - рака, скорпиона и пр. Требует немедленной выписки, хочет уехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т.п. 2. Простая форма определяется нарастающим апато-абулическим синдромом. Две оставшиеся формы встречаются в настоящее время редко. 3. Кататоническая форма – включает в себя кататонический синдром в виде чередования состояний ступора и возбуждения (см. Тема 4 Расстройства воли). Клинический пример (кататоническое состояние): Больной В., 18 лет. В течение многих месяцев состояние остается неизменным. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу - голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит около кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится на постель. На лице застыла бессмысленная улыбка. Губы вытянуты (симптом хоботка), кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз. Вступить в контакт с больным не удается. На вопросы он не отвечает, смотрит в сторону, чему-то усмехается. При попытке осмотреть больного, открыть ему рот, оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. Накормить больного очень трудно. При кормлении он отворачивается, сжимает зубы. Но иногда, предоставленный самому себе, берет в руки ложку, начинает медленно есть. Неопрятен, мочится и испражняется в постель. 4. Гебефреническая форма – состояние хронического возбуждения с гротескно-подростковым стилем поведения (с грубыми шалостями, хулиганством), гримасничаньем, беспечно-приподнятым настроением с дурашливостью и распадом мышления. Клинический пример (гебефреническое состояние): Больная Г., 14 лет. Всегда спокойная, застенчивая, в последнее время стала вести себя дерзко, развязно. Перестала ходить в школу, несколько раз не ночевала дома, на улице подмигивала незнакомым людям. В отделении психиатрической больницы большую часть времени ничем не занята, но иногда танцует, что-то напевает. Гиперсексуальна. В присутствии других подростков, особенно, мужского пола, ложится в кровать, задирает халат и голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко говорит: «А что тут такого? Раз трусики шьют, пусть их все видят!» Себя называет Вильгельмом Завоевателем по фамилии Перепрыжкин. Постоянно гримасничает, морщит лоб, закатывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, разражается смехом. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражительна. Принесённые ими продукты тут же съедает, кроме того, пытается выхватить пищу у других детей. При беседе с врачом просит отпустить её домой, но упорства в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя психически здоровой. Находясь в больнице более двух месяцев, не делает попытки разобраться в причинах стаионирования. Не обеспокоена перерывом в учебе: «Ничего нет особенного. Перейду учиться в другую школу». При свидании с подругами не проявляет никакой радости. Несмотря на бросающуюся в глаза разницу в клинических проявлениях, все формы обладают общим направлением движения в сторону формирования психического дефекта. Его проявления отличаются от органической деменции отсутствием выраженных когнитивных расстройств. Его определяют: нарушения мышления (паралогическое, символическое и др., см. Тема 6 Расстройства мышления), эмоционально-волевые нарушения. Последние выражаются прогрессирующим угасанием, обеднением эмоциональной жизни, привязанностей, утратой инициативы, бездеятельностью, сужением круга социальных связей (вплоть до «растительного образа жизни») – эти симптомы объединены понятием апато-абулического синдрома. Однако, загадка шизофрении не в ее негативной тенденции, а в формировании новой, шизофренической личности с особым мировоззрением и правилами поведения – эта трансформация личности объединена понятием аутизма. Шизофренический аутизм проявляется не отгороженностью и замкнутостью, а порой весьма активной деятельностью, однако, ее направленность возникает не в порядке свободного выбора, а определена болезнью. К вариантам аутистического поведения относятся: гротескно-альтруистическое поведение (помощь близким и малознакомым с пренебрежением собственными интересами), творчество (создание стихотворных, философских и др. произведений), духовное самоусовершенствование (строгое соблюдение религиозных правил, уход «от мира» в монастырь и т.п.). Такого рода «перемена жизненного пути» обычно оценивается окружающими как странности и чудачества. Позитивная и негативная тенденции в развитии шизофрении могут сочетаться различными способами – с преобладанием одной из них, или в относительном равенстве. Типы течения шизофренического процесса: 1. Непрерывный тип течения – отсутствуют светлые промежутки (ремиссии), постоянное присутствие симптоматики, периоды стабилизации и обострении, с тенденцией к нарастанию дефекта. К непрерывному типу относится и т.н. вялотекущая шизофрения, при которой дефект формируется через много лет, а симптоматика схожа с явлениями неврозов, расстройств личности. 2. Приступообразный (в МКБ-10 назван эпизодическим) – с четкими приступами и ремиссиями, разной степенью прогредиентности. Симптоматика в приступах может быть различной (аффективные расстройства, бред, галлюцинации, кататонические явления, помрачение сознания - онейроид). Ремиссии, в отличие от маниакально-депрессивного психоза, часто не полные – с остаточными постприступными явлениями, апато-аублическими расстройствами, аутизмом. Диагностика шизофрении в типичных случаях не вызывает затруднения. Однако, в некоторых случаях с малой выраженностью клинических проявлений, отсутствии явной прогредиентности, невозможности однозначной квалификации процесса только длительное наблюдение может дать ответ о наличии шизофрении. В настоящее время значительная часть случаев шизофрении протекает, в сравнении с прежними временами, более мягко, с меньшей остротой психотических нарушений. В силу этого пациенты намного меньше времени проводят в психиатрических больницах (7% времени от всего времени заболевания), остаются в социуме, акцент в организации лечения сместился от больничной к полустационарной помощи (дневные стационары), амбулаторной помощи. В лечении шизофрении в современных условиях комбинируются разные методы (исходя из формы, актуального состояния больного его отношения к лечению и т.д.): медикаментозная терапия, психообразовательные программы, тренинг социальных навыков, различные виды психотерапии. Уместность того или иного метода должна обсуждаться в полипрофессиональной бригаде, последнее слово при этом остается за курирующим больного психиатром. Методические рекомендации: Прочитайте материал по шизофрении: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/29, для углубленного изучения – монография Жана Гаррабе «История шизофрении» http://www.psychiatry.ru/lib/53/book/7. Контрольные вопросы для повторения и самопроверки:
|