Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 6 из 36

Глава 6. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

Память — такой вид психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт.

Память («входные ворота интеллекта») является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механи­ческую и смысловую (ассоциативную) память

Память состоит из следующих основных компонентов рецеп­ция — восприятие нового, ретенция — способность удерживать эту новую информацию, репродукция — способность воспроизводить полученную информацию

Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному позна­нию, мышление, ориентировка, критические способности, уме­ние адаптироваться в новой ситуации и т.д.)

6.1. Клинические проявления

6.1.1. Нарушения памяти

6.1.1.1. Амнезии

Амнезия¹ (греч. а — частица, означающая отрицание, + mneme — память, воспоминание) — потеря памяти, отсутствие ее

Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшест­вующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию Может охватывать различный отрезок времени.

Человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение 5 ч, прийдя в себя, никак не мог вспомнить не только как, при каких обстоя­тельствах это случилось, но и что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел

Антероградная амнезия — потеря памяти на события, проис­шедшие непосредственно после окончания состояния расстроен­ного сознания или болезненного психического состояния

Продолжительность во времени также может быть различной

Больной, перенесший серию эпилептических припадков, после окон­чания их и полного прояснения сознания долго разговаривал с врачом, сообщая ему о самочувствии в данный момент, жаловался на боль в при­кушенном языке, на чувство разбитости во всем теле, просил поскорее выписать его домой. Однако когда он встретил врача через несколько ча­сов - к вечеру того же дня, то никак не мог вспомнить, что сегодня этого врача уже видел. Совершенно не помнил также и содержание беседы, а также все другие события дня (что он ел за обедом, чем занимался)

Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается.

Больная никак не могла запомнить, где стояла ее кровать, хотя нахо­дилась в этой палате уже в течение нескольких лет, не помнила имени сво­его лечащего врача, несмотря на то, что ей сообщали его каждый день, ни­как не могла вспомнить, что она только что ела, чем занималась. Встречая по несколько раз в день дежурную сестру, каждый раз радостно заявляла: «Рада вас приветствовать, давненько мы с вами не встречались»

Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ос­лаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на текущие события, на то, что было недавно, на события последних лет, в то время как далекое прошлое человек может помнить долго и довольно хорошо.

Больная, ничего не помнящая из событий последних лет, забывшая даже, как зовут ее дочь, в то же время хорошо помнила, какую чудесную куклу ей подарили в шестилетнем возрасте, хотя было это 60 лет тому назад. Помнила, какое на этой кукле было платье, какие волосы, как она не расставалась с ней даже ночью.

Характерная последовательность снижения памяти по принципу «обратного хода памяти» называется законом Рибо. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти

6.1.1.2. Парамнезии

Парамнезия (греч para — рядом, возле, около + mneme — па­мять, воспоминание) — ошибочные, ложные, превратные воспо­минания Человек может вспоминать действительно имевшие ме­сто события, но относить их к совсем иному времени. Это назы­вается псевдореминисценциями — ложными воспоминаниями

Конфабуляции (от лат. con — с + fabula — повествование, история, сказка, беседы) — другой вид парамнезии — вымышленные воспо­минания, совершенно не соответствующие действительности, ког­да больной сообщает о том, чего в действительности никогда не бы­ло. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии.

Больной с возмущением говорил: «Ужасные безобразия творятся в той клинике вчера, например, меня посадили в клетку, а до этого заста­вили вылезать на улицу через форточку».

Криптомнезия (от греч kryptos — скрытый, тайный + mneme — память, воспоминание) — такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации.

Больная утром, только что проснувшись, рассказала соседкам по па­лате содержание своего сна: ей приснилось, что мать в ее отсутствие сдала в ломбард все ее платья. Увидев мать, пришедшую к ней на свидание к вечеру этого дня, больная стала плакать и упрекать ее за «сданные в лом­бард платья». Была убеждена, что это было на самом деле, заявляла мате­ри: «Тебе просто стыдно, вот ты и говоришь, что ничего не сдавала».

Очень редко встречается так называемая фотографическая па­мять, когда человек, только что прочитав несколько страниц не­знакомого текста, может тут же повторить на память все прочи­танное почти без ошибок.

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к обла­сти представлений (см. главу 5).

Эйдетизм (от греч. eidos — образ) — явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормальное явление бывает у ма­леньких детей с их способностью к яркому образному восприя­тию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ре­бенок, посмотрев на фотографию и перевернув ее обратной сто­роной, может в точности описать виденное.

Очень хорошая память совершенно не обязательно свидетельст­вует о высоком интеллекте. У олигофренов может быть очень высо­ко развито механическое запоминание без всякого его осмысления.

6.1.2. Интеллектуальные расстройства

Расстройства интеллектуальной деятельности — изменение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.

6.1.2.1. Слабоумие

Различают так называемую деменцию (от лат. de — приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens — ум, разум) — приобретенное слабоумие и олигофрению (от греч. oligos — малый в смысле количества + phren — дума, ум) — врожденное слабоумие. По особенностям клинической картины различают следующие типы деменций.

Органическая деменция — слабоумие, вызванное главным об­разом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилити­ческими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парци­альное, лакунарное)¹.

Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция (см. «Психозы старческого воз­раста»), а также слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция — см.).

Больной, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь присутствующих, ходит голым по палате, затем подходит к мо­лодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит дат своей жизни, известных исторических дат. Без всякой крити­ки относится к своему состоянию, считает себя вполне здоровым, а факт своего пребывания в отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть отдел в этой милой обстановке».

Частичное (дисмнестинеское) слабоумие характеризуется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями па­мяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраня­ют способность к суждениям, у них наблюдается критическое от­ношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но ста­рые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического от­ношения к себе такие больные понимают свое положение, стара­ются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пи­шут заранее, что им надо сказать или сделать.

Типичная картина такого частичного слабоумия может на­блюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофре­ническое и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие, называемые еще апатическим или атактическим, характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умствен­ной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не от­крываемым.

Молодой человек 22 лет целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книг, совершенно равнодушен к самой интересной телевизионной передаче. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежне­му ничем не занимался, безучастно относился к многочисленным предло­жениям сыграть в шахматы.

Эпилептическое слабоумие выражается не только в значитель­ном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышле­ния, когда человек начинает терять способность различать глав­ное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи — зна­чительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют ино­гда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентрическое слабоумие).

Больная 36 лет, с детства страдающая эпилепсией, подробно, с множе­ством деталей, сообщает о своем состоянии: «Так вот, значит, я тогда пош­ла, пошла, а передо мной дверь, ну я взялась за ручку, взялась и толкнула, а там еще бабушка стояла, у нее носки шерстяные и ботинки сороковой размер ...» и т.д. Всю эту длинную речь больная произнесла для того, чтобы сообщить врачу о появлении припадков после ушиба головы дверью. Па­мять резко снижена, женщина пользуется небольшим количеством слов, часто применяя трафаретные выражения и рифмы, охотно употребляет уменьшительные слова: «глазоньки», «рученьки», «сестриченька», «кроваточка». Целиком занята собой, окружающим интересуется постольку, по­скольку это имеет какое-то отношение к ней.

Олигофрения — наследственное, врожденное или приобретен­ное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении со­циальной адаптации.

6.2. Основные синдромы нарушений памяти и интеллекта

Синдром Корсакова — разновидность амнестического синдро­ма. Основой его является невозможность запоминать текущие со­бытия (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориен­тировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дез­ориентировка в месте и окружающей действительности. И еще один характерный симптом этого синдрома — парамнезии, глав­ным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии.

Больной 33 лет, переведенный в психиатрическую клинику (ввиду вы­раженных расстройств памяти) из хирургической, где он лечился по поводу травмы головы, охотно сообщает свое имя и фамилию, профессию, имена детей. В то же время не знает, где он сейчас находится, какое сегодня число, что он совсем недавно ел. Никак не может запомнить имени лечащего вра­ча (несмотря на то, что каждый день спрашивает об этом), не помнит, где стоит его кровать. На вопрос, чем он вчера занимался, сообщает, что «пришлось срочно пересматривать один проект». В другой раз говорит: «Целый день занимался починкой мотоцикла, что-то он опять у меня забарахлил».

Органический (энцефалопатический, психоорганический) синд­ром состоит из триады Вальтер-Бюеля, включающей в себя:

1) эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание; 2) расстройство памяти; 3) снижение интеллекта. Больные стано­вятся беспомощными, с трудом ориентируются (прежде всего нару­шается ориентировка во времени, так как постоянно приходится за­поминать новые числа), сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспо­собность, они легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Неред­ки варианты психопатоподобного поведения органического генеза.

Выделяют следующие варианты (стадии) психоорганического синдрома (Шнайдер К.): астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.

Органический (психоорганический, энцефалопатический) синдром может возникать при самых различных заболеваниях: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеротического, сифилитического и иного происхождения); при соматогениях (как следствие заболевания печени, почек, легких и т.д.); при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, отравлении теми или иными токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофическими процессами в головном мозге (на­пример, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.). Сопровожда­ется самыми различными неврологическими расстройствами.

Психоорганический синдром, как правило, необратим, хотя и может дать некоторое обратное развитие при применении соот­ветствующей терапии, в том числе ноотропными средствами.

Глава 7. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отношениях. Основным эле­ментом мышления является понятие — отражение в сознании че­ловека наиболее общих и существенных свойств и качеств пред­метов и явлений в отличие от ощущений, восприятий и представ­лений, которые отражают либо отдельные конкретные свойства предметов и явлений (ощущения), либо эти конкретные явления и предметы в целом (восприятия), либо воспроизведение образов, воспринятых в прошлом (представления). Например, понятие «дом» отражает общие свойства самых различных построек раз­ной архитектуры, величины, стиля, месторасположения, содер­жит смысл «собственного жилища» и т.д.

Одной из самых главных особенностей понятий является то, что они базируются не только на собственном опыте человека, но и включают в себя опыт предыдущих поколении, закрепленный с помощью языка. Именно поэтому овладение языком способству­ет усвоению всего багажа знаний, накопленных человечеством.

Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, срав­нения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последую­щим переходом к образованию понятий.

Процесс ассоциации может нарушаться самым различным об­разом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа тече­ния и исхода.

7.1. Клинические проявления

7.1.1. Расстройства ассоциативного процесса

Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоци­ативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («пулемет­ную») речь, все-таки не успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, например, на магнитофон, то потом мож­но найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.

Для патологически ускоренного течения ассоциативных про­цессов характерна также отвлекаемость: мышление больного ста­новится поверхностным, склонным к моментальному переключе­нию; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же при­влекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направле­ние его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в «скачке идей» (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.

Может быть прерывистость ассоциаций (так называемые шпер-рунги; от нем. sperrung — загораживание, баррикадирование).

Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, ^медленным течением ассоциативного процесса, заторможенно­стью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «ча­сами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в юлову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, од­носложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к ко­му ни за чем не обращаются.

Патологическая обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных про­цессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным — каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.

Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиева-[ая речь (лабиринтное мышление).

Персеверация мышления (лат. perseveratio — настойчивость, упорство) — патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый попрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.

Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклеро-и, спрашивают, где он лечится Больной отвечает «В больнице имени Со-иовьева» — «Сколько времени вы здесь7» — «Больница Соловьева». — «Ва­ша специальность до болезни?» — «Больница Соловьева». - «Чем вы сего-шя занимались?» — «Больница Соловьева»

Вербигерация (от лат. verbum — слово + gero — веду, совершаю) — речевая стереотипия — бессмысленное, нередко ритмическое по-вгорение одних и тех же слов, реже — фраз или их обрывков.

Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышле­нии логической связи; выводы, которые делает больной в таких слу­чаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы: «Я иболел шизофренией, потому что в детстве мало ел манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».

Резонерство — склонность к пустым рассуждениям, когда, как творят, «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление ха­рактеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось ска­зать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».

Разорванность мышления выражается в отсутствии связи меж­ду отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь та­кого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому ее нередко называют словесной ок­рошкой, словесным салатом.

Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мыш­ления наиболее характерны для шизофрении.

Бессвязность мышления (инкогерентность, инкогерентное мы­шление; лат. in — частица отрицания + coheerentia — сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак: между собой не связанных: «Чудо-чудо... жили-были ... ах, как холодно ... день, пень, лень ... до свидания ...». Инкогерентность внешне может напоминать то, что носит название разорванного мышле­ния, но главное отличие состоит в том, что разорванное мышле­ние возникает на фоне ясного сознания; инкогеренция же всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).

Символическое мышление. Символика свойственна и нормаль­ному мышлению тогда, когда она отражает общепринятые идеи, взгляды, связана с той или иной реальностью (например, симво­лика гербов, математических знаков, наконец, рисунков в виде сердца, пронзенного стрелой).

При патологическом символизме (свойственном главным обра­зом больным шизофренией) эта патология мышления сугубо инди­видуальна и непонятна окружающим. Эта символика может касаться как отдельных слов, понятий, так и всего строя мышления в целом. Больной может воспринимать символически и речь окружающих.

Больной при беседе с врачом, пишущим его историю болезни, отвечал довольно адекватно до тех пор, пока врач не попросил его объяснить смысл поговорки «Куй железо, пока горячо». Больной, спокойно до того сидящий, вдруг вскочил и кинулся к окну. На вопрос, почему он так по­ступил, ответил: «Вы же сами сказали: «Куй железо* ... значит, «беги, пока не поздно».

Больные с символическим мышлением могут придавать осо­бый смысл самым обыденным вещам («желтый цвет обоев — зна­чит, здесь живут ненадежные, склонные к изменам люди»; слова «хороший аппетит» говорят о том, что этот человек «сживет со света всех ему неугодных».

При выраженных изменениях мышления речь больных может состоять из одних им понятных символов, в том числе и неологиз­мов (употребление новых, ни на что не похожих словообразовапий; больной при выражении удовольствия говорит «блюм-Олям», а при недовольстве чем-то — «пури-прури»).

Наглядным примером символического мышления могут быть рисунки, стихи и вообще любое творчество больных. Метерлинк — очень талантливый человек, к сожалению, страдавший шизофре­нией, вывел в своей широко известной пьесе-сказке образ Синей птицы, ставшей затем для всех людей символом недосягаемого, призрачного счастья.