Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 2 из 36

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

После выхода первого издания учебника «Психиатрия» про­шло более шести лет. За эти годы произошли существенные изме­нения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились но­вые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-врачебной экспертизы.

Появилась новая версия Международной классификации бо­лезней (10-й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.

Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное.

Ряд глав или их основных разделов написаны заново, напри­мер, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разде­лы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заве­дующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Рос­сийского Государственного медицинского университета).

В главе «Организация психиатрической помощи» представле­на подробная характеристика Закона «О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого за­кона необходимо врачу любой специальности.

Учебник дополнен изложением основных положений прове­дения экспертизы при психических расстройствах (судебно-психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности).

Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-10

В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами со­отнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-нозологические формы с выделенными в МКБ-10 пси­хическими расстройствами.

Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.

В учебнике сохраняется описание психопатологических синд­ромов и психических расстройств в сравнительно-возрастном ас­пекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.

Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост­раненности психических болезней и организации психиатричес­кой помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в букваль­ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по­нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж­дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы­ходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано­вится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог­да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси­хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри­мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек­сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси­хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо­левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при­емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде­ние за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель­ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци­онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок­ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги­вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен­ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».

При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива­ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра­вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют све­дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи­ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют­ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль игра­ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род­ственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст­венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо­френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна­ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо­лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди­агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен­ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи­мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере­ходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболевании является длитель­ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают­ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль­ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.

В процессе оценки психического заболевания и его последст­вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно­сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген­ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле­ны, как правило, клинические варианты неврозов.

П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда­ментом всего здания медицинскою образования являются биоло­гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто­рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав­ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра­ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек­тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со­циального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила дифференциа­ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под­ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат­рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения­ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо­леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо­леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер­тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе­ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра­живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха­рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле­ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.

Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес­кий, истерический и эйфорически-анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме­нение физической полноценности и внешности, положения в се­мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор­ного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими за­болеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую­щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо­го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расст­ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес­кий, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.

Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени­ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель­ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля­ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени­ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ­ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени­ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина­ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со­бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст­венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений характери­зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару­шении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффек­тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес­кий уровень психических нарушений может существовать у боль­ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева­ниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча­ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде­тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача­ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп­томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не­приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони­жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше­ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат­риотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний ча­сто соматические расстройства более выражены, чем психичес­кие нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце­биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро­ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже­ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче­ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици­дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс­но, что у нее депрессивное состояние.

2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди­ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле­дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не­му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не­го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не­го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера­ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи­атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро­вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига­тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.

3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни­кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре­бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы­ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож­ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль­ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст­ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси­хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра­ничной психиатрии находятся на грани между психической болез­нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче­ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра­ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо­патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со­стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес­ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности­ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот­ветствующее решение по оказанию помощи больному.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка­кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично­стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психи­атрии, в особенности пограничной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специально­сти, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по­может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя­то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо­крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызван­ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото­рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни­когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти­ной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси­хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле­ния еще не очень выражены, не слишком заметны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне на­поминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразя­щий его физический недостаток, и категорически требует соот­ветствующего специального или хирургического лечения), исте­рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психо­моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.

Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите­лей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар­ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес­кого обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну­тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расст­ройства — соматические заболевания, обусловленные воздействи­ем психотравмирующих факторов.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват­ного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что­бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при­носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже­лых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.


Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ

1.1. Основные направления в психиатрии

К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются сле­дующие основные направления.

Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психи­ческих болезней (шизофрения, маниакально-депрессивный, ал­когольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавши­еся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессив­ном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, кото­рые не укладываются в клиническую картину и течение опреде­ленных заболеваний. Примером могут послужить случаи, проме­жуточные между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Сущест­вуют также расстройства, как бы промежуточные между шизо­френией и пограничными состояниями — неврозами, психопати­ями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотеку­щей, или пограничной, шизофренией).

Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни бы­ли выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-Пьером Фальрё (впоследствии названное мани­акально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный па­ралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, опи­санная французским психиатром Антуаном Бейлем.

Ведущим методом нозологического направления служит тща­тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психи­атрией Крепелина.

Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во француз­ской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (де­прессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появле­нием в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эф­фективно при определенных синдромах, синдромологическое на­правление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.

Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой пси­хиатрии. По сути дела его отражают Международная классифика­ция психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно со­временная американская классификация психических расст­ройств — DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отра­зить суждения представителей разных направлений и многих пси­хиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).

Психоаналитическое направление основывается на учении все­мирно известного австрийского психиатра, невролога и психоло­га Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из под­сознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожидан­ных ассоциаций и др. «Супер-Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление обычно оставляет в сторо­не психические расстройства при органических поражениях голо­вного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функци­ональных» психических расстройствах. В качестве универсально­го метода лечения используется психоанализ — длительные мно­гомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача кото­рых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.

«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно рас­пространившееся в Европе в 60—70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-либо психических болез­ней, которые рассматриваются как «особая форма существова­ния», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психи­атрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывате­лей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездом­ных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общест­венное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.

Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, осо­бенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важ­ных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, со­вершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, факти­чески граничащих с выздоровлением. В последнем случае боль­ные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, за­являя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты.

1.2. Основные разделы современной психиатрии

От направлений в психиатрии, отражающих определенные те­оретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:

Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особеннос­тям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной облас­ти, стали называть «аддикционистами» (от англ. addiction — при­страстие)

Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.

Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли соци­альных факторов в возникновении, течении, лечении и профи­лактике психических расстройств и разработке научных основ ор­ганизации психиатрической помощи

Транскультуральная (или кросс-культуральная) психиатрия по­священа сравнительному исследованию особенностей психичес­ких расстройств и уровня психического здоровья среди различ­ных наций, культур и общественных строев

Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лече­нию нарушений поведения. Особое внимание уделяется профи­лактическим мерам, направленным на предупреждение этих на­рушений у детей.

Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, имму­нологических и др.) механизмов развития психических расст­ройств и действия лекарственных и других биологических мето­дов лечения.

Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисципли­нами являются психотерапия, медицинская психология и психо­фармакология.
I ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ