Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 4 из 36

Глава 4. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИНАМИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.1. Течение и исходы психических заболеваний

Течение. Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное, смешанное и другое течение. Наиболее де­тально варианты течения изучены школой А.В. Снежневского при шизофрении.

При непрерывном течении болезни наблюдается неуклонное на­растание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией мож­но добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении обычно выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризуется чередованием при­ступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступооб­разного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психичес­кой болезни, после окончания которых не происходит существен­ных изменений личности; фазы бывают представлены аффектив­ными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) течения заболевания харак­терно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании крае­вой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в ре­зультате психогенного заболевания личность становится эмоцио­нально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохарактерологические черты, такие как взрывчатость, склон­ность к истерическим формам поведения, демонстративность и др. (Кербиков О.В.).

Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ос­лабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при не­врозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникаю­щие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжаю­щиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Та­кое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состо­яния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, напри­мер, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последую­щие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т.е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психи­ческих нарушений травматического генеза. При этом наблюдает­ся противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, дви­гательные расстройства, то в последующих приступах число син­дромов сокращается и проявления болезни могут быть представ­лены только аффективными расстройствами. В отдаленном пери­оде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного разви­тия болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному эта­пу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцен­туации характера, уровень зрелости личности, предрасполагаю­щие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживают­ся у ребенка с самого рождения.

О.П. Юрьева (1970) у детей, родившихся в семьях больных ши­зофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабле­ние инстинктивной деятельности (пониженный пищевой ин­стинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), осо­бенности формирования межличностных отношений, чаще про­являющиеся в симбиотической эмоциональной связи избира­тельно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные про­явления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизо­дически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают до­статочно четкую информацию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симпто­мы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным ис­чезновением симптоматики и в ряде случаев появлением крити­ческого отношения к болезни.

Исходы. Психические заболевания могут иметь различные ис­ходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, напри­мер при реактивных психозах, при которых возможно полное ис­чезновение симптоматики и восстановление психической дея­тельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможнос­тей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах го­ловного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуть­ся к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения.

В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домаш­них обязанностей или работать в специальных трудовых мастер­ских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, и в этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в пси­хиатрических учреждениях.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно­сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчаст­ные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпи­лептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрес­сивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, нахо­дящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в не­отложной госпитализации.

4.2. Роль биологических и социальных факторов

в возникновении и динамике психических заболеваний

В генезе психических заболеваний играют роль как социаль­ные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику пси­хических заболеваний. Так, при психогенных заболеваниях пус­ковым моментом для возникновения расстройства являются со­циальные факторы: всевозможные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное пресле­дование и др. Однако при длительном существовании психоген­ного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появ­ляется инертность психических процессов, которые следует рас­сматривать как биологические изменения в организме, оказыва­ющие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тес­но переплетаются и оказывают влияние на возникновение и дина­мику психических нарушении, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникно­вении играют биологические факторы, в другой — социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и соци­ального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизо­френии, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль био­логических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, поте­ря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологичес­кими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной бо­лезни можно выделить решающую роль то одних, то других фак­торов — на начальных этапах решающая роль принадлежит соци­альным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т.д. Со­циальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в даль­нейшем именно они будут определять течение заболевания. Од­нако роль социальных факторов в оформлении некоторых расст­ройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, не­смотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т.е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействи­ем социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от ус­тановки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социаль­ные и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатоло­гических синдромов.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях ха­рактера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Выделяют не­сколько наиболее типичных вариантов неправильного воспита­ния: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремле­ние освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимы­ми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка; 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контро­лем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ре­бенка; 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он меша­ет в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой; 4) гипопротекция (безнадзорность) про­является недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.

4.3. Закономерности постнатального онтогенеза

4.3.1. Общие закономерности

Под постнатальным онтогенезом принято понимать весь пе­риод развития человека от рождения до смерти.

В постнатальном онтогенезе выделяют несколько этапов раз­вития психики человека. В процессе развития происходит услож­нение психической деятельности, причем каждый этап заверша­ется формированием именно тех качеств, которые определяют этот этап и в последующем являются основой для формирования новых более сложных качеств следующего этапа.

Существует достаточное число систематик, характеризующих возрастные этапы формирования психики в онтогенезе и охваты­вающих детский и подростковый возраст.

Мы используем выделенные Г.К. Ушаковым периоды развития психики. Он писал, что при всей условности эта периодизация необ­ходима для учета меняющихся качеств психики в онтогенезе, для разработки приемов воспитания и обогащения знаниями соответственно уровню развития, для понимания природы болезненных явле­ний психики, которые наблюдаются в разные возрастные периоды.

Психическая деятельность — это категория приобретенная. Врожденными и наследственно обусловленными являются биоло­гические системы головного мозга, они и представляют собой био­логическую основу формирования психической деятельности, которая развивается в связи с воздействием окружающей среды и от­ражением с помощью органов чувств реальной действительности.

При изучении формирования психики в постнатальном онтогенезе Г.К. Ушаков выделял две формы: с преобладанием образных субъективных категории (образов представлений) и безобразных субъективных категории (понятии). Первая свойственна детскому возрасту и характеризуется яркими образными фантазиями и во­ображениями, вторая — типична для лиц зрелого возраста.

В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный — до 1 года; сенсомоторный — до 3 лет; аффективный — с 3 до 12 лет; идеаторный — с 12 до 14 лет.

Для первого этапа развития психики — моторного — характер­но то, что на любой раздражитель имеется двигательная реакция. Это двигательное беспокойство, нецеленаправленные движения в ответ на раздражение, крик, плач. Такая реакция наблюдается на чувство голода, неудобное положение, мокрые пеленки и т.д. Моторика ребенка совершенствуется на протяжении жизни, но в этот период именно двигательными реакциями проявляется об­щение с окружающими.

Для второго этапа — сенсомоторного — характерна более слож­ная двигательная активность, обусловленная ответами на различ­ные сенсорные раздражители. Движения становятся более целе­направленными: ребенок поворачивает голову в сторону звука, тянется рукой к игрушке. С переходом ребенка в вертикальное положение, когда он начинает ходить, сенсомоторные реакции становятся еще более сложными, деятельность — целенаправлен­ной. На основе сенсомоторных реакций формируются восприятие, внимание, аффективные реакции.

Во время сенсомоторного этапа у ребенка накапливается за­пас представлений о происходящих событиях и появляется воз­можность сопоставлять реально воспринимаемые объекты с име­ющимися о них представлениями.

Третьему этапу развития психики — аффективному — в первые годы присущи обобщенная аффективность в оценке окружающего и возникновение дифференцированного отношения к окружающим, исходя из удовлетворения или неудовлетворения его потребностей.

Позднее вся деятельность ребенка сопровождается аффективной окраской восприятия событий, исходя из отношения к ним: прият­ные — неприятные, добрый — злой, желанный — нежеланный и т.д.

Для этого периода характерны лабильность и нестойкость аффек­тивных реакций, живость их и непосредственность реагирования.

Четвертый этап развития психики — идеаторный — начинает­ся с обогащения ребенка понятиями, суждениями и умозаключе­ниями. С этого периода у ребенка возникает возможность строить предварительный план действий. У него появляется удвоенность реальности, т.е. он может оперировать объектами реально сущест­вующими и образами воспоминании. Постепенно возникают предпосылки для широкого использования абстрактных поня­тий, способность к построению гипотетических суждении, ана­лизу их в связи с практической деятельностью. В этот период на основе темперамента и сложившегося характера начинается фор­мирование личности. Аффективность в этот период приобретает новые качества, появляются высшие человеческие эмоции — эс­тетические, этические.

При относительно своевременном формировании этапов раз­вития психики следует говорить о синхронии развития. Однако идеального развития психики не бывает, так как не существует однотипных условии жизни. В связи с этим чаще наблюдается асинхронное развитие.

Под влиянием различных факторов (длительная соматическая болезнь, неправильные условия воспитания, конфликтные ситуа­ции в семье и др.), воздействующих на том или ином этапе разви­тия психики ребенка, может затормозиться развитие определен­ных структур личности и нарушиться последовательность их фор­мирования. При этом у взрослых лиц могут обнаруживаться чер­ты характера, свойственные именно тому периоду развития ре­бенка, в котором наблюдалось неблагоприятное воздействие.

Например, ребенок, переживший в аффективном периоде формирования психики длительную разлуку с родителями, уже будучи взрослым, обнаруживает склонность к аффективным ре­акциям, свойственным именно аффективному этапу формирова­ния психики' чрезмерной аффективной лабильности, непосред­ственности реакций, впечатлительности и т.д.

Неблагоприятные для ребенка ситуации не проходят бесслед­но, даже если внешне не наблюдается явных нарушений психиче­ской деятельности в период воздействия их, однако они не нару­шают синхронность созревания структур личности.

Наряду с этим другие структуры личности могут развиваться быстрее, опережая хронологические сроки их формирования.

Нарушения сроков формирования могут наблюдаться как между отдельными структурами личности, так и между психичес­ким и физическим развитием.

Так, в 70-е годы отмечалось ускоренное физическое развитие по сравнению с психическим, рост и масса тела подростков превышали возрастные нормы, наряду с этим в психической деятель­ности обнаруживались черты инфантилизма.

Задержку развития или отставание в развитии одной или не­скольких систем называют ретардацией.

При ускоренном развитии функциональных систем, при раз­витии с опережением возрастных периодов, характерных для этой системы, говорят об акселерации.

При сочетании ретардации одних систем с акселерацией других отчетливо выступают проявления асинхронии.

В пубертатном периоде признаки асинхронии имеют функци­ональный характер и обусловлены бурным развитием различных систем организма. После этого периода происходит постепенное уменьшение асинхронии.

Принято выделять 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную. По мнению Г.К. Ушакова, к периоду зрелости они представляют собой иерархию сочетания этих уров­ней в структуре целостной психической деятельности.

У взрослого человека при психических заболеваниях обычно могут быть нарушены все четыре уровня психической деятельности. У детей психические расстройства зависят от возраста. У ребенка не наблюдается таких расстройств, для формирования которых необходима определенная степень зрелости именно этой системы. Так, например, у детей аффективные и идеаторные системы не достигли степени зрелости, в связи с этим и не наблюда­емся типичных аффективных синдромов и бредовых состояний.

4.3.2. Возрастные периоды и возрастные кризы

При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболева­ний значительно возрастает. Эти периоды получили название «воз­растные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой — появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.

Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество — до 1 года, детство — до 11 лет, отрочество — 12—15 лет, юность — 16—21 год, зрелость — 22—50 лет, обратное развитие — 51—70 лет, старость — 70 лет и старше.

В клинической практике наиболее значимым являются следу­ющие возрастные кризы: парапубертатный, препубертатный, пу­бертатный и климактерический.

Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2 до 3 1/2 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «Я». Это объясняется тем, что начинает формироваться самосознание, ре­бенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предме­тов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функции и физическое разви­тие предъявляют высокие требования ко всему организму, и это создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте мани­фестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.

Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7—8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот пе­риод характеризуется совершенствованием моторики, мышле­ния, формированием сомато-психического самосознания. Недо­статочная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъ­являемые к ребенку в этот период, могут привести к возникнове­нию невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.

Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12—15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней се­креции, типичные изменения, обусловленные половым метамор­фозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.

В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции про­теста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Мото­рика становится неуклюжей, движения порывисты, они стано­вятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и пси­хопатические реакции

Следующий возрастной криз — климактерический. В этот пе­риод наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе Менопауза у женщин обычно сопро­вождается изменением самочувствия, повышенной утомляемос­тью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурно­ты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжитель­ны, поэтому помощь врача необходима.

В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общест­венной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психоло­гическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности и т.д.

В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психиче­ские заболевания или впервые возникать, такие как маниакаль­но-депрессивный психоз.

4.4. Психопатологические синдромы

Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — совокуп­ность симптомов, объединенных единым патогенезом, законо­мерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синд­ром — «совместный бег симптомов». Термин «симптомокомплекс» был предложен немецким психиатром К. Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататонию отдель­ным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее ти­пичный вариант симптомокомплекса.

Немецкому психиатру В. Гризингеру принадлежит идея, в по­следующем ставшая основой «единою психоза», что все проявле­ния психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах наблюдаются аффективные расстрой­ства и чаще меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика и как исход — слабоумие.

Отечественные психиатры С.С. Корсаков и В.П. Сербский стремились изучать психозы в динамике. В.П. Сербский писал, что и кататония, и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие, которое Э. Крепелин рассматривал как само­стоятельное заболевание.

В начале века И.Г. Оршанский при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент опре­деляется не просто набором симптомов, а комплексом симпто­мов, объединенных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более про­стых к более сложным, т.е. автор как бы повторил положение В. Гризингера, не устанавливая единую последовательность для всех психических болезней.

В связи с пандемией инфлюэнцы 1888 — 1889 гг. появилось боль­шое количество работ с описанием аментивных и делириозных со­стояний, а с 1908 г. — серия работ немецкого психиатра К. Бонгёффера, который под названием «экзогенный тип реакции» объеди­нил синдромы различной этиологии. К. Бонгёффер считал, что воз­можностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных вредных факторов, воздействующих на организм, поэтому возни­кают однотипные реакции, формирующиеся в синдромы.

Под названием «экзогенные типы реакций» К. Бонгёффер выде­лил следующие психопатологические синдромы: делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз и аменцию. В процессе изучения он то расширял, то суживал набор этих синдромов. В конечном итоге наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром

Противники К. Бонгёффера, критикуя его концепцию, счита­ли, что экзогенный тип реакции обусловлен бурным темпом раз­вития симптоматики в ответ на массивную вредность, и под­тверждение этому видели в уменьшении количества, глубины и продолжительности состояний помраченного сознания при ин­фекционных и соматических заболеваниях в связи с активной те­рапией антибиотиками

Английский невропатолог Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности Психичес­кие нарушения он рассматривал с позиций «диссолюции» — рас­пада, вначале поражения высших, наиболее дифференцирован­ных слоев психики и считал, что психоз зависит от 4 факторов, степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа дис­солюции и прочих соматических и других экзогенных условий

Джексон подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция, тем более выражена активность слоев, непосредственно за­тронутых болезненным процессом. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, кото­рые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологи­ческим процессом

Если «минус-симптомы», или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологиче­скую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специ­фическую и не несущую диагностической информации о причи­нах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция про­является психопатологической симптоматикой.

Эти идеи были использованы в клинической синдромологии А.В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им были выделены 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов: 1) эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства, 2) аффективные, 3) невротические и деперсонализации, 4) параной­яльные и галлюцинозы, 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные синдромы; 9) психоорганические (рис. 1).

Для негативных расстройств А.В. Снежневский выделил 10 кругов: 1) истощаемость психической деятельности; 2) субъектив­но осознаваемая измененность; 3) объективно определяемые из­менения личности; 4) дисгармония личности, включающая шизоидизацию; 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстрой­ства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм (см. рис. 2).


Рис. 1. Соотношение продуктивных психопатологических синдромов



Рис. 2. Соотношение негативных психопатологических синдромов

А.В. Снежневский писал, что при клиническом анализе синд­ромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ, каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни.

Синдром как этап болезни может быть одинаковым при раз­личных заболеваниях. Это обусловлено тем, что приспособление к измененным условиям жизни (болезни) достигается с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симп­томов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.

При разных заболеваниях их клиническая картина изменяет­ся в определенной последовательности, т.е. существует свойст­венный каждому заболеванию стереотип развития.

Выделяют общепатологический стереотип развития, свойст­венный всем болезням, и нозологический стереотип, который ти­пичен для отдельных болезней (Давыдовский И.В.).

Общепатологический стереотип развития болезней предусма­тривает наличие общих закономерностей при всех этих заболева­ниях. Еще В. Гризингер пытался выделить эти закономерности для психических болезней, считая, что каждое заболевание начи­нается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затем появляются аффективные, бредовые и пси-хорганические. Иными словами, при прогрессирующих психиче­ских заболеваниях клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование кли­нических проявлений при шизофрении: на начальных этапах об­наруживаются расстройства невротического уровня, астеничес­кие, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Была сделана попытка моделирования соотношений общепато­логических синдромов и нозологических единиц с помощью систе­мы кругов, отражающих динамику продуктивных и негативных синдромов (Снежневский А. В.). Так, продуктивные расстройства, вклю­чающие астенический, аффективный, невротический, бредовой и кататонический круги, оценивались как характерные для шизофре­нии, а негативные шизофренические расстройства представлены кругами, включающими дисгармонию личности (и шизоидизацию), снижение энергетического потенциала и снижение уровня личности (IV, V, VI круги на схеме А.В. Снежневского). Нозологический диа­гноз учитывает единство продуктивных и негативных расстройств.

Общепатологические закономерности развития психических болезней обнаруживают основные тенденции. Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологичес­кой специфичности, эти закономерности скорее распространя­ются на род болезней или группы болезней, такие как психоген­ные, эндогенные и экзогенно-органические.

Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синд­ромы характерны для неврозов и невротических развитии лично­сти, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синд­ром регресса психики).

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы, однако существует опре­деленная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частоте и выраженности для той или иной группы заболеваний.

Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью, имеют неоднозначные тенденции в группах за­болеваний.

Негативные расстройства обычно представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим (истоще­ние психической деятельности, по терминологии Снежневского), изменениями личности, включающими психопатоподобные рас­стройства, причем при психогенных заболеваниях — это патохарактерологические расстройства, проявляющиеся утратой спо­собности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде. При экзогенно-органичес­ких заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, эксплозивности и агрессивности поведения.

При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют по сравнению с экзогенно-органическими расстройствами противоположные тенденции и характе­ризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлении, их разлаженностью и неадекватнос­тью. Такой характер эмоциональных нарушений получил назва­ние «стекло и дерево».

Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств.

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях эти расстройства также различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдаются непосредственное снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных наруше­ний, апатией, абулией и само слабоумие носит название апатиче­ского слабоумия.

Принято считать, что у больных шизофренией не страдает па­мять, однако хорошо известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Однако эти расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушени­ями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.

II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ