Мари. Российское общество психиатров
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Российское общество психиатров Клинические рекомендации Диагностика и лечение психических расстройств при эпилепсии Москва 2014 СОГЛАСОВАНО Главный специалист психиатр Минздрава России _____________ З.И. Кекелидзе СОГЛАСОВАНО Председатель правления Российского общества психиатров _______________Н.Г. Незнанов Оглавление стр. 1.Общие положения 3 2.Методология 3 3.Определение 4 3.1 Неврологическая модель эпилепсии 4 3.2 Типы припадков 5 4. Диагностика психических расстройств 6 4.1. Психические нарушения в продроме припадка (преиктальные) 6 4.2 Психические расстройства как компонент приступа (иктальные психические расстройства) 6 4.3 Дифференциальная диагностика 8 4.4. Психические нарушения в межприступном периоде (интериктальные) 9 4.5 Постиктальные психические расстройства 15 5. Варианты течения 15 6. ДИАГНОСТИКА 16 6.1 КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 16 6.2 Клинико-психопатологическое исследование 17 6.3 Функциональные методы исследования 17 и консультации специалистов. 6.4 Диагностика амбулаторно-поликлиническая 19 6.5 Диагностика стационарная 19 7. Требования к лекарственной помощи 21 7.1 Показания для медикаментозной терапии 21 7.2 Противосудорожная терапия 22 7.3 Взаимодействие антиконвульсантов 26 с психотропными препаратами 7.4 Принципы терапии психотических расстройств 27 7.5 Лечение аффективных расстройств при эпилепсии 31 7.6 Нейрометаболическая терапия 34 7.7 Побочные действия психотропных препаратов 35 8 Требования к уходу за пациентом и вспомогательными процедурами 36 9.Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации 36 1. Общие положения Клинические рекомендации определяют основные принципы диагностики и терапии больных эпилепсией на различных этапах оказания психиатрической помощи. Современный подход к проблеме психических расстройств при эпилепсии предусматривает решение широкого круга вопросов, основными из которых является диагностика и достижение максимального терапевтического эффекта. Актуальность Высокий уровень заболеваемости (не менее одного припадка в течение жизни переносит 5% населения; у 20-30% больных заболевание является пожизненным) Тяжелая медико-социальная значимость данного заболевания не только для больного, но и его родственников Сложности своевременного выявления и адекватной диагностики психических расстройств при эпилепсии, что приводит к диагностическим ошибкам, неправильному назначению лечения Необходимостью комплексного лечения больных эпилепсией с психическими расстройствами Около 20-30% больных эпилепсией остаются фармакорезистентными Цель – повышение качества диагностики и терапии больным эпилепсией с психическим растройствами в амбулаторных и стационарных учреждениях для обеспечения надлежащего объема психиатрической помощи. Настоящее издание ограничивается освещением помощи только взрослым больным эпилепсией с психическими расстройствами ( F.0 по МКБ-10 (органические, включая симптоматические психические расстройства). 2. Методология Методы, использованные для сбора и анализа доказательств: поиск в современных руководствах, международных клинических рекомендациях и электронных базах данных, обзоры опубликованных мета-анализов, систематические обзоры с таблицами доказательств. Фармакоэкономический анализ и валидизация рекомендаций не проводились. Рекомендации снабжены четырехуровневой системой оценки доказательств, согласно иерархии достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных): A. Доказательства получены на основе хорошо спланированных РКИ с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в мета- анализах. B. Доказательства получены на основе ограниченного числа рандомизированных контролируемых исследований с неоднородными результатами и (или) несовершенством методологии и (или) недостаточным количеством пациентов. C. Доказательства получены, преимущественно, на основе открытых, нерандомизированных исследований или на основе РКИ с противоречивыми результатами. Опубликованы сведения об успешном клиническом применении. 3. Определение Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными не провоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих следствие чрезмерных нейронных разрядов. Эта группа распространенных заболеваний имеет хроническое течение и высокий уровень инвалидизации. Диагноз эпилепсии устанавливается на основании МКБ-10 (неврологической и психиатрической ее модели). Для правильной квалификации психопатологических расстройств и назначения адекватной терапии необходимо в первую очередь установление неврологического диагноза эпилепсии, который в настоящее время квалифицируется по МКБ- 10 (G-40). 3.1 Неврологическая модель эпилепсии в МКБ-10 Эпилепсия входит в главу “Болезни нервной системы”, “Эпизодические и пароксизмальные расстройства” (G40-47). Данный раздел построен на делении эпилепсии по этиологическому признаку на симптоматическую и идиопатическую с выделением генерализованной и локализованной (фокальной или парциальной) эпилепсии. Преимуществом данной классификации является дихотомический принцип деления эпилепсии по этиологическому принципу, что значительно облегчает диагностику. В обобщенном виде неврологическая модель эпилепсии в МКБ-10 представлена следующим образом: G40.0 Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками и фокальным началом. Включаются: доброкачественная детская эпилепсия детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области G40.1 Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпи- синдромы с простыми парциальными припадками. Включаются: приступы без изменения сознания простые парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные G 40.2 Локализованная симптоматическая эпилепсия с комплексными парциальными судорожными припадками Включаются: приступы с изменением сознания, часто с эпилептическими автоматизмами комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные G 40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия G 40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии G 40.5 Особые эпилептические синдромы Включаются: эпилепсия парциальная непрерывная эпилептические припадки, связанные с употреблением алкоголя эпилептические припадки, связанные с употреблением лекарственных средств эпилептические припадки, связанные с гормональными изменениями эпилептические припадки, связанные с лишением сна эпилептические припадки, связанные с воздействием стрессовых факторов G 40.6 Припадки grand mal неуточненные с малыми припадками или без них G 40.7 Малые припадки неуточненные без припадков grand mal G 40.8 Другие неуточненные формы эпилепсий Включаются: эпилепсия и эпилептические синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные G 40.9 Эпилепсия неуточненная 3.2 Типы припадков По характеру приступов выделяют генерализованные (тонико- клонические, клонические, тонические, абсансы, миоклонические, атонические) приступы и парциальные (простые, сложные). Среди так называемых психических пароксизмовили бессудорожных форм пароксизмов, основываясь на классификации пароксизмальных расстройств при эпилепсии (1981, Киото), были выделены простые парциальные припадки с соматосенсорными симптомами (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые), простые вегетативно- висцеральные пароксизмы, а также группа простых парциальных припадков с психическими симптомами, включающая психомоторные припадки, сноподобные состояния, идеаторные автоматизмы, аффективные, иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы. Другие психопатологические феномены, протекающие на фоне измененного состояния сознания, в том числе психомоторные, а также амбулаторные автоматизмы, эпилептические трансы и сумеречные расстройства сознания были отнесены к сложным парциальным припадкам. 4. Диагностика психических расстройств Спектр психических расстройств при эпилепсии широк. Одни авторы считают, что наиболее удобно для практикующих врачей их деление на пароксизмальные и непароксизмальные, другие настаивают на делении всех психических расстройств при эпилепсии на продуктивные и негативные. Однако наиболее адекватным в плане диагностики и терапии психических расстройств при эпилепсии в настоящее время является выделение иктальных, преиктальных, интериктальных и постиктальных психических расстройствах. 4.1. Психические нарушения в продроме припадка (преиктальные) В продромальный или преиктальный период на фоне церебрастенической симптоматики в форме эпизодические приступы головокружений, головных болей, тошноты, у больных могут отмечаться нарушения сна, вегетативные проявления, аффективные нарушения в форме дисфорической или гневливой депрессии, гипоманиакальных состояний, дисфорических состояний, сенестопатические, ипохондрические расстройства. Задержка развития в ряде случаев является первым признаком эпилептического процесса, предшествуя собственно судорожной симптоматике, препятствует становлению когнитивных навыков. Интеллектуальный дефицит выражается в недоступности абстрактных задач, снижении способности к обобщениям. Внешняя социальная адаптация происходит на достаточно низком уровне. 4.2 Психические расстройства как компонент приступа (иктальные психические расстройства) Диагностические признаки иктальных психических расстройств: • расстройство сознания • внезапность возникновения и окончания • стереотипность • автономность • кратковременность протекания • «фотографическое» тождество симптомов • немотивированность • полная или частичная амнезия пароксизма; • наличие постприступного периода с ощущением чуждости содеянного Дисмнестические припадки – искажение сложных восприятий внешнего мира, собственного тела и психических процессов при ненарушенном узнавании объектов восприятия. Включают расстройства «схемы тела», явления «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», сноподобные состояния (“dreamy states”). Психомоторные припадки: а) автоматизмы еды – жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов – потирание рук, лица, растегивание одежды; д) речевые автоматизмы – звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы – непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных действий; ж) сексуальные автоматизмы – проявляются мастурбацией, развратными действиями, эксгибиционизмом. Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапно возникающим психомоторным возбуждением, аффектом тоски, злобы, страха, гнева; могут отмечаться галлюцинации, бредовая интерпретация и восприятие окружающего, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, амнезия, отношение как к чему-то чуждому. Иктальные аффективные расстройства характеризуются аффектом тревоги, страха или паники, реже - депрессии и мании. Эти феномены длительностью несколько секунд, реже минут являются проявлением простых парциальных припадков (аура), либо начальным этапом сложных парциальных припадков. Психопатологическая симптоматика составляет не менее 20% от всех аур (простых парциальных припадков), среди которых 60% приходится на симптоматику аффекта страха и паники и 20% - на депрессию. Пароксизмально возникающие депрессивные состояния сопровождаются тревогой, страхом, немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией. Реже отмечаются пароксизмы радости, блаженства, “кайфа, эйфоричности”, удовольствия, необычной безграничной любви к окружающим. При наличии пароксизмальной дисфории отмечается злоба, агрессия, гнев, ярость на фоне тоскливого настроения, жестокости в отношении даже самых близких людей. Больные в ряде случаев, как они сами описывали, не владея собой, совершали немотивированные ауто- и гетероагрессивные поступки - затевали ссоры, ломали мебель, били посуду, в последующем относясь к ним как к чему-то невозможному, чуждому. Агрессивные действия при дисфориях чаще не амнезируются, иногда отмечается лишь сужение сознания на высоте аффекта. У ряда больных психопатологическая картина аффективных пароксизмов соответствует клинике “панических атак”, когда больные испытывают чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, крушения окружающего, что сочетается с вегетативными проявлениями (сердцебиением, звоном в голове, гипергидрозом лица и ладоней, тахикардией, ощущением нехватки воздуха). При идеаторных пароксизмах возникает навязчивая насильственная мысль, идея. В период пароксизма больной не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить действие, как бы застревает на одной или нескольких мыслях, хотя и понимает всю его никчемность, нелепость в данной ситуации. По выходе из данного пароксизма больной не может понять, что с ним происходило. Соматосенсорные пароксизмы характеризуются элементарными сенсорными ощущениями , возникают без соответствующего раздражителя, протекают обычно на фоне ясного сознания, отличаются тягостными ощущениями (парестезиями) в различных частях тела, в том числе и тактильными галлюцинациями. Больные ощущают ползанье мурашек, прохождение тока, жжение, покалывание, онемение, иногда болевые ощущения и т.д. в какой-то определенной части тела или по всему телу. Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмальные состояния характеризуются различными по фабуле и степени выраженности нарушениями восприятия в виде кратковременных, изолированных, элементарных простых слуховыми, зрительными, обонятельными галлюцинаций и иллюзий. В ряде случаев галлюцинации носят устрашающий характер элементарного содержания (различные силуэты, фигуры, лица), что приводило нередко к совершению ауто- и гетероагрессивных поступков. При наличии вегето-висцеральных пароксизмов отмечаются вегетативные нарушения в виде учащенного дыхания, тошноты, рвоты, абдоминальных и головных болей, головокружения. При преобладании вегетативных нарушений у больных отмечается внезапная гиперемия лица, похолодание конечностей, ощущение озноба, жажда и полиурия, повышенное потоотделение, тахикардия с ощущением сердцебиения и повышением артериального давления, возбуждение, сменяющееся через 1-3 минуты слабостью, вялостью, сонливостью. 4.3 Дифференциальная диагностика Необходимо проводить дифференциальную диагностику с истерическими припадками, синкопальными состояниями, нейрогенными приступами неэпилептической природы (тики), неврологическими заболеваниями (транзиторное нарушение мозгового кровообращения, мигрень). При подозрении на истерические (психогенные) приступы необходимо учитывать следующее: Показатели Эпилепсия Истерия Начало Внезапно Психогенное Сознание Выключено Аффективно сужено Падение Как подкошенный Осторожно Зрачки Не реагируют на свет Реагируют Длительность 4—5 мин 30 и более Время возникновения В любое время суток В присутствии людей Повреждения Прикус языка, упускание мочи — Движения Фазные Выразительные, размашистые, демонстративные После припадка Оглушение, сон Плач, рыдания, смех 4.4. Психические нарушения в межприступном периоде (интериктальные) наиболее полно представлены в МКБ-10. 4.4.1 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.62) - астенический синдром, который характеризуется эмоциональной лабильностью, слабостью, гиперсенситивностью, головокружениями, снижением моторной активности, быстрой утомляемостью, раздражительностью, нарушениями концентрации внимания, слезливостью. 4.4.2 Легкое когнитивное расстройство (F06.72) - трудности запоминания и воспроизведения нового материала, в формулировке общих и абстрактных идей, в поиске слов; в поведении некоторая растерянность и аффект недоумения. 4.4.3 Органическое аффективное расстройство в связи с эпилепсией (F06.3) Аффективные расстройства в виде депрессии встречаются наиболее часто. Основными проявлениями при эпилепсии являются тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеи малоценности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом. Нередко депрессивные состояния носят психогенный характер в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания, страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в школе, возможностью получения серьезного увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками приводит к формированию у больных тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями. |